呼吸机临床应用及管理

1、呼吸机临床应用及管理呼吸机临床应用及管理一呼吸机机械通气的目的1自主呼吸频率正常的3倍或小于1/3者。一般 30-40次/分或小于6-8次/分。2自主潮气量小于正常1/3者（200-250ml）。3生理无效腔/潮气量60%者。4肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6PaO250mmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。9最大吸气压力15%者。 二呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标 大咯血或严重误吸引起的窒息性 呼吸衰竭。 伴有肺大泡的呼吸衰竭。 张力性气胸病人。 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。三呼

2、吸机治疗的相对禁忌症心肌梗塞咯血呼吸衰竭张力性气胸四机械通气方式的选择1、间歇正压通气、间歇正压通气(Intermittent Positive pressure Ventilation,IPPV)2、辅助通气、辅助通气（assisted ventilation,AV） IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松驰剂者。 呼吸机具有触发装置。当患者存在微弱的自发 呼吸时，吸气时气道内降低为负压，触发呼吸机工作而造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。AV的优点

3、保持病人自主呼吸，成人触发AV的敏感度一般可调节在-0.196KPa左右。四机械通气方式的选择 这种通气方式是在自主呼吸频率低于设定值时，为保证足够的每分通气量，呼吸机自动启动，以强制通气补充。因此A/C可防止因自主呼吸频率过低而产生的通气不足，要优于单纯的AV。许多呼吸机将AV与CV联合使用。 IMV的含义为在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV。自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给(70-90L/min)。IPPV由呼吸机预调的频率、潮气量、吸气时间等供给。总分钟通气量等于机械MV+自主呼吸MV。IPPV可是定容（常用），也可是定压或定时。IMV与SIMV的

4、区别：单纯IMV，自主呼吸的频率(f)和TV由病人自已控制，间隔一定时间（可调）给予IPPV。由于不同步可能出现人机对抗，所以单纯IMV不常应用。SIMV，自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间（可调）行同步IPPV。若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。3 3、辅助、辅助- -控制通气控制通气（A/C）4、间歇指令性通气、间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气(SIMV)四机械通气方式的选择5分钟指令性通气（MMV） MMV原理：根据性别、年龄、体重、体位和代谢情况等，预调分钟通气量（MMV）。呼吸

5、机能自动监测自主分钟通气量（MVs）、机械分钟通气量（MVm），或自主潮气量（TVs）、自主呼吸频率（fs）、机械TV（TVm）和机械频率f（fm）。MMV=MVs+MVm 若在单位时间内自主通气量小于应该达到的通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气。这样不论病人自主呼吸如何变化，总能获得大于或等于预调分钟通气量的通气。也就是说，若自主MV小于预调MV，呼吸机同步地供给差额；若自主MV大于或等于预调MV，呼吸机不作正压通气，只提供持续气流供自主呼吸用；若自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式供给预调MV。四机械通气方式的选择6呼气末正压（PEEP） PEEP概念

6、：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其作用：1.呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2.呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）增加利于氧合。最佳PEEP的选择：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选取择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO270mmHg），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用4-6cmH2O即可。四机械通气方式的选择7持续气道正压持续气道正压（CP

7、AP）8压力支持通气压力支持通气（PSV） CPAP是指病人存在自主呼吸，在吸气期和呼气期由呼吸是指病人存在自主呼吸，在吸气期和呼气期由呼吸机向气道输送一个恒定的正压气流，在整个呼吸期均为正压。机向气道输送一个恒定的正压气流，在整个呼吸期均为正压。CPAP只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。CPAP常和常和SIMV、MMV、PSV等方式合用。等方式合用。 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。使气道压迅速上升到预置的压力值，并

8、维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病时，送气停止，病人开始呼气。人开始呼气。PSV吸气压力的辅助，能有效地克服通气管道产吸气压力的辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。的恢复。PSV可与可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人的合用，以保证病人的通气量和氧合。通气量和氧合。四机械通气方式的选择 四机械通气方式的选择 预先设置气道压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流

9、速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。PCV可配合IPPV、SIMV、PSV应用。 又称双水平气道正压通气（Bi-Level Positive Airway Pressure,BiPAP），其优点是：只需经鼻（面）罩病人即可得到呼吸治疗，避免了气管插管或气管切开。BIPAP呼吸机与其它传统呼吸机不同，它提供两个正压来辅助呼吸。吸气时提供一个较高的吸气压帮助病人克服气道阻力，可使病人不用费力能吸入充足的通气量，减少病人的吸气功。呼气时BIPAP又能立即自动调低到较低的呼气压，使病人可轻易地将气呼出。 （1）确定是否有机械通气的指征（2）叛断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理（3）确

10、定控制呼吸或辅助呼吸（4）确定机械通气方式(见图1)（5）确定机械通气的分钟通气量（6）设定呼吸频率（f）、Vt、和It（7）设定FiO2（8）确定PEEP（9）设定报警界限和气道压安全阀（10）调节湿化温度（11）调节同步触发灵敏度 五人工呼吸的实施细则（1）病人的准备：一是对妨碍人工呼吸的情况进行处理，如气胸尤其张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整等等，防止发生意外。二是建立通气道。（2）呼吸机的准备：安装检查呼吸机各部件，如呼吸系统环路，监控管道、湿雾化器加水，调节力臂角度和长度等；接通电源并打开空压机、氧气和主机；设置基本呼吸参数，呼吸模式，各种监测指标和报警界限。 C. 接模拟肺试验

11、观察呼吸机运行状况。 五人工呼吸的实施细则（1）紧闭面罩法:（2）喉罩法:（3）经囗气管内插管法（4）经鼻气管内插管法（5）气管切开法:（6）环甲膜穿刺法: 五人工呼吸的实施细则l生理情况下呼吸频率主要受年龄和运动代谢的影响，人工呼吸时频率的设定，除注意年龄因素外还要考虑病情程度、循环功能以及呼吸模式等因素，成人控制呼吸一般频率为1220次/分，儿童应快些。在同步辅助呼吸，频率取决于病人自主呼吸，如果频率明显异常，应给予药物等医疗手段干预，使之接近生理频率。在间断辅助呼吸、低频通气等，应根据需要和可能设定频率，通常比生理频率要低很多，而高频通气又要比生理频率高出数倍。总的原则是在保证肺泡通气量

12、和组织氧合的前提下灵活掌握，尽量使之接近生理标准。频率慢可以减少无效腔，但需要增加气道压和潮气量，有可能导致循环干扰，频率适当加快可以避免这种影响，如果频率太快，不仅可以产生过度通气，也可影响静脉回流引起循环波动，应注意防止。六呼吸参数的设定：1.六呼吸参数的设定：2是决定肺泡通气量的另一重要因素，正常成人自是决定肺泡通气量的另一重要因素，正常成人自主呼吸的潮气量为主呼吸的潮气量为200-500mL,200-500mL,平均平均380ml380ml，由于潮气量不仅受，由于潮气量不仅受年龄的影响，更与体重有关，所以目前多按体重计算，一般为年龄的影响，更与体重有关，所以目前多按体重计算，一般为8-

13、12mL/Kg8-12mL/Kg，在具体时要与呼吸频率协调，确保分钟通气量。，在具体时要与呼吸频率协调，确保分钟通气量。潮气量的确定还应根据病人的肺脏情况、循环功能和体质灵活潮气量的确定还应根据病人的肺脏情况、循环功能和体质灵活掌握，潮气量偏大偏小都各有利弊，而且学术上意见也不统一，掌握，潮气量偏大偏小都各有利弊，而且学术上意见也不统一，有人认为，为了弥补机械死腔量，防治肺不张，克服胸肺低顺有人认为，为了弥补机械死腔量，防治肺不张，克服胸肺低顺应性，增加功能残气量，可把潮气量增大到应性，增加功能残气量，可把潮气量增大到15ml/kg15ml/kg体重，甚体重，甚至更多。也有人主张为防止过度通气

14、和碱中毒，降低通气压，至更多。也有人主张为防止过度通气和碱中毒，降低通气压，预防气压伤，减轻心血管干扰，减少过大潮气量（如预防气压伤，减轻心血管干扰，减少过大潮气量（如20-30ml/kg20-30ml/kg体体重）引起的肺血管阻力增加，把潮气量降到重）引起的肺血管阻力增加，把潮气量降到6ml/kg6ml/kg体重，在体重，在ARDSARDS、急性左心衰、广泛肺浸润病变、限制性肺病可以适当增大潮气量急性左心衰、广泛肺浸润病变、限制性肺病可以适当增大潮气量（15ml/kg15ml/kg）。正常肺、严重肺气肿、肺大泡应注意控制潮气量）。正常肺、严重肺气肿、肺大泡应注意控制潮气量（8ml/kg8ml

15、/kg）。呼吸机管道容量及顺应性也是设定潮气量的参考因素。）。呼吸机管道容量及顺应性也是设定潮气量的参考因素。具体到某个病人究竟多少潮气量合适，最后要根据通气效果而定，具体到某个病人究竟多少潮气量合适，最后要根据通气效果而定，必要时随时调整。高频通气的潮气量设置有其特殊性，多随通气模必要时随时调整。高频通气的潮气量设置有其特殊性，多随通气模式和呼吸频率而异，一般是固定的，不易测量，通气驱动压对其影式和呼吸频率而异，一般是固定的，不易测量，通气驱动压对其影响较大。响较大。3分钟通气量是潮气量与呼吸频率的乘积，是肺泡通气量的间接评估指标，又是呼吸氧合的根本保障，所以必须保证一定的数值。一般成人预定

16、为100-120ml/kg体重或6-10L/分，小儿为120-130ml/kg体重，婴儿为140-150ml/kg体重。在特定情况下可以突破这些范围，但最终还是要根据呼吸效果调整。呼吸频率对分钟通气量的实际效果影响明显，如果分钟通气量固定，呼吸频率越快死腔量越大，肺泡通气量越小，反之相反，因此在分钟通气量时如何协调与潮气量、呼吸频率之间的关系是一个重要问题。 六呼吸参数的设定：六呼吸参数的设定： 某些呼吸模式或呼吸机（如压力切换型），通气压力是某些呼吸模式或呼吸机（如压力切换型），通气压力是一个必须的参数，该值的高低直接决定潮气量，也可以影响一个必须的参数，该值的高低直接决定潮气量，也可以影响

17、循环功能，一般情况下通气压力与潮气量成正比，与回心血循环功能，一般情况下通气压力与潮气量成正比，与回心血量成反比，因此通气压力设定要兼顾这两方面。除此之外还量成反比，因此通气压力设定要兼顾这两方面。除此之外还要考虑胸肺顺应性，同等潮气量时胸肺顺应性良好，所需通要考虑胸肺顺应性，同等潮气量时胸肺顺应性良好，所需通气压较低，相反则较高，胸肺顺应性差时尽管通气压力很高，气压较低，相反则较高，胸肺顺应性差时尽管通气压力很高，但对循环功能干扰可以不大，因为这些压力完全消耗在胸肺但对循环功能干扰可以不大，因为这些压力完全消耗在胸肺弹性阻力上，对胸内压影响减弱。正常情况下，成人所用通弹性阻力上，对胸内压影响

18、减弱。正常情况下，成人所用通气压在气压在10-20cmH2O10-20cmH2O左右便可满足通气量，很少需要达左右便可满足通气量，很少需要达25cmH2O25cmH2O，如果达，如果达30cmH2O30cmH2O就有气压伤的可能。儿童的胸肺顺就有气压伤的可能。儿童的胸肺顺应性较好，应性较好，肺容量也小，需要通气压较低。通气压力值可以通过气道压验肺容量也小，需要通气压较低。通气压力值可以通过气道压验证，近代呼吸机均有气道压和潮气量监测，可以实地考究具体证，近代呼吸机均有气道压和潮气量监测，可以实地考究具体调节，在不同病人或同一患者的不同病程节段所需通气压力不调节，在不同病人或同一患者的不同病程节

19、段所需通气压力不是恒定的，只要能保证通气量，该压力越低越好。高频呼吸机是恒定的，只要能保证通气量，该压力越低越好。高频呼吸机的通气压力实际上是驱动压，它的高低虽然也影响气道压力，的通气压力实际上是驱动压，它的高低虽然也影响气道压力，但主要决定潮气量和分钟通气量。驱动压提高，气流速度加快，但主要决定潮气量和分钟通气量。驱动压提高，气流速度加快，潮气量、分钟通气量均增加，一般讲成人高频喷射通气的驱动潮气量、分钟通气量均增加，一般讲成人高频喷射通气的驱动压为压为0.1Mpa0.1Mpa左右左右(0.06-0.12Mpa),(0.06-0.12Mpa),最高不要超过最高不要超过0.25Mpa0.25M

20、pa。六呼吸参数的设定： 现代呼吸机都有空氧混合器装置，吸入氧浓度21100%之间随意直接可调，吸入氧浓度的调节原则是先高后低，在维持血氧饱和度大于90%甚至大于95%，动脉血氧分压高于8KPa(60mmHg)的前提下，尽可能降低吸入氧浓度，早期给予较高浓度氧是为了尽快纠正缺氧，因为一般情况下必须进行人工呼吸的病人均已发生明显低氧血症，除非麻醉手术病人可能例外。长时间吸入高浓度氧（如大于60%超过24小时）可导致氧中毒肺损害，应该避免。在病情严重，一般浓度不能纠正低氧血症时，应设法通过改变呼吸模式，增加PEEP值或改善微循环等手段进行解决，不能单纯依靠提升吸入氧浓度纠正低氧血症。正常时吸入氧浓

21、度升高1%可使动脉血氧分压增加0.8KPA(6.0mmhg)左右,通常吸入40%的氧即可满足需要。每次调整吸入氧浓度后1530分钟进行血氧饱和度监测或血气分析，基本能反映调整的是否合适。高频呼吸机的吸入氧浓度不便测定，要靠调整通气量及频率等改善呼吸氧合效果。 六呼吸参数的设定：7六呼吸参数的设定： 在压力和容量切换型呼吸机，吸气流速与潮气量、吸气时间、乃至呼吸比值均密切相关，吸气时间固定，吸气流速加快，可使潮气量、通气压力上升；潮气量固定吸气流速加快，致使吸气时间缩短；因而吸气流速的设定应根据各种呼吸机的性能、潮气量、吸气时间等具体调整，做到相互兼顾。设有吸气流速旋扭的呼吸机，吸气流速的可调范

22、围一般为4-130/min，临床常用的设定值成人为40-80L/min，平均60 L/min，婴儿为4-10L/min。没有吸气流速专用调节旋扭的呼吸机，通过改变潮气量、呼吸频率、吸气时间和呼吸比值间接调节吸气流速，但没有直接显示。吸气流速除影响气体的肺内分布、二氧化碳排出和通气血流比值以及前述几个设定值外，对气道压的影响是近年来引人注目的另一个重要问题，因为气道压的高低对胸内压和循环功能影响明显。 8湿化器温度湿化器温度六呼吸参数的设定： 呼吸道解剖死腔的重要生理功能是对吸入气体的加温加湿，气管切开或气管插管后，这种功能大部分丧失，加之气流大流速快的影响，将导致气道干燥，纤毛运动减弱，痰液粘

23、稠甚至干涸，排出困难，增加感染和呼吸道梗阻的机会。目前许多呼吸机都设有加温、喷雾或超声湿化装置，通过湿化不仅可以加湿气道，还可进行局部抗菌，扩张支气管及液化分泌物等。呼吸湿化液为蒸馏水，可酌情加入药物，为防止湿化过度导致肺底温罗音增多，温化液量应加以控制，一般成人每天约500ml左右，加温湿化的温度调整在32-35度之间，不同病人应该区别对待，环境温度也应加以考虑，心脏病人、小儿、环境温度高时应减少湿化量。在湿化雾化装置不健全的人工呼吸机也可以利用滴入法进行湿化气道，一般采用间断滴入法，每隔1-2小时滴入3-5ml湿化液，呼吸3-5次后用吸痰管吸出分泌物，每日滴入可达200-250ml。 六呼

24、吸参数的设定： 随着呼吸机的换代、监测和安全报警系统不断完善，尤其现代呼吸机均使用了微电脑，其本身的程序中多已设有一般的超限报警范围，做人工呼吸时不用专门设置报警限也是安全的，但在呼吸机或某些方面可能必须设定报警的上下限，另外不同病人不同病情有时也需重新调整报警限，一是为了消除不必要的报警噪音，二是为了更加安全，以确保医疗质量，在所有的报警限当中，必须给予重视的有气道超压（高于4.0Kpa）、低呼吸频率（少于5次/分钟）、低分钟通气量（低于3L/分钟）和呼吸机与气道脱节等。人工呼吸中另外一些参数的设置，如PEEP值、CPAP值、PSV的支持压力，IMV或SIMV的指令呼吸频率都需根据病人具体情

25、况而定，原则是从低值开始，并按照动态监测结果及时调整。 上述呼吸参数设定并用模拟肺实验后，即可将人工呼吸机与患者连接，开始人工呼吸。但初步设定的参数在开始呼吸后大都需要马上进行校验，应根据病人情况，以保证良好的组织氧合，尽量减轻不利影响为目标进行初步调整。 六呼吸参数的设定：1呼吸方面：（1）呼吸频率 （2）呼吸幅度（可了解通气量、判断人工气道建立得是否妥当、了解自主呼吸和呼吸机协调的情况、观察有无病理性呼吸动作） （3）呼吸音和罗音的变化（可明确人工气道的位置、了解人工气道通畅与否、了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及及部位、了解肺部病变严重程度、协助肺部病变的鉴别诊断）。（4）紫绀改善情况：口唇

26、和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。2循环方面：循环方面的基本监测主要是心率（律）、脉搏、血压和末梢循环或微循环状态。 七呼吸机治疗期间的监测（二）呼吸机自动监测1压力监测系统（1）吸气分压高限：（2）吸气分压低限：2容量监测系统3氧浓度监测4湿化器温度监测 七呼吸机治疗期间的监测七呼吸机治疗期间的监测（三）动脉血气分析监测（四）其它监测：体温、肾功能、X线、心电图、血生化等。（五）特殊监测1氧输送和组织氧合状态的指标：PaO2、SpO2、CTO2、P50、CO、CI等。2氧交换效率的指标：（Aa）DO2、PaO2/FiO2等。3肺泡CO2通气量指标：动脉血CO2分压（PaCO2）、生理

27、死腔容积/潮气容积（VD/VT）、呼气末CO2分压、呼出气CO2波形图。4肺功能指标：TV、VC、VE、MIP、FRC、顺应性、气道阻力等。5通气压力监测：PIP、Paw、暂停压、内源性PEEP。6通气容量的监测：（1）呼出潮气量与每分通气量下降：（2）呼出潮气量或每分通气量增加： （一）机械通气与自主呼吸的协调（二）气道的湿化和温化（三）呼吸兴奋剂的使用（四）呼吸机治疗的并发症及其处理1、 与气管插管、气管切开有关的并发症（1） 插管初期的并发症（2）导管存留期间的并发症 八呼吸机治疗的常见问题及处理八呼吸机治疗的常见问题及处理（四）呼吸机治疗的并发症及其处理1、 与气管插管、气管切开有关的

28、并发症2、机械呼吸直接引起的并发症（1）通气不足（2）气压伤（3）通气过度或呼吸性碱中毒（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留3肺部感染 （一）病人临床情况的全面观察（一）病人临床情况的全面观察神经精神症状和体征、皮肤变化、呼吸的观察、循环功能的变化、体温、肾功能。（二）多而繁重的一般护理（二）多而繁重的一般护理翻身、拍胸，褥疮的防治，眼睛的护理，口腔护理，尿路感染的预防，静脉炎的预防，胃管的放置和胃肠营养的供给，其他护理。（三）人工气道的护理（三）人工气道的护理九呼吸机治疗期间的护理（四）呼吸机通气效果的观察和常见问题的处理（四）呼吸机通气效果的观察和常见问题的处理1. 机械通气效果的观察（见表1）2. 呼吸机常见报警的原因和处理（见表2） 九呼吸机治疗期间的护理十机械通气的撤离（一）呼吸机撤