《ESC血压升高和高血压管理2024指南》解读

心内科2024年08月发布《ESC血压升高和高血压管理2024指南》解读CONTENTS血压升高和高血压的病理生理学01血压升高和高血压的临床后果02血压测量03定义与分类心血管疾病危险因素评估04诊断高血压并寻找病因05预防和治疗血压升高和高血压06特殊人群的管理07血压升高和高血压的病理生理学01病理生理学遗传因素生理性别；高血压相关单核苷酸多态性;单基因形式的高血压；表观遗传和胎儿编程；行为因素体力活动久坐行为睡眠质量/数量饮食模式钠和钾的摄入量肥胖饮酒血压升高药物或物质肾脏机制盐敏感性压力主导的钠排泄肾素-血管紧张素-醛固酮系统；肾缺血神经机制自主神经系统压力感受器反射激素机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统；内皮素系统性激素血管机制内皮功能障碍小动脉重塑大动脉硬化社会经济和病理生理因素压力社会经济地位低下社会剥夺医疗保健歧视等环境因素地缘政治地位噪声污染空气污染气候影响因素全身动脉持续高压是高血压的标志，是全球全因和心血管疾病发病率和死亡率最重要的可改变风险因素。大多数高血压患者患有原发性高血压，其确切病因尚不清楚，而估计有10%的患者患有继发性高血压，病因可识别（值得注意的是，一些研究表明，通过现代系统筛查，继发性高血压的患病率可能要高得多）。高血压的病理生理学涉及环境和行为因素、基因、激素因素和多个器官系统（肾脏、心血管和中枢神经系统之间的复杂相互作用）（右图）。血压升高和高血压的临床后果02血压升高和高血压的临床后果持续的血压升高和高血压会导致高血压介导的器官损害和心血管疾病。脑白质病变无症状微梗死微出血脑萎缩认知障碍血管性痴呆脑出血性卒中脑出血大动脉和中动脉动脉粥样硬化血管钙化动脉僵硬微循环内皮功能障碍血管痉挛血管重塑纤维化和炎症外周血管阻力增加肾脏高血压肾病肾小球硬化症蛋白尿/蛋白尿肾小球滤过率下降心脏左心室肥大左心房和左心室扩张房颤阻塞性和非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死扩张性和/或收缩性心力衰竭眼睛微血管重塑高血压性视网膜病变血压测量03诊室血压测量12345678在安静的环境中舒适地就座5分钟后测量。根据手臂围使用具有适当袖带尺寸的经过验证的设备。将血压袖带放在心脏水平，支撑患者的背部和手臂。在第一次访视时和之后根据症状评估直立性低血压。测量血压三次（间隔1-2分钟），取最后两次读数的平均值。如果读数相差>10mmHg，则进行进一步测量。首次就诊时测量双臂血压，以检测双臂间差异。记录心率并通过脉搏触诊排除心律失常。家庭血压测量12345使用经过验证的血压计。在安静的房间中休息5分钟后测量血压，手臂和背部得到支撑。每次获取两个读数，间隔1-2分钟。每天两次（早晚）测量体温，至少3天，最好是7天。记录并平均所有读数并向临床医生呈现结果。高血压：平均血压≥135/85mmHg动态血压测量1234使用经过验证的血压计。设备通常白天每隔15-30分钟记录一次血压，夜间每隔30-60分钟记录一次血压。至少需要70%的可用血压记录。应记录患者的活动、服药情况和睡眠时间。高血压：24小时ABPM≥130/80mmHg或白天平均值≥135/85mmHg或夜间平均值≥120/70mmHg

诊室血压家庭血压日间动态血压24h动态血压夜间动态血压参考

血压不升高<120/70<120/70<120/70<115/65<110/60血压升高120/70-<140/90120/70-<135/85120/70-<135/85115/65-<130/80110/60-<120/70高血压≥140/90≥135/85≥135/85≥130/80≥120/70诊室、家庭和动态血压测量血压升高和高血压阈值的比较推荐意见推荐类别证据水平建议使用经过验证和校准的设备来测量血压，以确保正确的测量技术，并为每位患者应用一致的血压测量方法。IB所有成年患者(≥18岁)建议在有机会的基础上测量他们的诊室内和/或诊室外血压，并将其记录在他们的病历中，并告知他们目前的血压值。IC建议进行诊室外血压测量用于诊断目的，特别是因为它可以检测到白大衣高血压和隐匿性高血压。如果从物流和/或经济角度来看，诊室外测量不可行，那么建议使用正确的标准化测量技术，通过重复的诊室血压测量来确认诊断。IB建议在首次就诊时至少测量双臂的诊室血压，因为双臂收缩压差异大于10毫米汞柱与增加的心血管疾病风险相关，并且可能表明动脉狭窄。IB如果记录到双臂收缩压差异大于10毫米汞柱，则建议所有随后的血压读数都使用血压读数较高的那只手臂。IB持续管理是为了量化治疗效果并指导降压药物的调整，以及/或者识别副作用的可能原因(例如症状性低血压)。如果从物流和/或经济角度来看，诊室外测量不可行，那么建议持续管理基于重复的诊室血压测量，使用正确的标准化测量技术。IB建议所有接受血压测量的患者同时进行静息脉搏触诊，以确定心率和心律不齐，如房颤。IC大多数自动振荡式监测器尚未针对房颤患者的血压测量进行验证；在可能的情况下，应考虑使用手动听诊法进行血压测量。IIaC在初次诊断血压升高或高血压时，应考虑进行直立性低血压评估(站立后1分钟和/或3分钟内收缩压下降=20毫米汞柱和/或舒张压下降≥10毫米汞柱),如果出现提示性症状，也应进行评估。这应在患者首先躺或坐5分钟后进行。IIaC其他血压测量和指标(脉压、血压变异性、运动血压)在某些情况下可以考虑用来提供有关心血管疾病风险的额外临床信息。IIbC动态血压监测与家庭血压监测的比较定义与分类心血管疾病危险因素评估04高血压和高血压的定义推荐意见推荐类别证据水平建议将血压分为正常血压、血压升高和高血压，以帮助治疗决策。ⅠB＜120/＜70mmHg不仅是日间血压，只要达到高血压诊断标准，24小时平均血压、夜间血压都可以用于诊断高血压。正常血压120-139/70-89mmHg医学界业已公认，血压水平升高与心血管和肾脏的损伤和疾病进展呈连续相关关系，并不存在一个门槛或阈值，非得升高到多少mmHg才会发生心血管和肾脏损伤或疾病。血压升高意味着导致心血管或肾脏损伤或疾病的病理生理机制已经发生，并在持续进展。血压升高≥140/90mmHg高血压很多已经存在心血管、肾脏等靶器官损害或疾病。高血压血压分类正常血压血压升高高血压诊室血压诊室血压诊室血压家庭血压监测家庭血压监测家庭血压监测动态血压监测动态血压监测动态血压监测没有足够的证据证实BP药物治疗的有效性和安全性进行风险分层，以确定患有高血压药物治疗的高心血管风险个体心血管风险足够高，值得开始BP药物治疗收缩压＜120mmHg且舒张压<70mmHg收缩压＜120mmHg且舒张压<70mmHg收缩压120-139mmHg或舒张压<70-89mmHg收缩压120-134mmHg或舒张压<70-84mmHg收缩压120-134mmHg或舒张压<70-84mmHg收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg收缩压＜120mmHg且舒张压<70mmHg高血压和血压升高的诊断需要使用诊室外测量（HBPM或ABPM）或至少一次额外的后续诊室内测量来确认高血压和高血压的分类家族性高胆固醇血症糖尿病其他形式的高血压介导的器官损害中度或重度CKD已确诊的临床心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病心力衰竭eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿≥30mg/g(3mg/mmol)心脏血管1型糖尿病和2型糖尿病可能或明确的家族性高胆固醇血症风险管理血压和预防心血管疾病的原则对于血压升高的成人，心血管疾病风险足够高的情况下需要进行降压治疗推荐意见推荐类别证据水平建议在治疗高血压时采用基于风险的方法，患有中度或重度慢性肾脏病、已确定的心血管疾病、高风险肥胖、糖尿病或家族性高胆固醇血症的个体被认为是心血管疾病风险增加的群体。ⅠBSCORE2-推荐用于评估40至69岁血压升高的个体10年内发生致命和非致命心血管病的风险，这些个体由于没有中度或重度慢性肾脏病、已确定的心血管疾病、高风险肥胖、糖尿病或家族性高胆固醇血症，因此尚未被视为心血管疾病风险增加的群体。ⅠBSCORE2-0P-推荐用于评估70岁及以上血压升高的个体10年内发生致命和非致命心血管病的风险，这些个体由于没有中度或重度慢性肾脏病、已确定的心血管疾病、高风险肥胖、糖尿病或家族性高胆固醇血症，因此尚未被视为心血管疾病风险增加的群体。ⅠB建议无论年龄大小，血压升高且SCORE2或SCORE2-0P心血管疾病风险≥10%的个体应被视为心血管疾病风险增加，以便根据风险进行其高血压的管理。ⅠBSCORE2-Diabetes-应考虑用于评估血压升高的2型糖尿病患者的心血管疾病风险，特别是如果他们年龄在60岁以下。ⅡaB©ESC2024风险管理血压和预防心血管疾病的原则对血压升高（诊室收缩压120–139mmHg或舒张压70–89mmHg）个体心血管疾病风险评估的建议风险管理血压和预防心血管疾病的原则需要考虑的心血管疾病风险调节因素来上调风险分类性别特异性因素（Ⅱa类）共同风险因素（Ⅱa类）妊娠期糖尿病妊娠高血压子痫前期早产一个或多个死产复发性流产高危人群早发ASCVD家族史社会经济贫困自身免疫性炎症疾病严重精神疾病HIV推荐意见推荐类别证据水平妊娠并发症史(妊娠糖尿病、妊娠高血压、早产、先兆子痛、次或多次死产和反复流产)是性别特定的风险修饰因子，应考虑用于提高血压升高且10年心血管疾病风险边缘增加(5%至<10%风险)个体的风险分类。ⅡaB高风险种族(例如南亚人)、早发动脉粥样硬化性心血管疾病的家族史、社会经济剥夺、自身免疫性炎症性疾病、HIV感染和严重精神疾病是两性共有的风险修饰因子，应考虑用于提高血压升高且10年心血管疾病风险边缘增加(5%至<10%风险)个体的风险分类。ⅡaB在评估了10年预测的心血管疾病风险和非传统心血管疾病风险修饰因子后，如果对于血压升高的个体，基于风险的降低血压治疗决策仍然不确定，可以考虑测量冠状动脉钙化(CAC)评分、使用超声波测量颈动脉或股动脉斑块、高敏心脏肌钙蛋白或B型利钠脑生物标志物，或使用脉搏波速度测量动脉僵硬度，以改善边缘增加的10年心血管疾病风险(5至<10%风险)患者的风险分层，这应在与患者共同决策并考虑成本后进行。ⅡbB改善心血管疾病风险的建议10年预测心血管疾病风险血压升高成人血压治疗心血管疾病风险分层方法的总结已确诊CVD、中度/重度CKD、HMOD、DM或FH（I类）考虑治疗血压升高患者时应谨慎；中度至重度虚弱症、症状性直立性低血压、年龄≥85岁患者血压升高，诊室收缩压120–139mmHg或舒张压70–89mmHg计算SCORE2或SCORE2-OP（I类）仅限患有2型糖尿病且年龄小于60岁的患者是否R通过生活方式改变降低血压（I类）经过3个月的生活方式措施后，对血压≥130/80mmHg的患者进行药物治疗（I类）否计算SCORE2-糖尿病(IIa类)是≥10%通过生活方式改变降低血压（I类）一年后重新评估风险/血压（IIa类）＜5%考虑共享风险修正因素（IIa类）以下任何一项：高危人群ASCVD家族史社会经济贫困自身免疫性疾病严重精神疾病HIV考虑性别特定的风险调节因素（IIa类）以下任何一项：妊娠期糖尿病妊娠期高血压先兆子痫早产一次或多次死产反复流产5%-＜10%如果仍然不确定，则通过风险工具进行共同决策（IIb类）以下任何一项符合异常标准：CAC评分颈动脉或股动脉斑块高敏性心肌肌钙蛋白NT-proBNP脉搏波速度是是是否否否诊断高血压并寻找病因05一、血压筛查及诊断的建议推荐意见推荐类别证据水平血压筛查建议对于40岁以下的成年人，应考虑至少每3年进行一次机会性筛查，以检测血压升高和高血压的情况。IIaC对于40岁及以上的成年人，应考虑至少每年进行一次机会性筛查，以检测血压升高和高血压的情况。IIaC对于血压升高但目前尚未达到降低血压治疗风险阈值的个体，应考虑在1年内重复测量血压并进行风险评估。IIaC根据各国和不同卫生保健系统的可行性，可以考虑采用其他形式的高血压筛查（即系统性筛查、自我筛查和非医师筛查）。IIbB高血压诊断的确认建议在心血管疾病风险增加的个体中，如果他们的筛查办公室血压为120–139/70–89mmHg，建议在办公室外测量血压，使用动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM），或者如果没有后勤上的可行性，可以在不止一次的访问中重复进行办公室血压测量。ⅠB当筛查办公室血压为140–159/90–99mmHg时，建议高血压的诊断应基于办公室外的血压测量，使用动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）。如果这些测量在后勤或经济上不可行，则可以根据在不止一次访问中重复进行的办公室血压测量来做出诊断。ⅠB当筛查办公室血压≥160/100mmHg时：建议尽快确认血压160–179/100–109mmHg（例如在1个月内），最好通过家庭或动态血压测量；当血压≥180/110mmHg时，建议排除高血压急症。ⅠC©ESC2024最好通过家庭或动态血压测量来确认血压（I类）至少每3年进行一次统计性BP筛查（Ⅱa类）通过诊室血压筛查高血压血压未升高<120/70mmHg血压升高120-139/70-89mmHg高血压140-159/90-99mmHg高血压160-179/100-109mmHg高血压≥180/110mmHg高心血管疾病风险情况或SCORE2/SCORE2-OP≥10%或SCORE2/SCORE2-OP5%–<10%+风险修正立即确认血压，最好通过家庭或动态血压测量（I类）评估高血压急症（I级）至少每年进行一次统计性BP筛查（Ⅱa类）≥40岁？是否否是一、血压筛查及诊断的建议二、基线评估和诊断方法推荐意见推荐类别证据水平评估治疗依从性和持续性的建议（下页图）在资源允许的情况下，对于表现出难治性高血压的患者，在临床评估过程中应考虑进行客观的依从性评估，这包括直接观察治疗或在血液或尿液样本中检测处方药物。ⅡaB评估肾病高血压介导的器官损伤的建议建议所有高血压患者检测血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠA如果诊断为中重度CKD，建议至少每年重复测量血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠC对于合并CKD的高血压患者，应考虑肾脏超声和多普勒检查，以评估肾脏结构，确定CKD的病因，并排除肾实质和肾血管性高血压。CT或磁共振肾血管造影是可选的检测方法。ⅡaC评估心脏高血压介导的器官损伤的建议建议所有高血压患者进行12导心电图检查。ⅠB建议患有高血压和心电图异常或心脏病体征或症状的患者进行超声心动图检查。ⅠB血压升高的患者可以考虑进行超声心动图检查，特别是当超声心动图可能改变患者管理时。ⅡbB©ESC2024降压药物依从性的三个阶段的定义、评估和潜在干预措施123不遵守医嘱评估启动干预开始实施持续不遵守医嘱评估启动干预不遵守医嘱评估启动干预患者未主动用药患者未主动用药处方填写数据和自我报告传达药物的益处/安全性；减轻对副作用/危害的恐惧；讨论实际情况。患者未按医嘱服药处方补充数据；自我报告；电子监控；化学依从性测试（血液/尿液）。处方补充数据；自我报告；电子监控；化学依从性测试（血液/尿液）。提醒；鼓励养成习惯；简化用药方案。关于药物益处/安全性的动机咨询；讨论副作用；药物调节；回顾实际方面（药物的成本和获取的便利性）建议在血压升高或高血压患者初次检查时进行常规检查常规检测临床应用空腹血糖（如果空腹血糖升高，则检测糖化血红蛋白HbA1c）评估心血管疾病风险和合并症血脂：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非HDL胆固醇、甘油三酯评估心血管疾病风险。血钠和血钾、血红蛋白和/或红细胞压积、钙、甲状腺刺激激素（TSH）筛查继发性高血压（原发性醛固酮增多症、库欣病、真性红细胞增多症、甲状旁腺功能亢进症和甲状腺功能亢进症）。血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）；尿液分析和尿白蛋白/肌酐比率评估心血管疾病风险和高血压介导的器官损害（HMOD）。指导治疗选择。筛查继发性高血压（肾实质性和肾血管性）。12导联心电图（ECG）评估高血压介导的器官损害（左房增大、左室肥厚）。评估不规则脉搏和其他共病情况（房颤、以前的急性心肌梗死）。常规和可选测试根据临床指征，可在对血压升高或高血压患者进行初步检查时使用的可选测试，以评估高血压介导的器官损伤或已确诊的心血管疾病常规检测临床应用心脏超声检查评估高血压介导的器官损害（高血压心脏病）。评估已确立的心血管疾病（以前的急性心肌梗死、心力衰竭）。评估胸主动脉扩张。冠状动脉钙化（CAC）通过心脏CT或颈动脉或股动脉超声成像评估高血压介导的器官损害（动脉粥样硬化斑块）。大动脉僵硬度（颈-股或臂-踝脉搏波速度PWV）评估高血压介导的器官损害（动脉僵硬度）。高敏心脏肌钙蛋白和/或NT-proBNP评估高血压介导的器官损害。踝-臂指数评估已确立的心血管疾病（下肢动脉疾病）。腹部超声检查评估已确立的心血管疾病（腹部动脉瘤）眼底检查评估高血压介导的器官损害（高血压视网膜病变）。诊断高血压急症/恶性高血压（出血和渗出物、视乳头水肿）。常规和可选测试推荐意见推荐类别证据水平评估血管性高血压介导的器官损伤的建议如果血压超过180/110毫米汞柱，在处理高血压急症和恶性高血压的情况时，以及在高血压患者合并糖尿病的情况下，建议进行眼底检查。ⅠC在高血压患者中，可以考虑进行眼底检查以检测高血压视网膜病变，尤其是在血压升高或高血压患者中，当这种检查可能会改变患者管理方案时。ⅡbB在血压升高或高血压患者中，当发现斑块可能会改变患者管理方案时，可以考虑进行颈动脉或股动脉的超声检查。ⅡbB在血压升高或高血压患者中，当冠状动脉钙化评分可能会改变患者管理方案时，可以考虑进行冠状动脉钙化评分。ⅡbB在血压升高或高血压患者中，当脉搏波速度（PWV）的测量可能会改变患者管理方案时，可以考虑进行脉搏波速度测量。ⅡbB高血压管理中的基因检测建议对于疑似患有罕见单基因病因的次要高血压患者或患有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的患者，应考虑在专科中心进行基因检测。ⅡaB不建议对高血压进行常规基因检测。ⅢC二、基线评估和诊断方法单基因型高血压形式类型基因1.家族性高醛固酮症I型（糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症）突变：CYP11B1–CYP11B2基因嵌合体2.家族性高醛固酮症II型-突变突变：与氯化钠共转运蛋白（ClCN2）基因突变有关3.家族性高醛固酮症III型与钾通道基因KCNJ5突变有关，可能导致高血压4.家族性高醛固酮症IV型突变：-与钙通道基因CACNA1H突变有关5.Geller综合征NR3C2激活突变（编码矿皮质激素受体）6.Liddle综合征与上皮钠通道（ENaC）相关基因（SCNN1A,SCNN1B,SCNN1G）突变7.Gordon综合征（II型假性醛固酮减少症或家族性高钾血症高血压）与WNK激酶家族成员WNK1和WNK4、CUL3和KLHL3基因突变有关，这些突变与血压调节有关8.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）（包括综合征性和散发性PPGL）由于生殖细胞突变引起，可能涉及NF1,RET,VHL,SDHA,SDHB,SDHC,SDHD,SDHAF2,FH,MDH2,EGLN1,EGLN2,KIF1B,MET,IDH3B,GOT2,SLC25A11,MAX,TMEM127,DNMT3A,DLST等基因。二、基线评估和诊断方法三、难治性高血压：定义和诊断难治性高血压定义：当包括适当的生活方式和最大或最大可耐受剂量的利尿剂（噻嗪类或类似噻嗪类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂治疗策略失败时，不能使办公室收缩压和舒张压降低至<140mmHg和/或<90mmHg。这些未控制的血压值必须通过家庭血压监测(HBPM)或动态血压监测(ABPM)进行确认。关键考虑因素：抗药性高血压不是一种疾病，而是一个指标，应该用来识别心血管疾病高风险的患者，在这些患者中，继发性高血压也很常见；必须排除假性抗药性高血压，包括由不遵守治疗引起的；对于肾小球滤过率（eGFR）降低的患者（即<30mL/min/1.73m2），需要适当增加剂量的袢利尿剂来定义抗药性高血压；怀疑患有抗药性高血压的患者应该被推荐到专门的中心；这些欧洲心脏病学会指南不包括“控制性抗药性高血压”（血压达到目标但需要≥4种药物）的术语。推荐意见推荐类别证据水平难治性高血压检查的建议顽固性高血压患者应考虑转诊到具有高血压管理专业知识的临床中心进行进一步检测。ⅡaB三、难治性高血压：定义和诊断治疗依从性和持续性差白大衣现象血压测量方法不当显著的肱动脉钙化（Osler现象）临床医生的惯性（剂量不足，降压药物组合不当）孟乔森综合征（罕见）假性难治性高血压的原因行为因素超重/肥胖缺乏体力活动每日饮食中钠摄入过量习惯性饮酒过量使用可能增加血压的药物或物质未检测到的继发性高血压难治性高血压的原因发现的导致降压治疗抵抗或假性抵抗的条件三、继发性高血压的筛查和检查1、原发性醛固酮增多症推荐使用醛固酮/肾素比值（ARR）进行原发性醛固酮增多症筛查（见右图）。有两种方法可以筛查已经接受血压升高或高血压治疗的患者的睾酮增多症：尽可能有效地对有睾酮增多症筛查适应症的治疗患者进行ARR检测，而无需改变或停止基线降低血压药物，只是为了促进此类检测。需要根据患者正在服用的特定药物来解释ARR结果。为了估计肾素和醛固酮状态（因此也包括ARR），并促进“干净”筛查睾酮增多症，第二种方法是在ARR测试之前尽可能停用影响这些变量的药物（下页表）。原发性醛固酮增多症症状和体征诊断病理生理学治疗大多数无症状自发性或利尿剂引起的低钾血症AF高血压介导的器官损伤肾上腺偶发瘤肌肉无力和抽动症原发性醛固酮增多症家族史，早发性高血压和/或中风醛固酮-肾素比率（ARR）确认试验肾上腺静脉取样或功能成像基因检测醛固酮腺瘤双侧增生种系突变导致的家族形式盐皮质激素受体拮抗剂单侧肾上腺切除术三、继发性高血压的筛查和检查药物和影响醛固酮、肾素及醛固酮与肾素比值的条件。因素对血浆醛固酮水平影响对肾素水平影响对ARR影响血清钾状态低钾血症↓→↑↓(假性正常)钾负荷↑→↑↑钠限制↑↑↑↓(假性正常)钠负荷↓↓↓↑(假阳性)药物β-肾上腺素能受体阻滞剂↓↓↓↑(假阳性)钙通道阻滞剂(DHPs)→↓→↑→↓(短效DHPs假阴性)ACE抑制剂↓↓↑↑(假阴性)ARBs↓↑↑↓(假阴性)保钾利尿剂↑↑↑↓(假阴性)α-2激动剂(可乐定，甲基多巴)↓↓↓↑(假阳性)非甾体抗炎药↓↓↓↑(假阳性)类固醇↓→↓↑(假阳性)避孕药物(屈螺酮)↑↑↑(假阳性)注：↑增加↓降低→无影响三、继发性高血压的筛查和检查2、肾血管性高血压肾血管性高血压(RVH)是指肾动脉闭塞或狭窄导致肾灌注压降低至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的水平，从而导致血压升高的情况。主要原因包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良（见右图）。动脉粥样硬化是RVH最常见的形式，特别是在老年人中。纤维肌性发育不良是一种系统性非动脉粥样硬化性血管疾病，涉及中等大小的肌性动脉。当肾动脉受累时，纤维肌性发育不良可能诱发RVH（FMD-RVH），特别是在儿童和年轻女性中。症状和体征诊断病理生理学治疗肾血管性高血压偏头痛、搏动性耳鸣（FMD）血管杂音动脉夹层和/或动脉瘤（FMD）肺水肿（双侧）多部位动脉粥样硬化不明原因的小肾脏或肾脏不对称⬇肾小球滤过率，尿蛋白⬆肾素严重⬇肾素-血管紧张素系统阻滞剂后的肾小球滤过率年龄<40岁（FMD）年龄>60岁，血压急剧变化或突然出现肺水肿严重肾动脉狭窄：动脉硬化纤维肌发育不良罕见原因肾脏多普勒超声腹部CT血管造影或MRI最佳心血管风险管理介入性：不使用（FMD）或使用支架（动脉粥样硬化）的肾血管成形术FMD，纤维肌发育不良；三、继发性高血压的筛查和检查3、呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）在高血压中很常见，特别是在难治性高血压患者中。研究表明，高达60％的难治性高血压患者具有OSAS的特点。在所有高血压患者和非降压或反向降压模式的24小时血压监测患者中应怀疑OSAS的存在，并且如果肥胖，则更应该怀疑（右图）。使用经过验证的问卷可以帮助识别高风险OSAS的患者。缺乏提示症状并不排除OSAS的可能性。简化多导睡眠图可以确诊（AHI>5），并量化OSAS的严重程度（轻度：AHI<15；中度：AHI为15-30；重度：AHI>30）。症状和体征诊断病理生理学治疗阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠不安/间歇性睡眠，反复醒来，白天嗜睡，疲劳，注意力受损呼吸暂停、打鼾颈围增加心房颤动非浸入式或反向浸入式24小时动态血压监测仪肥胖睡眠期间间歇性上呼吸道阻塞整夜动态多导睡眠图减肥持续气道正压通气下颌前移装置三、继发性高血压的筛查和检查4、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGLs）是一种罕见的继发性高血压形式，其临床表现高度多样。当出现儿茶酚胺过量的体征和症状，或在综合征性PPGL中，有PPGL家族史的患者，以及携带PPGL致病基因之一的生殖细胞突变的携带者中，应怀疑PPGL。由于去甲肾上腺素和肾上腺素是持续分泌的，而不是像儿茶酚胺分泌那样具有高度的可变性，因此它们被用作筛查PPGL的首选测试（右表）。在存在提示性症状、体征或病史的情况下，用于筛查继发性高血压的可选试验原发性醛固酮增多症醛固酮与肾素比值

通过检查之前的钾水平(低钾血症增加了共存原发性醛固酮增多症的可能性),也可以提供有用的信息。肾血管性高血压肾脏多普勒超声腹部CT血管造影或MRI嗜铬细胞瘤/副神经节瘤24小时尿液和/或血浆中的甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征夜间便携式多导睡眠图监测肾脏实质性疾病血浆肌酐、钠和钾eGFR(估算肾小球滤过率)尿液试纸检测血液和蛋白质尿白蛋白/肌酐比值肾脏超声检查库欣综合征24小时尿游离皮质醇低剂量地塞米松抑制试验。甲状腺疾病(甲状腺功能亢进或减退)TSH(促甲状腺激素)甲状旁腺功能亢进甲状旁腺激素钙和磷主动脉缩窄心脏超声检查主动脉CT血管造影。推荐意见推荐类别证据水平建议对出现继发性高血压提示性体征、症状或病史的高血压患者进行适当的继发性高血压筛查。ⅠB对于所有确诊为高血压（血压≥140/90mmHg）的成年人，应考虑通过测量肾素和醛固酮来筛查原发性醛固酮增多症。ⅡaB继发性高血压筛查建议预防和治疗血压升高和高血压06一、早期预防策略(非药物干预)推荐意见推荐类别证据水平儿童和青少年高血压筛查建议应考虑通过门诊血压测量进行机会性筛查，以监测儿童晚期和青少年时期的血压发展情况，特别是如果父母一方或双方患有高血压，以更好地预测成年高血压的发展和相关的心血管疾病风险。ⅡaB非药物治疗血压和降低心血管风险的建议建议所有血压升高和高血压的成年人尽可能限制钠的摄入至每天大约2克[这相当于每天约5克盐（氯化钠）或大约一茶匙或更少]。ⅠA推荐成年人进行中等强度的有氧运动，每周累计至少150分钟（每天至少30分钟，每周5-7天），或者作为替代，每周进行3天的高强度有氧运动，累计75分钟，并应辅以低或中等强度的动态或等长抗阻训练（每周2-3次），以降低血压和心血管疾病风险。ⅠA建议保持稳定和健康的体质指数（BMI，例如20-25公斤/平方米）和腰围数值（例如男性小于94厘米，女性小于80厘米），以降低血压和心血管疾病风险。ⅠA推荐采用健康和均衡的饮食，如地中海饮食或DASH饮食，以帮助降低血压和心血管疾病风险。ⅠA建议男性和女性饮酒量低于上限，即每周不超过100克纯酒精。这相当于多少杯酒取决于酒的分量大小（各国的标准不同），但大多数酒类每杯含有8-14克酒精。最好建议避免饮酒，以实现最佳的健康结果。ⅠB建议限制游离糖的消费，特别是含糖饮料，使其不超过能量摄入的10%。建议从年轻时起就劝阻消费含糖饮料，如软饮料和果汁。ⅠB建议戒烟、启动支持性护理并转介至戒烟计划，因为烟草使用强烈且独立地导致心血管疾病、心血管疾病事件和全因死亡率。ⅠA在晚期慢性肾脏病（CKD）患者中，如果日常钠摄入量高，可以考虑通过增加钾摄入量（例如，每天增加0.5-1.0克）来实现，这可以通过使用富含钾的盐（由75%的氯化钠和25%的氯化钾组成）替代钠，或者通过食用富含水果和蔬菜的饮食来实现。ⅡaA对于患有CKD或正在服用保钾药物（如某些利尿剂、ACE抑制剂、ARBs或螺内酯）的患者，如果正在增加饮食中的钾摄入量，应考虑监测血清钾水平。ⅡaC表观难治性高血压二、药物干预药理学降低血压的实用算法a首选初始单药治疗血压升高类别（120/70-139/89毫米压）中度至重度虚弱症状性直立性低血压年龄≥85岁低剂量a双重联合治疗ACEi或ARB/CCB/利尿剂（Ⅰ类）低剂量三联用疗法ACEi或ARB/CCB/利尿剂（I类）最大耐受的三重联合治疗ACEi或ARB/CCB/利尿剂（I类）血压在1-3个月后得到控制（如果可能，最好在1个月评估）血压在1-3个月后得到控制（如果可能，最好在1个月评估）血压在1-3个月后得到控制（如果可能，最好在1个月评估）转诊至高血压门诊（IIa类）依从性测试（IIa类）添加螺内酯（IIa类）在任何步骤：如果有迫切的指征（心绞痛、心肌梗死后、收缩性心力衰竭或心率控制），则添加β受体阻滞剂（I类）至少每年一次至少每年一次至少每年一次是是是否否否推荐意见推荐类别证据水平高血压药物治疗建议在所有降压药物中，ACE抑制剂、ARBs、二氢吡啶类CCBs以及利尿剂（噻嗪类和类噻嗪类药物，如氯噻酮和吲达帕胺）已被证明在降低血压和心血管疾病事件方面最有效，因此被推荐作为降低血压的一线治疗。ⅠA建议在有其他强烈指征使用β-受体阻滞剂的情况下，将它们与其他主要降压药物类别结合使用，例如心绞痛、心肌梗死后、射血分数降低的心力衰竭或心率控制。ⅠA建议患者选择一天中最方便的时间服用药物，以建立习惯性的服药模式，从而提高依从性。ⅠB鉴于与单药治疗相比，试验证据显示更有效的血压控制，建议大多数确诊高血压（血压≥140/90毫米汞柱）的患者将联合降压治疗作为初始治疗。首选的组合是RAS阻断剂（ACE抑制剂或ARB）与二氢吡啶类CCB或利尿剂的组合。需要考虑的例外情况包括年龄≥85岁的患者、有症状的直立性低血压患者、中度至重度虚弱的患者，或血压升高（收缩压120-139毫米汞柱或舒张压70-89毫米汞柱）且伴随其他疾病的患者。ⅠB对于接受联合降压治疗的患者，建议采用固定剂量单片联合治疗。ⅠB如果血压没有通过两种药物的组合得到控制，建议增加到三种药物的组合，通常是RAS阻断剂与二氢吡啶类CCB和噻嗪类/类噻嗪类利尿剂的组合，最好是单片复方制剂。ⅠB如果血压在使用三种药物的组合后仍未得到控制，应考虑添加螺内酯。ⅡaB如果在使用三种药物组合后血压仍未得到控制，并且螺内酯无效或患者不能耐受，应考虑使用依普利酮替代螺内酯，或者如果尚未指明，添加β-受体阻滞剂，接下来考虑使用中枢作用的降压药物、α-受体阻滞剂、肼屈嗪或保钾利尿剂。ⅡaB不推荐同时使用两种RAS阻断剂（ACE抑制剂和ARB）。ⅢA二、药物干预二、药物干预选择接受药物降压治疗的患者当患者被诊断为确诊高血压（收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg）时，无论是否有心血管疾病风险，均应开始降压治疗。当诊室血压为120-139/70-89mmHg时，患者被诊断为高血压，并建议进一步进行心血管疾病风险分层以指导治疗。对于血压为120～129/70～79mmHg的患者，持续和强化的生活方式干预是首选。推荐意见推荐类别证据水平启动降压治疗的建议在血压升高且心血管疾病（CVD）风险低/中（10年内<10%）的成年人中，建议通过生活方式措施降低血压，这可以降低心血管疾病的风险。ⅠB在血压升高且心血管疾病风险足够高的成年人中，在进行了3个月的生活方式干预后，对于确认血压≥130/80毫米汞柱的患者，建议使用药物治疗降低血压，以降低心血管疾病风险。ⅠA对于确认血压≥140/90毫米汞柱的高血压患者，无论其心血管疾病风险如何，建议立即开始生活方式措施和药物治疗以降低血压，以减少心血管疾病风险。ⅠA建议即使在85岁以上的患者中，如果耐受性良好，也应终身维持降压药物治疗。ⅠA由于在以下情况下降低心血管疾病结果的益处不确定，并且注意到需要密切监测治疗的耐受性，只有在符合以下标准的人群（治疗前有症状的直立性低血压、年龄≥85岁、临床上显著的中度至重度虚弱和/或预测寿命有限（<3年））中，才考虑从≥140/90毫米汞柱开始降压治疗。ⅡaB三、降压治疗强度及理想治疗目标推荐意见推荐类别证据水平治疗血压目标建议为了降低CVD风险，建议大多数成年人的收缩压治疗目标值应为120–129mmHg，前提是治疗具有良好的耐受性。ⅠA在降压治疗耐受性较差且无法达到收缩压120–129mmHg的情况下，建议将收缩压目标设定为“尽可能低”（ALARA原则）。ⅠA由于治疗中收缩压目标为120–129mmHg的CVD益处可能并不适用于以下特定情况，因此对于符合以下标准的患者，应考虑个性化和更宽松的血压目标（例如<140mmHg）：治疗前症状性直立性低血压，和/或年龄≥85岁。ⅡaC由于治疗时收缩压目标为120-129mmHg的CVD益处可能并不适用于以下特定情况，因此对于符合以下标准的患者，可考虑个性化和更宽松的血压目标（例如<140/90mmHg）：任何年龄段的临床显著中度至重度虚弱，和/或预测寿命有限（<3年）。ⅡbC如果治疗时收缩压等于或低于目标值（120-129mmHg），但舒张压未达到目标值（≥80mmHg），可考虑强化降压治疗，使治疗时舒张压达到70-79mmHg，以降低CVD风险。ⅡbC对接受治疗的高血压患者的随访建议一旦血压在降压治疗下得到控制并稳定，应考虑每年至少进行一次血压和其他心血管疾病风险因素的随访。ⅡaC排除高血压急症评估症状或低血压症状收缩压高血压（≥140mmHg）收缩压升高（120-139mmHg）收缩压未升高(<120mmHg)如果可以耐受，收缩压120mmHg是此范围内的最佳值收缩压目标范围120–129mmHg（I类）如果无法耐受120–129mmHg的目标值或处于以下情况，则将目标收缩压尽可能合理地降低（最好<140）：治疗前出现症状性直立性低血压和/或年龄≥85岁（IIa类）任何年龄均有临床显著的中度至重度衰弱和/或预测寿命有限（<3岁）（IIb类）收缩压分类及治疗目标范围特殊人群的管理07推荐意见推荐类别证据水平管理年轻人高血压的建议建议对40岁之前确诊患有高血压的成年人进行综合筛查，以找出继发性高血压的主要原因，但肥胖青年除外，建议首先进行阻塞性睡眠呼吸暂停评估。ⅠB由于SCORE2尚未针对40岁以下个体进行验证，因此可考虑对血压升高且没有其他CVD风险增加状况的年轻个体进行HMOD筛查，以确定其他可能需要接受医疗的个体。ⅡbB妊娠期高血压管理建议对于患有妊娠高血压的女性，建议在确诊门诊收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时开始药物治疗。ⅠB对于患有慢性高血压的妊娠妇女，建议在确诊门诊收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时开始药物治疗。ⅠB对于患有慢性和妊娠期高血压的女性，建议将血压降低至140/90mmHg以下，但舒张压不得低于80mmHg。ⅠC二氢吡啶类CCB（最好是缓释型硝苯地平）、拉贝洛尔和甲基多巴是推荐用于治疗妊娠期高血压的一线降压药物。ⅠC经产科医生咨询，建议所有无禁忌症的孕妇进行低强度到中等强度的运动，以降低妊娠高血压和先兆子痫的风险。ⅠB妊娠期间收缩压≥160毫米汞柱或舒张压≥110毫米汞柱可能提示紧急情况，应考虑立即住院治疗。ⅡaC应考虑进行家庭血压监测和动态血压监测以排除白大衣高血压和隐匿性高血压，这两种情况在妊娠期间更为常见。ⅡaC不建议在怀孕期间使用RAS阻滞剂。ⅢB©ESC2024相关推荐意见推荐意见推荐类别证据水平对高龄或体弱患者高血压的管理建议对于年龄小于85岁且没有中度至重度虚弱的老年患者，建议按照与年轻人相同的指导方针治疗血压升高和高血压，前提是降压治疗耐受性良好。ⅠA如果耐受性良好，建议终生维持降压药物治疗，甚至超过85岁。ⅠA由于在这些情况下降低CVD结果的益处尚不确定，并且注意到建议密切监测治疗耐受性，因此仅应在符合以下标准的人中从≥140/90mmHg开始考虑降压治疗：治疗前症状性直立性低血压、年龄≥85岁、临床上显着的中度至重度虚弱和/或预测寿命有限（<3年）。ⅡaB由于血压治疗对于中度或重度虚弱个体的安全性和有效性尚不确定，临床医生应考虑使用经过验证的临床测试对老年人进行虚弱筛查；在决定血压治疗和目标时，应考虑虚弱患者的健康优先事项和共同决策方法。ⅡaC对于年龄≥85岁和/或中度至重度虚弱（任何年龄）的患者，开始降压治疗时应考虑使用长效二氢吡啶类CCB或RAS抑制剂，必要时可考虑使用低剂量利尿剂（若可以耐受），但最好不要使用β受体阻滞剂（除非有令人信服的指征）或α受体阻滞剂。ⅡaB如果血压随着虚弱症的加剧而下降，可以考虑停止使用降压药（以及其他可以降低血压的药物，如镇静剂和前列腺特异性α受体阻滞剂）。ⅡbC直立性低血压患者的高血压管理建议在开始或加强降压药物治疗之前，建议先让患者坐下或躺下5分钟，然后在站立后1分钟和/或3分钟测量血压，以检测是否存在直立性低血压。ⅠB建议将非药物疗法作为卧位高血压患者直立性低血压的一线治疗方法。对于此类患者，还建议将加重直立性低血压的降压药物换成其他降压疗法，而不是简单地降低治疗强度。ⅠA©ESC2024相关推荐意见推荐意见推荐类别证据水平糖尿病患者高血压管理建议对于大多数患有高血压和糖尿病的成年人，经过最多3个月的生活方式干预后，建议对确诊的诊室血压≥130/80mmHg的患者进行药物治疗降压，以降低CVD风险。ⅠA对于患有糖尿病前期或肥胖症的患者，如果确诊诊室血压≥140/90毫米汞柱，或诊室血压为130–139/80–89毫米汞柱，且患者预计10年心血管疾病风险≥10%或存在高危状况，则建议进行降压药物治疗，尽管进行了最多3个月的生活方式治疗。ⅠA对于正在接受降压药物治疗的糖尿病患者，建议将收缩压控制在120–129毫米汞柱（如果可以耐受）。ⅠA慢性肾脏病患者高血压管理建议对于患有糖尿病或非糖尿病的中度至重度CKD且确诊血压≥130/80mmHg的患者，建议优化生活方式和服用降压药物以降低CVD风险，前提是这种治疗耐受性良好。ⅠA对于正在接受降压药物治疗且eGFR>30mL/min/1.73m2的中度至重度CKD成人，建议将收缩压控制在120-129mmHg（如果可以耐受）。对于eGFR较低或接受肾移植的患者，建议制定个性化的血压目标。ⅠA对于患有CKD且eGFR>20mL/min/1.73m2的高血压患者，建议使用SGLT2抑制剂来改善其适度降压特性下的预后。ⅠA血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在降低白蛋白尿方面比其他降压药物更有效，应被视为高血压和微量白蛋白尿或蛋白尿患者治疗策略的一部分ⅡaB©ESC2024相关推荐意见推荐意见推荐类别证据水平心脏病患者高血压管理建议对于有心肌梗死病史且需要降压治疗的患者，建议使用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂作为治疗的一部分。ⅠA对于有症状的心绞痛并需要降压治疗的患者，建议使用β受体阻滞剂和/或CCB作为治疗的一部分。ⅠA对于有症状的HFrEF/HFmrEF患者，建议采用以下具有降压作用的治疗方法来改善预后：ACE抑制剂（如果不能耐受ACE抑制剂，则使用ARB类药物）或ARNi、β受体阻滞剂、MRAs和S