高血压综合管理

1高血压的综合管理高血压2不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)高血压肥胖胆固醇升高糖尿病

……ASASAS心血管事件心血管病危险因素分类吸烟010002000300040005000600070008000低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高危险因素相关死亡〔以千为单位〕WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks高血压位居引起死亡的十大危险因素之首根据CONSIDER研究：

高血压合并危险因素的患者人数迅速增加危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI

28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC

240mg/dl)2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素的状况危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动1992年人群中高血压患者合并多重危险因素的状况CMCS研究0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.334.245.123.638.025.013.40RF1RF2RF>=3RFCONSIDER研究高血压合并其他危险因素协同促进AS发生开展吸烟尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物↑纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常CRP血流动力学异常TNF-α脂肪细胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血压中国人群中相当于3个心血管危险因素

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进展性“心血管综合征〞，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进展综合干预中国、美国、欧洲?高血压指南?强调

高血压是一种血管综合征心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南细化血压管理戒烟血脂管理血糖管理生活方式管理高血压患者多重危险因素综合管理生活方式的管理心血管疾病治疗的基石合理膳食/适量运动/控制体重/戒烟限酒/心态平衡控制体重：BMI〔kg/m2〕<24，腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.-4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg血压的综合管理细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素测量血压、体重询问家族史、吸烟史、个人史检查：血脂、血糖、CR、尿常规〔ACR)、心电图、颈动脉彩超、PWV年龄50岁肥胖吸烟运动少家族史高血压患者的综合评估12高血压合并其他心血管危险因素或靶器官损害年龄(男≥55岁，女≥65岁)；吸烟；血脂异常；糖耐量减退(IGT)〔2小时血糖7.8~11.0mmol/L〕或空腹血糖异常〔6.1-6.9mmol/L)；腹型肥胖(腰围：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早发家族史(一级亲属发病年龄<50岁)心电图或超声心动图有左心室肥厚；颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)0.9mm或有粥样硬化性斑块；血清肌酐轻度升高(男115~133mol/L，女107~124mol/L)；尿微量白蛋白30~300mg/24h颈-股动脉脉搏波传导速度〔PWV〕≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危

中危高危1-2个危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有症状的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151高血压的危险分层治疗策略启动高血压的治疗条件

危险评估

低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开场药物治疗高危、很高危立即药物治疗血压控制的靶目标心血管高危和低危患者统一目标值＜140/90mmHg糖尿病患者目标舒张压推荐降至<85mmHg〔或者<130/80mmHg)老年高血压SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；<80岁老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg16降压药物的选择DDirect(Autoregulation)直接〔自主调节〕AAdrenergicechanisms

肾上腺素能机制SSalt(sodiumchloride)

盐(氯化钠)HHumors/hormones(All,NE,ET)体液/激素〔血管紧张素II，去甲肾上腺素，内皮素〕五大类降压药的一样与不同一样之处－降压幅度一样不同之处－强适应症不同－对靶器官的保护不同－循证医学证据不同联合降压治疗，更快降低血压发病机制1SNSNa+RAS发病机制2发病机制3RASNa+SNSNa+

RASSNSACEIorARB +++Diuretic++CCB++ACEIorARB+利尿剂 ++++ACEIorARB+CCB

++++ACEIorARB ++Diuretic ++CCB ++ACEIorARB ++Diuretic +++CCB +++ACEIorARB+利尿剂 ++++ACEIorARB+CCB

++++ACEIorARB+利尿剂 ++++ACEIorARB+CCB

++++亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴,BB，CCB黑色人种利尿剂,CCB降压药物的选择降压药物的选择1、推荐小剂量联合使用：高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应一种药物可抵销另一种药物副作用增加对靶器官的保护2、推荐长效药物3、个体化治疗诊室血压140/90mmHg诊室血压测量家庭血压测量≥135／85mmHg

动态血压监测≥130／80mmHg诊室外血压重视诊室外血压EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压〞和漏诊“隐匿性高血压〞隐匿性高血压高血压正常血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)诊室血压〔mmHg)Hypertension2002;40:795-796强调诊室外血压监测的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左室肥厚关系更密切;诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；强调家庭自测血压〔HBPM〕的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测〔ABPM〕建议自测血压的几个时段清晨睡醒、未服药、排空膀胱后测血压服降压药后2~6小时测血压下午-晚上时段测量血压工作期间2010年中国高血压防治指南推荐高血压管理的3G理念中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.即：平缓达标即：晨起达标即：长期达标抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压血压的综合管理细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素治疗的高血压患者冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022〔年〕无高血压患者P=0.0001

即使控制血压，但血管损伤已形成，动粥进程已被加速所以高血压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者即使控制血压，

高血压患者的冠心病风险仍高于血压正常者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.ASCOT-LLA2×2分析：

相比氨氯地平，加用他汀组患者心血管事件降低53%ASCOT-LLA2×2研究：纳入10,305名高血压合并≥3项危险因素患者，在氨氯地平±培哚普利的降压治疗的根底上随机承受抚慰剂和阿托伐他汀10mg治疗，评价降压根底上联合他汀治疗的心脑血管获益SeverPS,etal,EuropeanHeartJournal2006;27:2982–298853%4.03.02.01.00.0累积发生率(%)0.00.51.01.52.02.53.03.5年氨氯地平+阿托伐他汀10mg氨氯地平+安慰剂HR=0.47（0.32-0.69）p＜0.001

2014

CCEP专家建议临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*<2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42〔8〕：1-4.*其他危险因素包括：年龄〔男≥45岁，女≥55岁〕，吸烟，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71中国门诊高血压患者合并DM37.2%22胡大一等中华心血管杂志2010；38〔3〕：230-238高血压与糖尿病的相互关系

中国专家共识：心内科糖代谢异常早期筛查及管理心血管疾病患者及高危人群,糖代谢异常流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。这些患者负荷后，高血糖占相当比例，仅通过FPG检测难发现。提倡早筛查，早诊断，早干预，早获益亚洲人群多为餐后高血糖BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球进展】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亚洲进展】单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高患者比例单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高MariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2011意大利研究14年随访-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy结论空腹血糖不能预测CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以预测CV事件和全因死亡餐后血糖不仅影响HbA1c的水平，也是CV事件和死亡风险的预测因子标准化诊断流程：未诊断糖尿病的心内科门诊患者OGTT筛查高危**患者建议筛查OGTT空腹及负荷后2h均正常定期随访IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，必要时药物治疗OGTT2h>11.1mmol/L诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗未诊断糖尿病的心内科门诊*患者，如伴有糖代谢异常高危因素**FPG≥5.6mmol/LPPG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG<5.6mmol/L〔或PPG<7.8mmol/L〕且HbA1c<5.7%随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查推荐直接筛查OGTT定期复查生活方式干预+药物治疗*除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期**高危因素：年龄≥45岁；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被诊为IGR〔IGT或IFG〕；高血压；血脂异常；已有CVD____表示首选路径___表示备选路径降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险〔6.5-8.5%〕35中国2型糖尿病防治指南〔2010年版〕注：HbA1c：糖化血红蛋白降糖药物的选择对心血管事件影响二甲双胍减少一线基础用药磺脲类不明确体重增加、低血糖格列奈类不增加单独使用不导致低血糖噻唑烷二酮罗格列酮增加心衰、MI；吡格列酮能