等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进

1、等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进（continuous quality improvement ，CQI）内容提要一、我国医院评审的历史及发展（1 1）19891989年年1111月卫生部发布月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动我国医院分级管理与评审工作正式启动u根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院一级医院、二二级医院级医院和和三级医院三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲和管理

2、水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。、乙、丙等，三级医院增设特等。u特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审 （2 2）19941994年年2 2月国务院发布月国务院发布医疗机构管医疗机构管理条例理条例第第4141条明确规定条明确规定“国家实行医国家实行医疗机构评审制度疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道从此评审制度纳入了法制轨道（3 3）19941994年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则实施细则 规定各级医疗机构评审委员会负责规定各级医疗

3、机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施医疗机构评审的具体实施（4 4）19941994年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医疗机构评审委员会医疗机构评审委员会章程章程 规范评审工作规范评审工作（5 5）19961996年年1111月卫生部又发出月卫生部又发出关于进一步搞好关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知医院分级管理和医院评审工作的通知 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题的问题（6 6）19981998年年8 8月卫生部发出月卫生部发出关于医院评审工作的关于医院评审工作的通知通知要求实事求是地认真总结经验要求实事求是地认真总结

4、经验 医院评审医院评审工作暂停工作暂停（7 7）对第一轮评审工作的评价）对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：第一轮评审：1770817708所所 其中：三级其中：三级31003100所所 二级二级558558所所 一级一级1405014050所所 占占9898年医院总数年医院总数24.4%24.4% 国际名列第一国际名列第一 成绩：成绩：历时十年促进了医院建设历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平提高了科学管理水平促进了医疗质量提高促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才培训了一批医疗管理人才存在的问题：存在的问题： 盲目加强基础设施建设盲目加强基础设施建

5、设 浮夸浮夸 弄虚作假弄虚作假 形式主义等形式主义等 20052005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布2005200520092009年医院管理年活年医院管理年活动方案动方案、医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005与与20082008版）版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。巡查等活动。 20092009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评、专门设置了评价处主管医院评价活动。价处主管医院评价活动。 制定了制定了三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准( (征求意见稿征

6、求意见稿) )及及三三级综合医院评价标准实施细则级综合医院评价标准实施细则( (征求意见稿）。征求意见稿）。 2011.4.182011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发工作经验的基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审标三级综合医院评审标准（准（20112011年版）年版） 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 2011.9.212011.9.21，卫生部下发，卫生部下发医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医院评审坚持医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与

7、、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发20122号） 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价 2012年5月11日，卫生部办公厅关于

8、印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知 医院等级评审标准配套文件 开展二级综合医院评审评价工作的主要依据 医疗机构加强自我管理的重要参考 地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，进行适当调整，报卫生部部审核、备案后施行 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012196号 提高认识，统一思想，注重正确导向作用 科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构 完善医院评审的制度和标准体系 建立医院质量常态评价机制 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 建立信息化的医院质量常态评价机制建立信息化的医院质量

9、常态评价机制 运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价 加强医院评审的组织管理卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函2012574号） 科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等 加强监督管理，严格评审质量控制 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标准只升不降 开展自查自纠，维护评审工作严肃性 做好2011年前等级医院复核评审工作 开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”组织机构组织机构 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。评审的领导、

10、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于不少于6 6个月个月的自评工作。的自评工作。2022-4-19二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版版）实施细则框架与特点）实施细则框架与特点2022-4-1912第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与

11、质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。范围：适用于二级综合医院（含县医院）。 共共7章69节357条条 标准与监测指标标准与监测指标 第第1至第至第6章章63节节321条条583款款标准，标准，用于医用于医院自我评价院自我评价与与改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医院实地评审院实地评审第七章共第七章共6节节36条条监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追

12、踪评价名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布 标准的项目分类标准的项目分类 基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限

13、制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目评审结论评审结论 各级医院评审结论分为各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。级证书及标识。2022-4-19新一轮等级医院评审工作的特点新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进 注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理 运用运用PDCA管理工具管理工具特 点通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变” 发展方式上发展方式上 ：由规

14、模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。信息化管理。投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 特 点在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”提高效率提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效绩效提高质量提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理管理提高待遇提高待遇：通过改善医

15、务人员生活待遇，切实调：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。动医务人员积极性。评审方式的转变 1.1.单一的专家组团现场评审，转变为单一的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；评价；2.2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以院整体系统进行评审，以病例追踪方法病例追踪方法，通过一，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；贯穿在一起进行整体评

16、价；评审方法-“追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗实际感受诊疗服务服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病评价

17、病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变 3.3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；力的评价，注重医

18、院管理内涵的评价；4.4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，为每条）的原理，为每条标准执行力分为标准执行力分为“A A档，优秀档，优秀”、“B B档，良好档，良好”、“C C档档，合格，合格”、“D D档，不合格档，不合格”“”“E档，不适用档，不适用”五五档，保持档，保持了标准条款之间的公平性。了标准条款之间的公平性。评审结果表达方式 评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式” D 不合格 E

19、 不适用 B良好PDCA 循环 等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目 达标率90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一章至第六章评审结

20、果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%三、PDCA循环PDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。2022-4-19PDCA循环 PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划，确定方针和目标，活动计划计划 DDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容 CCheck 检查，总结执行结果，注重检查，总结执行结果，注重效果，找出问题效果，找出

21、问题 AAction 行动，对总结结果进行处理，行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环未解决的进入下一个循环质量管理的基本方法PDCAPDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Act行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始PDCA循环循环4个阶段、个阶段、8个步骤个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查CPDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新

22、的水平1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源5. 实施行动计划6. 评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA-CQI 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ） CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQ

23、I小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项， 利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 “F”阶段 发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴“F”阶段 发现问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域 X

24、X年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！” 不良事件或近似错误 严重不良事件“F”阶段 发现问题Find a process to improve 监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 899091929394959697989912345678满意度“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process 确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标 610人“O”阶段 成立CQI小组Organize a tea

25、m that knows the process CQI小组是临时性组织“C” 阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息 找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程监控指标并收集数据“U” 阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差

26、距“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划，明确： 谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集“D”阶段 实施阶段Do the improveme

27、nt, data collection, and analysis 实施改进措施 收集数据“C”阶段 检查阶段Check and study the results 检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的差别 得出结论 保持对流程的改变 放弃改变 进一步研究后定论“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process总结p 计划（计划（P）是写你要做的 p 执行（执行（ D）是做你所写的 p 检查（检查（ C）是看你所做的 p 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控

28、制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。质量管理的常用方法与工具四、PDCA循环的运用实例3.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查

29、（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在

30、确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发

31、现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)P-plan 分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根据所分析的原因制定整改的目标和计划