一例骶尾部四期压疮的护理

1、一例骶尾部一例骶尾部期压疮的伤口护理期压疮的伤口护理 郑燕玲郑燕玲 汇报 1 前言2 病例介绍3 护理评估4 护理问题5 护理难点6 护理措施7 效果评价8 体会、讨论前前 言言 近年来，近年来，压力性溃疡压力性溃疡简称简称压疮压疮已替代了已替代了“褥褥疮疮” ，因为它不仅发生于卧床病人，而且也，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡称为溃疡较符合病理特征。较符合病理特征。定义：定义

2、： 是机体某一部位因长期过度受压，是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者较常见，特别是瘫痪患者 。病病 史史 介介 绍绍v郑某，女，郑某，女，89岁，因臀部皮肤溃烂一个月余入院岁，因臀部皮肤溃烂一个月余入院v 诊断：骶尾部压疮诊断：骶尾部压疮v10.16入院后予以清创、减压、营养支持等对症处入院后予以清创、减压、营养支持等对症处理理v10.21请伤口造口门诊会诊请伤口造口门诊会诊v无高血压、糖尿病等既往史无高血压

3、、糖尿病等既往史v神智清楚，精神差，消瘦貌，生命体征正常，神智清楚，精神差，消瘦貌，生命体征正常，10.17血红蛋白血红蛋白100g/L,白蛋白白蛋白29.1g/L，骶尾部可见，骶尾部可见9*8cm溃烂创面深及肌腱溃烂创面深及肌腱护护 理理 评评 估估整体评估整体评估 1.皮肤受损的原因皮肤受损的原因 内因包括年龄大，长期卧床，外因包括存内因包括年龄大，长期卧床，外因包括存在压力及潮湿刺激在压力及潮湿刺激 2.伤口持续时间伤口持续时间 患者伤口持续一个多月，无愈合现象患者伤口持续一个多月，无愈合现象 3.影响伤口愈合因素影响伤口愈合因素 全身因素包括患者年龄大，营养状况差全身因素包括患者年龄大

4、，营养状况差等，局部因素包括伤口的位置在骶尾部，伤口大且有潜行、等，局部因素包括伤口的位置在骶尾部，伤口大且有潜行、伤口有感染、伤口过于潮湿伤口有感染、伤口过于潮湿护护 理理 评评 估估局部伤口评估局部伤口评估(assessments)A(解剖位置和伤口时间解剖位置和伤口时间)：骶尾部：骶尾部 2013/10/21S(大小、形状、阶段大小、形状、阶段)：8.5cm*7.0cm，不规则形，不规则形，伤口处于炎症期伤口处于炎症期S(窦道、潜行窦道、潜行)：无窦道，：无窦道，12至至3点的潜行最深点的潜行最深2cm，6至至8点潜行最深点潜行最深3cmE(渗出液渗出液)：大量黄色脓性伴异味：大量黄色脓

5、性伴异味S(败血症或感染败血症或感染)：有感染症状：有感染症状护护 理理 评评 估估S(周围皮肤周围皮肤)：周围皮肤色素沉着，红肿：周围皮肤色素沉着，红肿M(浸渍浸渍)：有浸渍：有浸渍E(伤口边缘和上皮组织伤口边缘和上皮组织)：伤口边缘不整齐：伤口边缘不整齐N(坏死组织坏死组织)：75%黄色坏死组织黄色坏死组织T(伤口基底组织伤口基底组织)：75%黄色坏死组织黄色坏死组织+25%红色组红色组织织S(记录伤口情况记录伤口情况)：伤口记录专用表：伤口记录专用表疼痛：清洗伤口时患者表情痛苦疼痛：清洗伤口时患者表情痛苦护护 理理 问问 题题v皮肤完整性受损：与长期卧床受压有关皮肤完整性受损：与长期卧床

6、受压有关v体液失调：低于机体需要量：与大量丢失渗体液失调：低于机体需要量：与大量丢失渗液有关液有关v缺少家庭支持系统缺少家庭支持系统v疼痛疼痛v恐惧恐惧护护 理理 难难 点点 E:伤口边缘的处理伤口边缘的处理M:渗液的管理渗液的管理I:控制感染控制感染T:软组织的处理软组织的处理伤口床的准伤口床的准备备护护 理理 措措 施施v1.清除坏死组织清除坏死组织 采用自溶性清创和机械采用自溶性清创和机械性清除相结合性清除相结合 松软的坏死组织予以机松软的坏死组织予以机械性清创，不易清除的械性清创，不易清除的先使用水凝胶敷料先使用水凝胶敷料护护 理理 措措 施施v2.控制感染控制感染 1） 行细菌培养，

7、基本行细菌培养，基本无耐药性，白细胞计数无耐药性，白细胞计数不高，无发热，使用生不高，无发热，使用生理盐水清洗伤口，并使理盐水清洗伤口，并使用抗生素局部外敷用抗生素局部外敷5-6分钟，全身使用抗生素分钟，全身使用抗生素治疗治疗(头孢替安头孢替安) 2）使用含）使用含Ag离子新型离子新型敷料敷料护护 理理 措措 施施v3.伤口渗液的处理伤口渗液的处理 1）伤口渗液量多，渗液）伤口渗液量多，渗液泡沫敷料及藻酸盐敷料泡沫敷料及藻酸盐敷料吸收吸收 2）增加换药次数）增加换药次数护护 理理 措措 施施v4.伤口潜行的处理伤口潜行的处理 彻底清洗潜行后使用藻酸盐敷料填充潜行的基底彻底清洗潜行后使用藻酸盐敷

8、料填充潜行的基底护护 理理 措措 施施v5.营养支持营养支持患者白蛋白低，予以白蛋白输注，患者白蛋白低，予以白蛋白输注，10.24白白蛋白蛋白29.9g/L遵医嘱输注氨基酸等营养物质遵医嘱输注氨基酸等营养物质1)指导进食优质蛋白易消化饮食指导进食优质蛋白易消化饮食研究认为，营养干预应从治疗压研究认为，营养干预应从治疗压疮初期开始，原则是高能量、高疮初期开始，原则是高能量、高蛋白、高维生素饮食，根据营养蛋白、高维生素饮食，根据营养评估结果结合病人个体情况作动评估结果结合病人个体情况作动态调整，使压疮真正由内到外的态调整，使压疮真正由内到外的愈合愈合护护 理理 措措 施施v6.减轻疼痛减轻疼痛1）

9、尽量经过敷料的自溶性清创后再清创松软的坏死组织）尽量经过敷料的自溶性清创后再清创松软的坏死组织2）转移注意力，鼓励安慰患者）转移注意力，鼓励安慰患者v7.解除压力，减少潮湿解除压力，减少潮湿 使用减压用具，定时翻身，保持床单元清洁干燥使用减压用具，定时翻身，保持床单元清洁干燥护护 理理 措措 施施v8.心理护理心理护理 因患者年龄大、身体差，身边无家人照护，因患者年龄大、身体差，身边无家人照护，长期在养老院生活，因此我们多次与家人沟长期在养老院生活，因此我们多次与家人沟通，告知老人病情严重程度，家人的关心照通，告知老人病情严重程度，家人的关心照护的重要性护的重要性效效 果果 评评 价价v患者伤

10、口情况得到改善（图片）患者伤口情况得到改善（图片）体体 会会现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合v“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段被认为是最经济的压疮护理手段v湿性敷料在压疮治疗中的优越性：湿性敷料在压疮治疗中的优越性： 1）有利于保护创面的湿性环境）有利于保护创面的湿性环境 2）较其他药物治疗副作用小）较其他药物治疗副作用小 3）减少换药次数）减少换药次数 4）减轻疼痛）减轻疼痛讨讨 论论 1. 压疮是护理的压疮是护理的“三大并发症三大并发症”之一，其治疗和护理是护理工作者多年来一直研究的课题。之一，其治疗和护理是护理工作者多年来一直研究的课题。传统的

11、护理认为伤口愈合需要干燥的环境，所以渗出液多时提倡使用烤灯，现代护理认为传统的护理认为伤口愈合需要干燥的环境，所以渗出液多时提倡使用烤灯，现代护理认为创面避免使用烤灯，因为烤灯不仅会使伤口干痂脱水，而且依据皮肤温度每增加一度会导创面避免使用烤灯，因为烤灯不仅会使伤口干痂脱水，而且依据皮肤温度每增加一度会导致组织细胞的代谢及需要量增加致组织细胞的代谢及需要量增加10%的理论，使用烤灯可以造成细胞缺氧，甚至坏死，所的理论，使用烤灯可以造成细胞缺氧，甚至坏死，所以伤口应避免使用烤灯以伤口应避免使用烤灯。2. 另外传统护理认为局部使用消毒剂，保持创面清洁干燥有利于伤口的愈合。有学者认为，另外传统护理认

12、为局部使用消毒剂，保持创面清洁干燥有利于伤口的愈合。有学者认为，创面应避免使用消毒剂，因为消毒剂在控制感染的时可破坏新生细胞，不利于肉芽组织的创面应避免使用消毒剂，因为消毒剂在控制感染的时可破坏新生细胞，不利于肉芽组织的生长和创面的愈合，可以用生理盐水取代消毒剂清洁伤口。生长和创面的愈合，可以用生理盐水取代消毒剂清洁伤口。湿性愈合的原理？湿性愈合的原理？v1胡爱玲，郑美春，李伟娟胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口护理实践现代伤口与肠造口护理实践M.北京：中国北京：中国协和医科大学出版社，协和医科大学出版社，1版版.2010:138.v2徐云侠徐云侠.银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用J.安徽医药，安徽医药，2011,32(7):1010-1012.v3蒋琪霞蒋琪霞,李晓华李晓华.湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展J.护理护理研究