从支架发展历史谈双联抗血小板时程

1、演讲者姓名从支架发展历史谈双联抗血小板时程 300.16.06SACN.CLO.16.02.0486主要内容 从介入治疗的发展史谈DES的优势与不足 PCI后双联抗血小板治疗的必要性 支架置入后双联抗血小板治疗时程的相关临床研究 指南推荐的双联抗血小板治疗时程 总结从介入治疗的发展史谈DES的优势与不足192019401960198020001844法国生理学家Bernard首次尝试将导管从颈动脉插入动物心脏测量血压1929年，德国医生Werner Forssmann将一根65cm长的导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房，记录下了人类历史上第一张心导管X线影像1 9 4 1 年 ， 美 国D i

2、 c k i n s o n W. Richards 和 Andre F. Cournand，首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病1953年，瑞典Seldinger医生发明了经皮穿刺导管技术1 9 7 7 年 9 月 1 5 日 ，Gruentzig完成了首例经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）并取得成功，开创了冠心病介入治疗的新纪元1986年，法国Jacques P u e l 和 U l r i c h Sigwart 医生实施了第一例冠状动脉支架置入术；1989年，加拿大Campeau首次穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰Kiemeneij报道

3、首例经桡动脉途径PTCA和支架置入术2002年世界上第一个药物涂层支架-Cypher 诞生5%BMSPTCADES血运重建50%30%PTCA术后3-6个月血管再狭窄发生率高达30%-60%金属裸支架ISR发生率为10-40%药物洗脱支架ISR发生率10%介入治疗历经三个阶段: 单纯球囊扩张阶段、裸支架(BMS)阶段、药物支架(DES)阶段PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术。广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法，狭义上指传统的冠状动脉球囊扩张术（POBA）ISR：支架内再狭窄Sun M, Liu Y. Pharm Care Res. 2010;10(2):146-148.300.16.06.05

4、 临床因素糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等 操作因素明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等支架因素支架种类、支架断裂等霍勇, 等. 再狭窄的机制与防治. 卫生部心血管疾病介入治疗技术培训材料. 冠心病分册（第二版）.2013.病变因素大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变等300.16.06.06裸金属支架（BMS） vs. 药物洗脱支架（DES）BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性（难治性，临床可能为“恶性”）DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）霍勇, 等. 再狭窄的机制与防治. 卫

5、生部心血管疾病介入治疗技术培训材料. 冠心病分册（第二版）.2013.300.16.06.07研究时间n对比组再狭窄率安慰剂或对照干预STRESS*1994410PTCA* vs. 支架42%32%BENESTENT* 1998823PTCA vs.支架31%17%SIRIUS20031058裸支架 vs. 西罗莫司洗脱支架36%9%TAXUS-IV20041314裸支架 vs. 紫杉醇洗脱支架27%8%2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南. Smith SC, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(1):e1-e121.P0.05DES较BMS显著降低

6、血管再狭窄率*STRESS：支架内再狭窄研究*BENESTENT：比利时-荷兰支架研究*PTCA：经皮腔内冠状动脉成形术（冠状动脉球囊扩张术）2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南指出：支架较PTCA显著降低了血管再狭窄（BENESTENT II：PTCA31% vs. 支架17%；STRESS：PTCA42% vs. 支架32%）。DES问世后进一步降低了支架内再狭窄率：裸支架36% vs. 西罗莫司洗脱支架9%；裸支架27% vs. 紫杉醇洗脱支架8%300.16.06.08DES 的构成：支架平台、药物载体和药物2DES的分类：第一代：雷帕霉素支架、紫杉醇支架第一代DES具有早期

7、、中期的安全性和有效性，然而DES的晚期支架内血栓发生率几乎是裸金属支架的2倍，其中雷帕霉素支架1. 2% vs. 裸金属支架0. 6%，紫杉醇支架1. 3% vs. 裸金属支架0. 8%1,2第二代：佐他莫司洗脱支架、依维莫司支架2 可降解涂层支架及无聚合物涂层支架2全降解支架：可降解金属镁合金支架、Igaki-Tamai 支架、生物可降解依维莫司洗脱支架、心祥支架（国产Xinsorb生物全降解冠状动脉雷帕霉素洗脱支架）21. Mauri L, et al. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029.2. 王向真, 等. .心血管病学进展. 2014;35(6):70

8、7-710.注：目前常用的为第一代和第二代300.16.06.09DES的优势：可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑 DES的不足之处：药物支架在抑制血管平滑肌细胞增殖防止再狭窄的同时，却延迟血管内皮修复，增加了亚急性和晚期血栓形成，晚期再狭窄仍有一定的发生率，其发生率虽低，但有高度的危险性，往往导致猝死和急性心梗等严重后果 PCI后双联抗血小板治疗的必要性1个月1 年急性1天1个月1天 - 1个月早期血栓 1 个月超晚期血栓 1年 Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115(17):2

9、344-2351. ARC 对支架血栓的定义 0 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 超晚期支架血栓ARC：美国学术研究联合会300.16.06.126个月晚期支架内血栓发生率BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；PES：紫杉醇涂层支架；SES：西罗莫司洗脱支架Bavry AA, et al. Am J Med. 2006;119(12):1056-1061. 76543210DES/BMSSES/BMS PES/BMSRR=1.5695% CI (0.77, 3.16)P=0.22RR=0.7795% CI (0.29, 2.07

10、)P = 0.61RR=3.5995% CI (1.10, 11.72)P = 0.034每1000人（%）30天晚期支架内血栓发生率76543210DES/BMSSES/BMSPES/BMSRR=3.6795% CI (1.30, 10.38)P=0.014RR=1.9995% CI (0.50, 7.91)P=0.33RR=7.0795% CI (1.28, 39.09)P=0.025每1000人（%）一篇DES晚期支架内血栓随机临床荟萃分析纳入14项当代临床分析，共6675例患者随机分为DES（紫杉醇或雷帕霉素）与BMS对比，其中有8项临床研究随访超过1年。荟萃分析指出：DES置入后晚期

11、支架内血栓发生率较BMS更高5 / 10002.8 / 10003.5 / 10004.9 / 10006.3 / 10001.1 / 10004.4 / 10000.6 / 10003.5 / 10001.4 / 10005.1 / 10000DES置入后晚期支架内血栓发生率较BMS更高300.16.06.13支架内血栓形成支架名称危害比（95% CI）P值西罗莫司支架置入时间西罗莫司BMS0-30d4 (0.5)1 (0.1)3.98 (0.4535.62)0.2330d-4y6 (0.7) 4 (0.5) 1.50 (0.425.30) 0.5730d-1y1 (0.1)4 (0.5)

12、0.25 (0.032.22) 0.18 1y-4y5 (0.6)0NA 0.025紫杉醇支架置入时间紫杉醇BMS0-30d8 (0.5)10 (0.6) 0.80 (0.322.03)0.7930d-4y12 (0.8)4 (0.3)3.03 (0.989.38) 0.0430d-1y4 (0.2)2 (0.1) 2.01 (0.3710.97) 0.281y-4y9 (0.7)2 (0.2) 4.54 (0.9821.03) 0.028一项数据汇总分析入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究，包括RAVEL (n=238)、SIRIUS (n=1058)、C-SI

13、RIUS (n=352)和E-SIRIUS (n=100)研究，共计1748例患者；应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS I (n=61)、II (n=536)、IV (n=1314)、V (n=1156)和VI (n=446)，共计3513例患者，随访4年，观察支架内血栓形成、死亡、心梗发生等。分析显示：DES置入后超晚期支架内血栓发生率较BMS更高Stone GW, et al. N Enql J Med. 2007;35(10):998-1008.DES置入后超晚期支架内血栓发生率较BMS更高300.16.06.14组织因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血块纤维蛋

14、白形成、聚合 JNKMKKs紫杉醇+-+MKK激酶：MAP激酶激酶（JNK上游调控激酶）PI3-mTOR信号通路在细胞的生长、分化、凋亡等方面都发挥着重要作用PI-3K：磷脂酰肌醇-3-激酶雷帕霉素和紫杉醇增加TF表达，进而为支架内血栓形成创造潜在环境Lscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8.紫杉醇增强氨基末端激酶或应激活化激酶（JNK）的磷酸化，进而增加组织因子（TF）蛋白表达和TF表面活性。PI3激酶及其下游靶点（mTOR）抑制内皮细胞TF的表达；雷帕霉素抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白，从而去抑制（=增加）TF表达和表面活性。由此可见，

15、雷帕霉素和紫杉醇皆可诱导TF表达，TF是凝血级联反应中的一个关键启动子，其与VII因子结合可启动凝血反应，因而可能引起急性、亚急性和晚期支架内血栓注：促分裂素原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAP激酶，MAPK）链是真核生物信号传递网络中的重要途径之一，在基因表达调控和细胞质功能活动中发挥关键作用。MAPK链由3类蛋白激酶MAP3K-MAP2K-MAPK组成,通过依次磷酸化将上游信号传递至下游应答分子300.16.06.15Lscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8.西罗莫司/紫杉醇洗脱

16、支架置入后对在局部血管壁的作用抑制EPC归巢/增生TF诱导抑制再内皮化抑制内膜新生EPC：内皮祖细胞TF：组织因子DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键西罗莫司紫杉醇西罗莫司和紫杉醇通过抑制血管平滑肌迁移和增殖减少新生内膜形成（绿色箭头）。但是，该药物也抑制内皮化，从而导致动脉愈合延迟，同时诱导组织因子（TF）表达，并可防止内皮祖细胞归巢和增殖（红色箭头），这些因素都将为支架内血栓形成创造潜在环境300.16.06.163种支架置入后18个月动脉愈合过程支架周围纤维蛋白沉积炎细胞浸润（包括巨细胞形成）ST：支架内血栓延迟再内皮化是晚期ST的基础病生理变化1个月3个月8个月Lsch

17、er TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8.DES尽管BMS在1个月时可观察到支撑物周围炎症，但是到3和8个月时，可见血管完全愈合，并形成新内膜。而Taxus支架则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围（ ），并持续8个月，是延 迟 愈 合 的 标 志 。 相 反 ，Cypher支架则显示早期（1和3月）有大量的炎症细胞浸润，包括巨细胞形成（ ），而纤维蛋 白 沉 积 在 8 月 时 更 为 明 显（ ）。300.16.06.17Kotani J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):210811. 一项研究使用

18、血管内窥镜对37例连续发生冠状动脉病变（SES 15例，BMS 22例）的25位支架置入后3-6个月的患者进行评估。评估终点为：1. 支架支撑内膜覆盖；2. 血栓的存在研究显示：SES置入后3-6个月新生内皮未完全覆盖，这与亚临床血栓形成有关西罗莫司洗脱支架（SES）裸金属支架新生内皮未完全覆盖新生内皮完全覆盖0级：支架表面无内皮覆盖1级：可见支架突出管腔2级：隐约可见支架3级：支架完全不可见术后3-6个月，DES再内皮化率明显低于BMS0 级1 级2 级3 级300.16.06.18DES较BMS内皮化延迟BMS (n=25)DES (n=23)Joner M, et al. J Am Co

19、ll Cardiol. 2006;48:193-202.内皮化（%）持续时间（月）一项人类药物洗脱支架（DES）研究，对比了23例置入DES与25例置入BMS后支架内血栓形成，大于30天的急性支架内血栓被定义为晚期支架内血栓。研究旨在确定冠状动脉治疗支架的长期疗效与晚期支架内血栓形成的机制研究结果显示：40个月间，DES内皮化百分比持续低于BMS。40个月后，DES内皮化百分比还不足50%，而BMS在6-7个月时就已经全部内皮化300.16.06.19 急性和亚急性ST是ACS患者急诊PCI的最主要危险因素 晚期和超晚期ST的主要危险因素为过早停用抗血小板药物 晚期和超晚期ST的其他预示因素

20、病人因素：糖尿病、急性冠状动脉综合征、肾功能衰竭、左室射血分数降低、30天内发生MACE、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血小板药物抵抗 损伤因素：C型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其病变、桥血管病变 技术因素：置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采用Crush技术Grines CL, et al. Circulation. 2007;115:813-818.晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素ST：支架内血栓MACE：主要心血管事件300.16.06.20临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是ST，特别是晚期ST最主要的预示因素ST独立预示因子HR95%CIP全部ST提前中断

21、抗血小板治疗19.215.63-65.510.001急性MI直接支架置入12.241.67-89.710.014总支架长度1.021.001-1.040.037急性/亚急性STAMI直接支架置入74.225.89-864.450.001总支架长度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中断抗血小板治疗24.797.51-81.8412个月的PCI-DES患者，24个月死亡率较提前停用氯吡格雷治疗的患者降低达3.5%Eisenstein EL, et al. JAMA. 2007 Jan 10;297(2):159-68. P=0.004死亡率（%）氯吡格雷治疗12个月（n=276）氯吡

22、格雷治疗12个月（n=252）月一项观察性研究入组4666名置入BMS（n=3165）或DES（n=1501）的PCI患者，旨在评估氯吡格雷的使用与长期临床结果的关联。528名置入DES使用氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗且无事件发生的患者在随访12个月时被分成2组：276名患者停用氯吡格雷改用ASA单抗治疗，252名患者继续使用双抗治疗。主要终点为随访24个月后死亡、非致死性心梗、死亡或心梗复合终点研究结果显示：随访24个月时，置入DES继续使用氯吡格雷超过12个月的患者较提前停用者死亡率显著降低达3.5%3.5%03.5%300.16.06.23支架置入后，氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗

23、12个月的患者，死亡、心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者Faxon DP, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:372-380.一项美国研究入组29175名PCI治疗患者，其中14925（51%）名 患 者 置 入 D E S ， 1 4 2 5 0（49%）名患者置入BMS，旨在研究双抗治疗1年后的获益。研究结果包括复合死亡终点或急性心梗，重新诊断为需接受血运重建（PCI、CABG）、缺血性卒中、大出血住院。患者被分成2组：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月组（n=10095），12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组（n=19080）研

24、究结果显示：相比氯吡格雷治疗12个月的患者，继续使用氯吡格雷治疗12个月以上的患者心梗、死亡发生率显著降低。该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率 氯吡格雷使用12个月 氯吡格雷使用12个月 发生率（%）发生率（%）DES死亡BMS死亡DES死亡或心梗BMS死亡或心梗时间（月）时间（月）30%27%15%12%300.16.06.24植入DES患者，氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗12个月，临床累积事件*发生率显著低于疗程不足12个月者Sardella G, et al. J Interv Cardiol. 2012 Dec;25(6):596-603.临床累积事件发生率（%）9.80%

25、0.70%5.30%00%2%4%6%8%10%主要心脑血管不良事件非致死性心梗12个月12个月P24个月），死亡、心梗或卒中复合终点研究结果显示：双联抗血小板治疗12个月以上（平均随访36个月）较不足12个月组显著降低主要心脑血管不良事件和非致死性心梗，且不显著增加出血事件发生率(n = 133)(n = 139)300.16.06.25支架置入后双联抗血小板治疗时程的相关临床研究n=502氯吡格雷ASAPCI 术后6个月 无事件者n=746置入DES者 置入BMS者6个月 12个月 停止使用氯吡格雷n=244PCI n=826 BASKETBASKET-LATE1. Kaiser C, e

26、t al. Lancet. 2005;366:92129.2. Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:258491.BASKET-LATE 实验设计药物支架成本 - 效果研究 - 迟发性血栓事件研究（ BASKET-LATE ）： BASKET是一项比较BMS与DES置入后6个月内的临床效果和经济学效益的随机对照研究 BASKET-LATE：对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月。826例PCI患者随机分入BMS组(281例), Cypher 支架（264例）和Taxus支架（281例）。所有患者均接受6个月的氯吡格

27、雷治疗，同时应用阿司匹林、调脂药物等R300.16.06.27BASKET-LATE：支架置入后6个月，DES主要终点事件发生率显著低于BMSKaiser C, et al. Lancet. 2005;366:92129.研究显示：支架置入后6个月内，DES组主要终点事件（心源性死亡、急性心梗、TVR）发生率显著低于BMS组（7.2 vs. 12.1， p=0.02）TVR：靶血管血运重建MACE：主要不良心脏事件心源性死亡急性心梗发生率（发生率（%）300.16.06.28Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2584-91.B

28、ASKET-LATE：6个月后，DES组心源性死亡、心梗发生率明显升高，大多数事件由血栓引起6个月后药物涂层支架DES组主要心脏不良事件（MACE）发生率较BMS组明显升高, 但再狭窄率较低.研究还显示，大多数事件由血栓形成引起， 这意味着抗栓治疗的必要性患者（%）心源性死亡心梗 心源性死亡/非致死性心梗再狭窄OR 19.4心源性死亡心梗 心源性死亡/非致死性心梗血栓相关其他事件事件率（%）300.16.06.290.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.00死亡 / 非致死性心梗随访 (月)BMSDESP=0.06ABASKET-LATE：停用

29、氯吡格雷后，置入DES患者死亡、心梗发生率增加Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2584-91.6个月后停用氯吡格雷，BMS组曲线趋于平坦，而DES组呈上升趋势，提示DES组晚期事件增加300.16.06.30BASKET-LATE 结论 停用氯吡格雷后，DES患者心梗、猝死发生率高于BMS患者DES组迟发支架内血栓相关事件发生率较BMS组更高停用氯吡格雷后一年，仍有事件发生 临床实际操作中，DES患者较BMS患者靶血管血运重建率更低（DES 7.5% vs. DES 11.6%, P=0.04）。但如术后6个月停用氯吡格雷，

30、则迟发死亡或心梗发生率可能反而增加 BASKET-LATE 提示：对置入DES的患者，仅维持6个月的双联抗血小板治疗是不够的Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2584-91.300.16.06.31REAL-LATEZEST-LATE阿司匹林12 年R氯吡格雷+阿司匹林n=1357n=1344Park SJ, et al. N Engl J Med. 2010;362(15):1374-82. DES-LATE研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE），这两个试验都是研究DES-PCI后使用双联抗血小板治

31、疗的最佳疗程。总共有2701例患者纳入本研究，其中REAL-LATE1625例患者，ZEST-LATE1976例患者。经随机分组，1357例患者接受DAPT治疗（氯吡格雷75mg/天，阿司匹林100-200mg/天），1344例患者接受阿司匹林单联抗血小板治疗。主要终点为心肌梗死及心源性死亡的复合终点入选两个研究中置入DES并服用双抗、且至少12个月未发生ACCEACCE：严重心脑血管事件300.16.06.32DES-LATE：双联抗血小板治疗2年无显著临床获益研究显示：双联抗血小板治疗12个月以上，并未有显著获益01233657300阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累积发生率（%）HR=1.65

32、,95%CI 0.8-3.36P=0.17时间（天）心肌梗死或心源性死亡Park SJ, et al. N Engl J Med. 2010;362(15):1374-82. 300.16.06.33DES-LATE 实验局限性虽然样本规模基于之前的研究数据，但终点结果比率仍低于预期，原因尚不明确。因此，该研究对于显著临床疗效差异性的评估仍有不足预期与观察所得结果之间的差异可部分解释为入组患者的临床/病变特征、介入治疗方式、种族/民族与之前研究入组患者之间存在差异该研究结果仍需更大规模的随机临床实验通过长期随访来证实或反驳，如双联抗血小板研究（DAPT）Park SJ, et al. N En

33、gl J Med. 2010;362(15):1374-82. 300.16.06.34ITALIC 实验设计阿司匹林抵抗（n=137）阿司匹林抵抗组氯吡格雷75mg/天（普拉格雷或替格瑞洛）+阿司匹林75、160、325mg/天）（n=137）Group1 DAPT治疗24个月（氯吡格雷75mg/天+阿司匹林75mg/天），随后阿司匹林单独治疗（75mg/天) （n=924）Group2DAPT治疗6个月（氯吡格雷75mg/天+阿司匹林75mg/天），随后阿司匹林单独治疗（75mg/天) （n=926）1年随访；观察主要终点事件否ITALIC是一项多中心、随机研究，研究目的为阿司匹林敏感人群

34、中双联抗血小板治疗6个月 vs. 24个月的非劣性。主要终点：支架置入后12个月死亡、心肌梗死、急性靶血管血运重建、卒中、严重出血N=5429阿司匹林使用良好（n=1894）随机选取第1个6个月内无事件发生的患者（n=1850）Gilard M, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.2031名置入Xience DES患者300.16.04.35DAPT24个月组和DAPT6个月组主要终点无显著差异。研究指出，该试验事件发生率非常低，远远低于预期的3%。DAPT6个月组不劣于DAPT24个月组，绝对风险差异为0.11%（95%CI（1.04-1.26），非劣效性 P=0

35、.0002），两组在支架内血栓形成和出血并发症方面无显著差异Gilard M, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.ITALIC：PCI后双联抗血小板治疗6个月较24个月，主要终点无显著差异TVR：急性靶血管血运重建300.16.04.36ITALIC实验局限性由于招募困难，入组患者人数停止在2031人，而不是预计的2475人（900人/组）该实验是开放性的，没有设置安慰剂对照组试验事件发生率非常低，远远低于预期的3%Gilard M, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.300.16.04.372014年11月AHA年会公布：双联抗血小板治

36、疗里程碑研究DAPT研究结果Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较300.16.06.38DAPT 实验设计25682例患者排除：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除： 5261例不合格患者 7644例合格但没有被随机化的患者9961例患者在12个月时被随机化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰剂（n=4941）双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终

37、点为随机化治疗期间（12-30个月）支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件（复合死亡、心梗或卒中）。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率（根据GUSTO评估标准），出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者，12个月时，共计9961名患者被随机分配到ASA+噻吩吡啶组（n=5020）和ASA+安慰剂组（n=4941）。GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准随访至30个月Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.39DAPT 入组患者特征两组患者

38、基线特征相似Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 总体特征 26%的患者患有急性心肌梗死 50.9%的患者至少有一个支架内血栓临床症状或病变相关危险因素 停药率在30个月时两组并没有明显区别，噻吩吡啶组21.4% vs. 安慰剂组20.3%，P=0.18其他主要特征噻吩吡啶组安慰剂组年龄61.810.261.610.1糖尿病31.1%30.1%高血压75.8%74.0%卒中/TIA（短暂性脑缺血发作） 3.1%3.4%充血性心脏衰竭4.8%4.5%外周动脉疾病（PAD）5.8%5.8%曾行PCI/CABG41.7% 42.8%曾患心

39、肌梗死22% 21.1%300.16.06.40DAPT 涉及的支架类型与用药方案DES类型：西罗莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架用药方案： 噻吩吡啶类：氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天（60kg以下患者5mg/天） 阿司匹林：75-162mg/天Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.41研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%（0.4% vs 1.4%，P0.001）DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71%累积风险

40、（%）登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月1.4%HR 0.29, 95% CI (0.17, 0.48)P0.0010.4%71%Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.42研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（MACCE）达29%（4.3% vs 5.9%，P0.001）。中重度出血为30个月组2.5% vs. 12个月组1.6%，P=0.001DAPT30个月较12个月进一步减少MACCE风险达29%登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月5.

41、9%4.3%HR 0.71, 95% CI (0.59, 0.85)P0.001MACCE：主要严重心脑血管事件累积风险（%）29%Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.43研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（MACCE）达29%（4.3% vs 5.9%，P0.001）。中重度出血为30个月组2.5% vs. 12个月组1.6%，P=0.001。GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向 P=0.70为非劣性DAPT 12-30个月出血终点出血并发症继续噻吩吡啶治疗

42、（n=4710）安慰剂（n=4649）GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.44第一年随机后入组病患无严重心脑血管不良事件、无支架内血栓、无中重度出血，后续研究需囊括晚期不良事件发生率低的患者虽然研究未量化缺血和出血的净效应，但决策分析表明：心血管事件发生率的绝对差异很小，可能足以抵消出血风险研究包括4类药物洗脱支架（依维莫司、紫杉醇、佐他莫司、西罗莫司），两种P2Y12血小板抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷）。研究结果是否同样

43、适用于其他支架和非噻吩吡啶类P2Y12血小板抑制剂是未知的受试者不是随机被分配到特定的噻吩吡啶类药物或支架类型，因此不同支架类型或药物之间的直接比较可能不明确，不同亚组间的治疗效果可能评估不足DAPT 实验局限性Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.16.06.45指南推荐的双联抗血小板治疗时程Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.置入BMS或DES的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上联用P2Y12 受体抑制剂治疗至少12个

44、月，包括：a. 氯吡格雷：75mg/天b. 普拉格雷：10mg/天c. 替格瑞洛：90mg/次，2次/天2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南300.16.06.47Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):25412619.对于接受PCI治疗的NSTEMI患者，以及接受直接PCI治疗的STEMI患者均应给予阿司匹林75-100mg/天+P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷75mg/天）双联抗血小板治疗12个月以上2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南300.16.06.48抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管杂志2013年3月第

45、41卷第3期.双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法临床推荐：1. 如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/天长期维持2. 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/天双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月2013 抗血小板治疗中国专家共识300.16.06.49DES置入后，双联抗血小板治疗应维持12个月，提前终止治疗是危险的Grines CL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:734-9.2007 AH

46、A/ACC/SCAI/ACS/ADA 关于预防冠状动脉支架患者过早停止双联抗血小板治疗的科学建议300.16.06.50总结DES的问世使支架内再狭窄率降至10%以下，但晚期支架内血栓发生率增高1 支架置入后双联抗血小板最佳治疗时程一直存在争论 里程碑研究DAPT显示：DES置入后，双联抗血小板治疗30个月显著降低支架内血栓达71%，并进一步减少MACCE风险达29%； GUSTO定义的严重出血无显著增加23植入DES的ACS患者，应维持双联抗血小板治疗至少12个月谢谢！备注TL-PAS：PES置入后，双联抗血小板治疗30个月较12个月显著降低MACCE发生率研究结果显示：随机后540天，双抗

47、12个月组MACCE发生率为8.8%，双抗30个月组为3.7%（P0.001）Garratt KN, et al. Circulation. 2015;131:00-00. 噻吩吡啶类+ASA治疗12个月 噻吩吡啶类+ASA治疗30个月随机后时间（天）随机后时间（天）随机后时间（天）随机后时间（天）MACCE累积发生率(%) 1.5 SE全因死亡累积发生率(%) 1.5 SE卒中累积发生率(%) 1.5 SEARC心梗累积发生率(%) 1.5 SE300.2015.004.备注.001TL-PAS：PES置入后，双联抗血小板治疗30个月较12个月显著降低支架内血栓发生率 双抗12个月组确定的或可能的支架内血栓发生率也较高（2.9% vs. 0.2%，P80mg/天10778例患者12 年R氯吡格雷75mg/天+阿司匹林n=2628n=724730天Kimura T, et al. Circulation. 2009;119(7):987-995.j-Cypher 实验设计主要终点为心肌梗死或心源性死亡j-Cypher研究为医生发起的、前瞻性、多中心、观察性研究，共纳入10778名日本注册接受SES植入的患者，随访2年。旨在