37例前颅底肿瘤临床分析

1、37例前颅底肿瘤临床分析联系人：熊科亮 地址：南昌市民德路1号南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 330006邮箱：xkl3132手机在四川时用）在江西时用）作者简介：熊科亮（1969-），男，学士，副主任医师、副教授，主要从事耳鼻咽喉肿瘤。37例前颅底肿瘤临床分析熊科亮 刘月辉 罗英 张少容南昌大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科摘要 目的:探讨前颅底肿瘤的手术治疗与颅底缺损修复的方法,为临床提供帮助。方法:对2002年3月至2008年1月我科收治的37例前颅底肿瘤进行回顾性分析。其中鼻侧切开或“H”鼻侧切开4例（颅底脊索瘤2例、内翻

2、性乳头状瘤2例）、面中掀翻4例（内翻性乳头状瘤2例、神经纤维瘤1例、神经鞘膜瘤1例）、上颌骨外旋2例（内翻性乳头状瘤1例、神经纤维瘤1例）、经口腭入路1例（低分化鳞状细胞癌1例）、经鼻内镜下手术26例（垂体腺瘤16例、骨化纤维瘤4例、脑膜瘤1例、嗅神经母细胞瘤2例、浆细胞瘤1例、软骨肉瘤1例、低分化鳞状细胞癌1例）；根据颅底缺损大小选用肌肉、阔筋膜、鼻中隔黏骨膜片、筛骨垂直板作为修补材料，如果缺损较大，则采用上述复合组织进行修复。结果: 37例患者中，完全切除瘤体30例，大部分切除7例。无手术死亡病例。随访时间半年5年。术后除浆细胞瘤1例失访外，其余病例均获随访，良性肿瘤28例中，完全切除瘤体

3、的21例中均无复发，瘤体大部分切除的7例带瘤生存良好，未见残瘤体明显增大。随访的恶性肿瘤8例中，低分化鳞癌1例术后2年死亡，软骨肉瘤1例术后16个月复发，再次手术，现随访半年无复发，其余病例生存良好。术后并发脑脊液鼻漏1例，经体位引流及抗感染治疗后停止。所有病例均未发生颅内外感染、修补物坏死和脑膜脑组织膨出等现象。结论: 要提高前颅底肿瘤切除的手术疗效，必须谨慎选择手术入路，尽可能完全切除肿瘤，安全地修复和重建颅底。关键词:肿瘤；前颅底；手术发生在前颅底的占位性病变因解剖位置深且颅底及其毗邻结构，解剖关系复杂，手术有可能损伤某些重要结构而危及到患者生命。近些年来随着医学的发展，前颅底的手术日益

4、增多。我科自2002年3月-2008年1月共收治37例前颅底肿瘤患者，疗效满意，报告如下：1 临床资料37例中 ，男27例，女10例；年龄12-62岁, 平均年龄38.6岁。病程2个月14年不等,平均3.7年。临床表现：头痛31例，呕吐2例，视力障碍4例，嗅觉下降或消失8例,声音嘶哑1例,多饮多尿9例、说话含糊不清1例。术前都作CT或/和磁共振检查，肿瘤标本均送病理检查。良性肿瘤28例、恶性肿瘤9例。按病理结果，计垂体腺瘤16例、骨化纤维瘤4例、内翻性乳头状瘤5例（其中恶变1例）、颅底脊索瘤2例、神经纤维瘤2例、脑膜瘤1例、嗅神经母细胞瘤2例、浆细胞瘤1例、神经鞘膜瘤1例、软骨肉瘤1例、低分化

5、鳞状细胞癌2例。所有恶性肿瘤病例中均无颈淋巴结转移及全身转移。2 方法2.1 手术入路 37例中前颅底肿瘤手术入路 (1)鼻侧切开或“H”鼻侧切开4例:颅底脊索瘤2例、内翻性乳头状瘤2例。（2）面中掀翻4例：内翻性乳头状瘤2例、神经纤维瘤1例、神经鞘膜瘤1例。（3）上颌骨外旋2例：内翻性乳头状瘤1例、神经纤维瘤1例。（4）经口腭入路1例：低分化鳞状细胞癌1例。（5）经鼻内镜下手术26例：垂体腺瘤16例、骨化纤维瘤4例、脑膜瘤1例、嗅神经母细胞瘤2例、浆细胞瘤1例、软骨肉瘤1例、低分化鳞状细胞癌1例。上述手术入路方式除经鼻内镜下手术外，其余入路方式，部分术中使用显微镜或鼻内镜辅助手术。2.2 手

6、术方法2.2.1 鼻侧切开: 自鼻根和内眦中点，沿鼻侧绕过鼻翼切开至鼻小柱，必要时转向人中上端，垂直皮肤全层切透。分离暴露鼻骨、上颌骨额突及梨状孔周围骨质。分离鼻腔外侧壁软组织，内眦平面以下磨除或咬除鼻骨，扩大梨状孔边缘，切开鼻腔粘膜，病变范围较大或(和)鼻侧壁恶性肿瘤，剪除足够范围的鼻侧壁，显露肿瘤后切除肿瘤。“H”鼻侧切开则行双鼻侧切口，顶端相交于眉弓间，两侧达鼻翼水平，连同鼻骨下翻，暴露鼻中隔、鼻腔粘膜、上颌骨额突，去除上颌骨额突，剪开鼻中隔上段，切开鼻腔粘膜，自下而上去除筛骨水平板，直视下切除前颅底、双侧鼻腔、鼻窦、眼眶的病变，甚至可处理累及中颅底的病变。对硬脑膜被肿瘤侵犯轻微者用电灼

7、加以烧灼硬脑膜表面，如硬脑膜被肿瘤浸润，可切除硬脑膜，同时探查颅内，并将肿瘤切除。2.2.2 面中掀翻：行双侧相连的唇龈沟切口。沿骨膜向上分离切口上半组织至眶下孔和鼻根部，内侧通过鼻背达鼻梁，将鼻中隔前端自上而下完全切开，分离鼻中隔软骨与大翼软骨内侧脚和上颌骨前鼻棘处的连接，使鼻小柱与中隔前端离断，将上唇、鼻小柱、鼻尖、鼻翼连同面中部组织，一起越过鼻部翻到眶下缘水平，根据病变的部位切除相应的骨质，暴露鼻腔、鼻窦及前颅底病变，切除肿瘤。2.2.3 上颌骨外旋：取WeberFerguson-Longmire切口，横切口自右侧内眦部向外至颧弓中部，切线距下眼睑5 mm，纵切口由内眦部向下作鼻侧切口，

8、绕过鼻翼横向鼻小柱，至上唇中点后转向下至上唇及牙龈，腭部切口沿硬腭中线至软硬腭交界处折向外至第3磨牙后方，依次切开皮肤、皮下组织及黏膜，稍分离切口两侧软组织，暴露颧弓、眶下缘、梨状孔周围及硬腭的骨壁，保留眶筋膜完整。于颧弓中部、上颌骨额突及上齿槽骨稍上方相对位置电钻钻孔，锯开上颌骨额突、眶下缘稍下方的上颌骨、颧弓中部及硬腭正中，骨凿凿开上颌结节与翼板的骨性连接，剪开鼻底及上鼻道的黏膜，眶底骨壁保存完整，形成以咬肌为蒂的上颌骨骨瓣并带有面颊部全层软组织皮瓣，将其向外侧翻起，暴露颅底，直视下完整分离切除肿瘤。2.2.4 经口腭入路：全身麻醉后,取垫肩,取仰卧垂头位。开口器暴露口腔与口咽部，纵形裂开

9、软腭和部分硬腭，并向两侧牵引，纵形切开隆起的咽后壁，直达肿瘤包膜，在包膜外尽量向四周分离，在显微镜下切开瘤壁，行囊内分块切除肿瘤。2.2.4 经鼻内镜下手术：患者取仰卧位，全身麻醉，在0度内镜的引导下，结合影像学，根据处理颅底病变的需要开放筛蝶窦（若窦内有肿瘤则切除窦内肿瘤），扩大蝶窦开口，切除蝶窦中隔，暴露鞍底、双侧颈内动脉突及斜坡。30度镜观察前颅底或蝶窦内各壁，充分止血，根据需要磨除瘤体周边骨质、切开硬膜，从而切除肿瘤。2.3 颅底修复:37例中，有26例颅底有缺损，缺损大小0.4-2.8cm左右不等；根据颅底缺损大小选用肌肉、阔筋膜、鼻中隔黏骨膜片、筛骨垂直板作为修补材料，如果缺损较大

10、，则同时采用上述多种材料进行颅底修复。尽可能修复硬脑膜及颅底缺损，外加用明胶海绵填压，医用耳脑胶固定。2.4 9例恶性肿瘤术后均施行放化疗。所有恶性肿瘤病例，术前均未触及颈淋巴结转移，术中未行颈淋巴清扫术。3 结果37例患者中，完全切除瘤体30例，大部分切除7例（垂体腺瘤6例、骨化纤维瘤1例）。无手术死亡病例。术后除浆细胞瘤1例失访外，其余病例（良性肿瘤28例、恶性肿瘤8例）均获随访，随访时间半年5年不等；良性肿瘤28例中，完全切除瘤体的21例中均无复发，瘤体大部分切除的7例带瘤生存良好，经多次复查CT或/和磁共振未见残瘤体明显增大。随访的恶性肿瘤8例中，低分化鳞癌1例术后2年死亡，软骨肉瘤1

11、例术后16个月复发，再次行鼻内镜下手术，现随访半年无复发，其余病例生存良好，未见复发。 手术并发症: 面中掀翻进路前颅底肿瘤切除术后脑脊液鼻漏1例，术后持续8天，经体位引流及抗感染治疗后停止。所有病例均未发生颅内外感染、修补物坏死和脑膜脑组织膨出等现象。4 讨论彻底切除肿瘤是治疗颅底肿瘤的基本要求，根据病变范围及性质选择正确的手术人路及术式是成功的保证。前颅底肿瘤手术以前方入路为多见，前方入路对前中颅底暴露较好，包括经鼻蝶入路、鼻侧切开、鼻锥下翻、扩大上颌骨切除、上颌骨翻转及面中部翻揭入路、经口腔径路等。鼻侧切开可进行鼻腔、鼻窦病变累及前颅底的手术；外鼻“H”形切口可用于双侧鼻腔上部、筛窦病变

12、向上侵犯前颅底及颅前窝和向后达中间颅底及斜坡的病变切除。本组内翻性乳头状瘤2例采用鼻侧切开、颅底脊索瘤2例采用“H”鼻侧切开均过到瘤体切除彻底，颅底缺损使用阔筋膜、鼻中隔黏骨膜片和肌肉修复，术后效果良好。该径路几乎与前颅窝平行，在分离颅底硬脑膜时不易损伤硬脑膜，只需轻微抬起额叶即可切除侵犯颅底的肿瘤，不易造成脑组织损伤，术后脑水肿较轻。此途径可清除鼻腔、各组鼻窦、眼眶和前颅窝底病变，必要时借助鼻内镜和手术显微镜可彻底去除病变，减少损伤正常结构的机会，有效地防止并发症的发生。面中部翻揭术面部不留切口，双侧鼻腔顶、筛骨水平板、筛窦、鼻咽部、斜坡等处可获得良好的暴露。荣宝刚等1指出面中掀翻入路适合鼻

13、窦、翼腭窝及前颅底的肿瘤，若恶性肿瘤已侵犯颅内，需加额冠状切开，形成联合的手术人路，以便能彻底切除颅内的肿瘤并加以修补硬脑膜和颅底的缺损。本组面中掀翻入路4例中，瘤体切除干净；其中1例神经鞘膜瘤术中颅底缺损采用肌肉、阔筋膜和筛骨垂直板作为修补材料，术后出现脑脊液鼻漏，经体位引流及抗感染治疗后停止。面中掀翻入路手术手术视野开阔，在直视下操作，病变暴露充分，可准确判断肿瘤的侵袭范围，彻底切除肿瘤，并可最大限度地减少盲目手术对脑组织、脑神经及血管的损伤。但可引起鼻泪管、鼻前庭狭窄及眶下神经感觉障碍等并发症。经腭进路手术包括软腭裂开、硬腭部分切除等，适用于颅底肿瘤达中颅底手术，如累及斜坡腹侧、鼻咽部及

14、部分侵入翼腭窝的病变手术；主要优点是用于明显突入咽部的斜坡肿瘤手术，路径较近, 手术操作简单，可用于活组织检查或肿瘤切除。本组中1例颅底低分化鳞状细胞癌选择经口腭入路手术，达到了瘤体切除彻底。上颌骨外旋入路，可使鼻腔、鼻窦、鼻咽部、翼腭窝、颞下窝和前颅底的肿瘤清晰地暴露于术野之中，能够完整、彻底地切除肿瘤 。而且根据上颌窦受累范围的不同，可采用部分或全上颌骨外旋。尤其对于恶性肿瘤的病例，因术野足够宽大，手术操作十分方便1。本组病例中2例采取该入路（内翻性乳头状瘤1例、神经纤维瘤1例）获得成功；其中内翻性乳头状瘤患者，病变累及鼻腔后部、上颌窦、鼻咽部、翼腭窝、前颅底；1例颅底缺损患者采用阔筋膜修

15、补颅底缺损，外用鼻中隔黏骨膜片加固，术后效果良好。经鼻内镜颅底肿瘤切除术，该项外科技术简便、迅速、安全、副损伤小、并发症少。主要用于原发于前颅底的疾病如脑膜瘤、鼻内型脑膜脑膨出，以及鼻一鼻窦侵犯颅底的疾病如内翻性乳头状瘤、嗅神经母细胞瘤、蝶筛窦其他恶性肿瘤、垂体腺瘤、鞍内型颅咽管瘤、以及空蝶鞍综合征等2。孔锋, 张秋航等3对14例前颅底肿瘤采用了此入路手术，达到了病变全切。认为该入路可暴露范围前起额窦口,后至蝶鞍, 两侧可至眶内侧壁。在内镜引导下切除前颅底骨质及双侧筛骨纸样板, 能够很好地处理该区域以及累及鼻腔和鼻窦的病变。但内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗适应证, 要根据病变范围和性质决定。陈峰

16、，高下等4指出鼻内镜颅底手术的适应证是在应用和探索中不断成形的,首先是内镜的可控范围,即内镜可暴露及器械能操作的空间,前颅底外侧不超过筛外侧壁,上界在脑组织之下且不超过颅内3 cm,中后颅底外侧不超过蝶窦外侧壁、鞍旁(海绵窦和颈内动脉)和鼻咽外侧壁,上界在鞍膈之下和斜坡后硬脑膜之前；还要根据疾病病理特性、病变侵犯部位决定能否内镜下手术。鼻内镜颅底外科手术是在脑膜与颅底骨质之间(硬膜外)进行，即硬膜外手术，造成颅内脑组织损伤和颅内出血的机会不多，减少了对脑组织牵拉。与显微外科相比较有以下优点：视觉效果好、方法简便、可迅速到达手术区域、手术时间短、微创，值得临床上普及应用。本组鼻内镜下手术26例中

17、，除6例垂体腺瘤越过鞍上、鞍旁范围，1例骨化纤维瘤累及海绵窦及颈内动脉，未能切除彻底，其余病例均完全切除；26例中1例软骨肉瘤术后复发，再次鼻内镜下手术，其余获随访的病例（浆细胞瘤1例失访）中，瘤体全切除者均无复发，瘤体大部分切除的7例带瘤生存良好，经多次复查CT或/和磁共振未见残瘤体明显增大。颅底修复是前颅底肿瘤切除术成败的重要因素之一。颅底肿瘤切除后，在脑颅与面颅之间重建屏障极为重要，颅底重建可将颅内容、鼻腔、鼻旁窦等腔隙隔开，主要在于防止脑脊液漏及颅内感染，消灭肿瘤残腔，防止大块颅底缺损导致脑组织下垂膨出。一般认为直径大于2cm的缺损需要进行颅底修复，颅底骨缺损直径大于4cm常需骨修复5

18、。陈杰等6采用带蒂复合组织瓣，如骨膜、肌肉及肌筋膜等加医用胶固定，效果满意。许庚、李源等7认为鼻内镜下手术对超过1 cm×1 cm 以上的颅底骨质缺损应使用筛骨垂直板修补，然后再使用肌肉填塞和筋膜覆盖。文卫平等8 曾用肌肉碎浆、翻转鼻中隔黏膜或中鼻甲黏膜、游离的鼻腔黏膜、阔筋膜等，在鼻内镜下对54例病人进行脑脊液鼻漏修补术，一次修补术治愈50例，占92 。前颅底解剖结构复杂，神经血管分布紧密，功能复杂重要，术野狭小深在，因此要想达到整块切除肿瘤，整复颅底缺损的目的，必须谨慎选择手术入路。应根据肿瘤的具体部位、涉及范围、病理类型等进行综合考虑，选择合适的路径进行手术。要提高前颅底肿瘤切除的手术疗效，对良性肿瘤应完整地切除，安全地修复和重建颅底；而恶性肿瘤，则需根据肿瘤的性质、有无转移采用综合治疗。鼻、鼻咽部恶性肿瘤，术前需了解颈淋巴结有无转移，术中行颈淋巴结根治性清扫或上颈部清扫有助于提高疗效，术后放化治疗也是提高疗效的重要手段。参考文献:1、荣宝刚，陈玮伦，丁元萍等. 颅底肿瘤手术入路的探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志J.2005,40(4):291-194.2、李源.鼻内镜鼻眼、鼻颅底外科技术进展.中国耳鼻咽喉头颈外科J.2004,11(1):33-35.3、孔锋, 张秋航, 严波.内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗.中国微侵袭神经外科杂志J.2006, 11(