脊髓损伤的康复

1、脊髓损伤的康复（spinal cord injury,SCI） 不同损伤水平患者康复目标、康复潜力和综合训练概 论 脊髓损伤（SCI）定义 发病率 病因 临床表现 康复评定 康复治疗 住房无障碍的改造 职业培训一、脊髓损伤（SCI）定义是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。二、发病率 二战前：80%SCI由于合并症3年内死亡。二战后： 由于康复医学的迅速发展，特别是SCI中心的建立，使预后大为改观，80%可经职业训练后恢复工作，重返社会生活。目前：SCI虽不能治愈，通过康复治疗，可使患者充分发挥残留功能，最大限度的开发潜在

2、功能，预防各种并发症发生，显著降低致残率，提高生活质量。三、病因 外伤性脊髓损伤：国外发病率：20-60/10万，国内无准确统计。1、最常见：高处坠落。2、其次：车祸和重物砸伤。3、另外：自然灾害（唐山和汶川大地震）。 非外伤性脊髓损伤：1、发育性疾病：脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等2、获得性疾病：感染（脊柱结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎），脊柱脊髓肿瘤、脊柱退行性疾病等。四、临床表现 四肢瘫：指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂丛或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及

3、下肢不同程度瘫痪，二便障碍。五、并 发 症：1、压疮 ：关键预防，采取措施1)定时变换体位，2）减轻骨突出部位受压，3）选择良好的坐垫和床垫，4）改善全身的营养状况，5)皮肤的护理，6）向患者及家属进行预防压疮的教育。2、泌尿系感染：泌尿系统管理措施，1）尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2）根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3）定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5）可以口服预防结石的药物。6)对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避免引起多种耐药菌的繁殖和感染风险。 3、痉挛：治疗措施：1）发

4、现并去除促使痉挛恶化的因素，如避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度。2）物理疗法：ROM、站立、冷疗、水疗、交替电刺激。3）药物：巴氯芬。4）局部神经阻滞：肉毒毒素注射。5）脊髓后根切断术。 4、异位骨化： 5、下肢深静脉血栓：伤后48小时开始行预防治疗，1）机械预防法：静脉泵、弹力袜等。2）药物预防：肝素维生素K拮抗剂等。6、直立性低血压 7、骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。 8、截瘫神经痛：综合措施：药物治疗+物理疗法（肌电生物反馈或高频电）+行为心理治疗。 9、植物神经反射：最严重的并发症，在T6以上节段损伤

5、较常见。常见原因：下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等），大便滞留。表现：面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高（比平常高40），心动过缓或过速。 10、呼吸系统并发症：早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。六、康复评定 康复评定类似临床医学中疾病诊断，确定功能障碍的性质和程度。评定由康复医师主持，由PT、OT、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等参与，必要时可请患者及家属参与。 评定分：初评（1周内）、中评(1月后)、末评（出院前1周）。内容有以下：、分类诊断、脊柱稳定性判断、日常生活活动评定、脊髓损伤康复目标的预测、并发症、分类诊断：1、感觉评分2

6、、运动评分3、神经平面的确定4、损伤程度与部分保留带5、 ASIA残损分级 感觉检查必查项目1）检查身体两侧各28个皮节关键点2）检查针刺觉和轻触觉3）3个等级分别评定打分（0缺失、1障碍、2正常）28个皮节关键点C2: 枕骨粗隆 ； C3 :锁骨上窝 ； C4 :肩锁关节的顶部C5 :肘前窝的外侧面 ; C6 :拇指近节背侧皮肤 C7 :中指近节背侧皮肤; C8 :小指近节背侧皮肤 T1 :肘前窝的内侧面; T2 :腋窝的顶部 ; T3 :第3肋间T4 :第4肋间（乳线 ）； T5 :第5肋间（在T4-T6的中点） T6 :第6肋间（剑突水平）T7 :第7肋间（在T6-T8的中点）T8 :第

7、8肋间（在T6-T10的中点）；T9 :第9肋间（在T8-T10的中点） T10: 第10肋间（脐）； T11 :第11肋间（在T10-T12的中点）T12 :腹股沟韧带中点； L1 :T12与L2之间的12处 L2 :大腿前中部； L3 :股骨内踝 ； L4 :内踝 L5 :足背第3跖趾关节； S1 :足跟外侧 ； S2 :腘窝中点 ；S3 :坐骨结节 ； S4S5:肛门周围（作为1个平面）感觉检查选择项目1）左右侧示指和拇趾2）位置觉和深压觉或深痛觉运动检查必查项目1）身体两侧10对肌节关键肌2）顺序从上而下3）肌力分为0-5级10组关键肌C5:屈肘肌( 肱二头肌、肱肌） C6:伸腕肌（挠

8、侧伸腕长和短肌）C7:伸肘肌（肱三头肌） C8:中指屈指肌（指深屈肌） T1:小指外展肌（小指外展肌） L2:屈髋肌（骼腰肌） L3:伸膝肌（股四头肌） L4:踝背伸肌（腔前肌） L5:长伸趾肌（拇长伸肌） S1:踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）还要检查肛门外括约肌 肌力分级0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌肉收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力下进行全关节范围的主动活动 4 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动 5 （正常肌力）对抗完全阻力下全关节范围的主动活动 5+（正常肌力）在无抑制因素存在情况下，对抗充分阻力下全关节范围的主动活动 运动检查选择项目1） 膈肌（通过透视）

9、； 2）三角肌； 3） 腹肌（Beevor征）；4）内侧腘绳肌 ； 5）髋内收肌 肌力按无、减弱、正常记录神经平面的确定1、感觉平面：指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或下一平面出现感觉异常的节段。2、运动平面：指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。损伤程度 ASIA残损（Frankel）分级A:完全性损伤。S4-S5节段无感觉和运动功能保留B:不完全性损伤。在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能，但无运动功能。C：不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半的关键肌肌力小于 3 级、D：不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以

10、下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级。E：正常。感觉和运动功能正常。部分保留带部分保留带：指神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节脊柱稳定性判断考虑以下问题： 1）患者年龄 2）骨折时间 3）骨折类型 4）有无脱位及复位情况 5）内固定好坏等等日常生活活动评定 采用Barthel指数 脊髓损伤康复目标的预测各损伤平面的康复目标判断依据：1、生活自理：对一个SCI患者指不需要依赖他人和特殊的辅助器具。包括床上活动，穿脱衣服，洗漱梳饰，进食，淋浴，大小便，阅读，书写，使用钱币，使用电话，操纵电器的开关或按钮，使用普通标准轮椅，穿脱下肢矫形器等。2、在轮椅上能独立：指能顺利操纵普通轮椅，能完

11、成轮椅床，轮椅厕所，轮椅淋浴间，轮椅地板，轮椅轿车的转移，能上下斜坡，能跃过马路镶边石，能在轮椅后轮上平衡等。3、治疗性和功能性步行功能性步行标准：1) 安全 2) 姿势基本正常 3）不用步行框架等笨重的助行器 4）站立时双手能游离做其他活动 5）较不费力 6）注意力不会过渡集中在步行上，因而不影响将注意力集中在其他活动上 7）心血管功能能够负担 8） 有一定的速度和耐力，即能连续走5，并走过 550m左右功能性步行分类：1、社区功能性步行2、家庭功能性步行社区功能性步行：标准： 1）终日穿戴矫形器并能耐受 2）能一次连续走900m左右 3）能上下楼梯 4）能独立进行ADL活动家庭功能性步行：

12、标准： 1）终日穿戴矫形器并能耐受 2）能上下楼梯 3）能独立进行ADL活动治疗性步行：价值： 1）给患者能站能走的感觉，形成巨大心理支持 2）减少对坐骨结节等处压迫，减少压疮发生机会 3）肢体负重可防止骨质疏松的发生 4）下肢活动改善血液淋巴循环 5）减少肌萎缩 6）促进尿便排出 7）减少对他人依赖SCI几个重要损伤水平的康复目标 不能步行，在轮椅上需依赖程度 在轮椅上能独立，有步行可能类 完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐可 用AFO加手杖 依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 步行，但耗能很大 或独立步行C12 aC4 aC5 aC6 aC7-8 aT1-12 aL1-S1

13、a 表中可反映1、从生活自理角度看：C7是关键水平 ，C7基本能自理，C7以下完全自理，C5.C6只能部分自理，C4为完全不能自理。 2、从轮椅角度看；C8是关键水平，C8以下均能独立。 3、从步行功能看；T3-T12, 治疗性L1-L2, 家庭性 L3-L5. 社区性功能性步行的关键水平。 以上均指完全性损伤情况。若不完全损伤，后果要好得多。不同损伤水平患者的康复潜力和综合训练1.完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患者。2.基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者。3.基本能自理生活，需中等量帮助C6损伤患者。4.基本能自理生活，需少量帮助，有可能在轮椅上独立的C7损伤患者。5

14、.能自理生活，在轮椅上独立，但不能走路，只能做治疗性站立的C8T2损伤患者。6.能自理生活，在轮椅上独立，能行治疗性步行的T3T12损伤患者.7.能自理生活，在轮椅上独立，能行家庭性功能性步行的L1-2损伤患者.8.能自理生活，能行社区功能性步行的L3及以下损伤患者.1、完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患者特点： 1） C3及C3平面以上患者，因面肌、咽喉肌的自主功能好。C2时胸锁乳突肌部分有N支配，C3时此肌完好，同时还保留肩胛提肌和斜方肌。因此该平面以上没有呼吸机或膈肌起搏器的帮助是不能生存的 2） C4损伤能控制头部且膈肌有部分功能，若肺活量在1000ml以上可不用呼吸机

15、对患者训练 尽早开展呼吸训练 积极开展站立斜床训练 训练坐在轮椅上耐力 学习用舌、颌控制带呼吸机的电动轮椅 用口棍或头棍做力所能及的各种活动 用口棍、头棍或颌控制“环境控制系统”（ECU） 学习控制可倾斜靠背的电动轮椅给臀部定期减压2、基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者特点： 1）膈肌有功能，肺活量在1000ml以上，可不用呼吸机 2）因三角肌，肱二头肌有功能，可完成转移、翻身、起坐，均需床栏，吊环等辅助 3）C5患者大多能独立完成臀部减压，且轮椅驱动只限于平地上。对患者训练 训练坐在矮靠背轮椅上耐力。 学习使用和操纵轮椅。 学会用系于轮椅柱上套索行前倾式臀部减压。 学会应用BFO。 学

16、习用棘轮机构的腕手矫形器。 斜床站立。 残存肌肉的肌力训练：肱二头肌、三角肌。 耐力训练。 肌电生物反馈 功能性电刺激（FES） 手功能重3、 基本能自理生活，需中等量帮助C6损伤患者特点： 1）缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失。 2）躯干和下肢完全瘫痪，肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。 3）利用床栏和系于床脚绳子完成翻身，起坐。4）利用万能袖带完成进食、梳洗、写字、打电话等 对患者训练 除C5训练内容外增加以下内容：   用手驱动普通轮椅 练习单侧交替给臀部减压 学习用腕驱动矫形器补偿手功能   肌力训练:肱二头肌、桡侧伸腕肌 耐力训练   用滑板做

17、各种转移动作训练   手功能重建4、基本能自理生活，需少量帮助，有可能在轮椅上独立的C7损伤患者特点： 1）因手内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏。2）下肢完全瘫痪。3）呼吸功能较差。对患者训练 坐位或在轮椅上减压。 肌力训练：C7应大力训练三角肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌。 耐力训练。 斜床站立。 用滑板做各种转移动作训练。 抓握力弱的学习用腕驱动抓握支具和耐力训练。 肌电生物反馈。 FES。 手功能重建。5、能自理生活，在轮椅上独立，但不能走路，只能做治疗性站立的C8T2损伤患者。特点： 1）上肢功能完好，但不能控制躯干。 2）可独立完成翻身、起坐及转移动

18、作。 3）驱动标准轮椅。对患者训练 加强上肢肌肉的力量强度和耐力训练。 坐位上练习撑起减压动作训练。 转移训练。 练习轮椅后轮平衡和上下马路镶边石等技巧性较高的轮椅操作技术 。 利用长下肢支具在平行杠内站立训练。6、能自理生活，在轮椅上独立，能行治疗性步行的T3T12损伤患者.特点： 1）上肢完全正常，肋间肌部分或完全正常，呼吸功能基本正常。 2）生活完全自理。 3）利用长下肢支具、拐、助行器或平行杠做治疗性步行。对患者训练除C8-T2患者所做训练外主要行：1、站立训练2、步行训练。 1)   站立平衡 2)   迈步训练 3)   用双拐或矫形器在双杠外重