盐敏感高血压的防治策略

1、关于盐敏感高血压的关于盐敏感高血压的防治策略防治策略第一页，共58页幻灯片2内容提要内容提要第二页，共58页幻灯片第三页，共58页幻灯片动物实验：食盐摄入增加血压明显升高动物实验：食盐摄入增加血压明显升高黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.14013012011090807060504012080400血压 (mm Hg)食盐慑入量收缩压平均动脉压舒张压BP-5.4BP 9.4

2、BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.4第四页，共58页幻灯片每日钠盐增加每日钠盐增加5-6g5-6g，收缩压升高，收缩压升高3.1-6mmHg3.1-6mmHgnINTERSALT 研究研究共入选了来自共入选了来自32个国家、个国家、52个人群的个人群的10000例受试者，以例受试者，以24小时钠排泌量评估食盐摄入量的小时钠排泌量评估食盐摄入量的方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系；方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系；Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.每日钠每日钠盐增加盐增

3、加5-6g5-6g收缩压收缩压升高升高3-6 mmHg3-6 mmHg盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关第五页，共58页幻灯片6Effect of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet on Systolic BP DASH-sodium研究研究Sacks F et al. N Engl J Med 2001;344:3-10-5.9(-8.0 to -3.7)-2.2(-4.4 to -0.1)-1.7(-3.0 to -0.4)-1.3(-2.6 to 0.0)-4.6(-5.9 to -3.2)-2.1(-3.4

4、 to -0.8)-5.0(-7.6 to -2.5)第六页，共58页幻灯片7中国人均食盐摄入量高达中国人均食盐摄入量高达12gn我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南( 2007 版版) 推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*第七页，共58页幻灯片8盐摄入量：中国高于欧美盐摄入量：中国高于欧美 北方高于南方北方高于南方Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中

5、国北中国北方女性方女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性英国英国男性男性英国英国女性女性美国男美国男性性美国美国女性女性巴西女巴西女性性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大利澳大利亚男性亚男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)第八页，共58页幻灯片9中国有超过中国有超过2亿亿的高血压患者的高血压患者n中国各地区高血压发病率(亿)*西北西北17%(0.3)东北东北25%(0.4)西南西南12%(0.2)中南中南17%(0.2)华东华东19%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管

6、病报告2006年华北华北27%(1.2)第九页，共58页幻灯片10高盐饮食对靶器官的损害高盐饮食对靶器官的损害膳食高钠盐摄入膳食高钠盐摄入脑血管 卒中卒中心血管 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 左心室肥大左心室肥大肾血管 肾病肾病He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):152-9.第十页，共58页幻灯片盐摄入量与左室质量盐摄入量与左室质量LVM成明显正相关成明显正相关Kupari M, Koskinen P, Virolainen J. Circulation 1994; 89: 10411050.SBP121mmHg患者患者第十一页，共58页

7、幻灯片高血压患者尿蛋白量随盐摄入量增大而增加高血压患者尿蛋白量随盐摄入量增大而增加Cailar G, Ribstein J, Mimran A. Am J Hypertens 2002; 15: 222229.尿钠排泄的尿钠排泄的5个等级个等级尿白蛋白尿白蛋白g/min第十二页，共58页幻灯片13盐摄入量过量盐摄入量过量CHD、 CVD死亡风险均显著升高死亡风险均显著升高Tuomilehto J, et al. Lancet 2001; 357: 848851.*与低盐摄入组相比，与低盐摄入组相比，p0.001低盐摄入组低盐摄入组高盐摄入组高盐摄入组CHD死亡死亡CVD死亡死亡所有死亡所有死亡

8、风险比风险比1.751.51.2510.750.556%36%22%*第十三页，共58页幻灯片14 高盐饮食增加卒中死亡率高盐饮食增加卒中死亡率来自欧洲来自欧洲1212个国家的数据结果个国家的数据结果He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.卒中死亡率(每106/年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r = 0.832P 0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandN IrelandBel

9、glumDenmarkHollandIcelandE & W第十四页，共58页幻灯片荟萃分析显示荟萃分析显示高盐饮食显著增加卒中发生风险达高盐饮食显著增加卒中发生风险达23%23%Strazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009, Nov 24; 339: b4567.对对10项前瞻性研究的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(ye

10、ars)(95% CI)(mmol/day)(95% CI)Kangan 19857895238101000.92 (0.60 to 1.42)Hu 1992856210441.79 (1.18 to 2.70)Alderman 1995 Men1900173.51500.59 (0.10 to 3.43) Women103761202.10 (1.01 to 4.33)He 1999 Normal weight679743019100 0.99 (0.81 to 1.20) Overweight26882501001.39 (1.10 to 1.76)Tuomilheto 2001 Men1

1100 (0.68 to 1.48) Women1263411001.34 (0.87 to 2.06)Nagata 2004 Men1335513771102.34 (1.23 to 4.47) Wome70 (0.96 to 3.00)Cohen 200671547913.7920.56 (0.28 to 1.11)Geleijnse 200714481815691.08 (0.81 to 1.45)Larsson 200826556270213.6841.04 (0.93 to 1.17)Umesawa 20085873098612.785

12、1.55 (1.20 to 2.00)Combined effect: p=0.00715428253461.23 (1.06 to 1.43)Herterogeneity: P=0.04, Eggers test: P=0.26FavourableAdverseHigher salt intake0.1101第十五页，共58页幻灯片荟萃分析显示荟萃分析显示高盐饮食显著增加心血管事件总体风险高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17%17%Strazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009, Nov 24; 339: b4567.对对9项前瞻性研究

13、的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95% CI)(mmol/day)(95% CI)Alderman 1995 Men1900963.51500.37 (0.18 to 0.75) Women1037211202.29 (0.44 to 1.19)Tunstall-pedoe 1997 Men 57544047.6721.05 (0.91 to 1.14) Women587

14、5177551.16 (1.01 to 1.33)He 1999 Men368689519100 1.67 (1.27 to 2.19) Women57991001.54(1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men117372131001.38 (1.05 to 1.81) Women1263151001.43 (0.74 to 2.79)Cohen 2006715454113.7920.88 (0.74 to 1.05)Geleijnse 200714482175690.77 (0.66 to 0.99)Cook (I) 20075424915402.53 (1.30

15、to 4.94)Cook (II) 2007187315110441.12 (0.78 to 1.59)Umesawa 200858730208712.7851.42 (1.19 to 1.69)Cohen 200886994368.7440.88 (0.77 to 1.01)Combined effect: p=0.0710493351611.14 (0.99 to 1.31)Combined effect (without Alderman): P=0.02 1.17 (1.02 to 1.32)Herterogeneity: P0.01, Eggers test: P=0.39Favou

16、rableAdverseHigher salt intake0.1101第十六页，共58页幻灯片高盐摄入与卒中和心血管病风险的荟萃分析高盐摄入与卒中和心血管病风险的荟萃分析Strazzullo P et al. BMJ 2009; 339:b4567. 事件事件相对风险相对风险(95% CI)(95% CI)p p卒中卒中1.23 (1.061.43)1.23 (1.061.43)0.0070.007 CVDCVD事件事件1.17 (1.021.34)1.17 (1.021.34)0.020.02第十七页，共58页幻灯片18 高血压的发生不仅与钠有关，而钾摄入量或钾高血压的发生不仅与钠有关，而

17、钾摄入量或钾 / 钠比值不应忽视钠比值不应忽视第十八页，共58页幻灯片钠钾平衡失调是高血压重要的发病机制钠钾平衡失调是高血压重要的发病机制低钾低钾第十九页，共58页幻灯片 原发性高血压钠原发性高血压钠/钾平衡失调导致动脉钾平衡失调导致动脉 平平滑肌张力增加的分子途径滑肌张力增加的分子途径 体内钠过多体内钠过多噻嗪类药物噻嗪类药物释放洋地黄物质释放洋地黄物质钾缺乏钾缺乏 钾通道钾通道平滑肌细胞平滑肌细胞Na+/KATPNa+/KATP酶酶( (钠泵钠泵) )肌质网肌质网肌动蛋白肌动蛋白- -肌球蛋白肌球蛋白相互作用相互作用 第二十页，共58页幻灯片中、日、美三国中年男性日均钠钾摄入量对比中、日、

18、美三国中年男性日均钠钾摄入量对比钠摄入量钠摄入量钾摄入量钾摄入量中国中国中国中国日本日本日本日本美国美国美国美国ZHOU BF, et al. The INTERMAP STUDY 245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL第二十一页，共58页幻灯片22高钠高钠/ /低钾是我国高血压发病重要危险因素低钾是我国高血压发病重要危险因素NaNa摄入量摄入量KK摄入量摄入量K/NaK/Na比比=0.15=0.15第二十二页，共58页幻灯片中国人群高血压患者合理饮食干预中国人群高血压患者合理饮食干预中国现状中国现状钠盐摄入量高钠盐摄入量高 钾盐摄入不足钾盐摄入不足针对

19、性干预减少钠的摄入增加钾的摄入第二十三页，共58页幻灯片内容提要内容提要第二十四页，共58页幻灯片盐敏感与高血压盐敏感与高血压 Salt sensitivityHypertensionSalt第二十五页，共58页幻灯片26 盐敏感者的人群流行病学盐敏感者的人群流行病学正常血压者正常血压者 28.0 % 高血压患者高血压患者 60.0 %家族史阳性青少年家族史阳性青少年 42.0 %一般人群一般人群 25.0% 高血压患者高血压患者 50.0%我国我国欧美欧美第二十六页，共58页幻灯片陕西盐敏感儿童随访陕西盐敏感儿童随访1818年血压变化年血压变化12345678115/75135/85155/

20、95175/105507090110130盐不敏感盐不敏感盐不敏感盐不敏感盐敏感盐敏感盐敏感盐敏感基线收缩压基线收缩压随访收缩压随访收缩压盐敏感者远期随访高血压盐敏感者远期随访高血压（140/90 mmHg140/90 mmHg）相对相对危险危险 RR=2.46 (95%CIRR=2.46 (95%CI 0.996.64)0.996.64) SBP mmHg第二十七页，共58页幻灯片 两项分别长达两项分别长达2727年、年、1818年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著高血压患者较盐不敏感的高血压患者

21、心血管事件发生率及死亡率显著升高。升高。Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子第二十八页，共58页幻灯片盐敏感性：高血压早期损害标志盐敏感性：高血压早期损害标志 ASH president Thomas D. Giles第二十九页，共58页幻灯片 盐敏感者血压昼夜差减少、夜间谷变浅盐敏感者血压昼夜差减少、夜间谷变浅盐敏感与盐不敏感者盐敏感与盐不敏感者2424小时动态血压变化比较小时

22、动态血压变化比较-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第三十页，共58页幻灯片血压盐敏感者血管内皮功能改变血压盐敏感者血管内皮功能改变-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第三十一页，共58页幻灯片盐敏感性高血压患者的心律变异性盐敏感性高血压患者的心律变异性-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第三十二页，共58页幻灯片盐敏感高血压患者左心室质量增大盐敏感高血压患者左心室质量增大-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第三十三页，共58页幻灯片盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加盐敏感者尿微白蛋白（盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排

23、泄量显著大于盐不敏感者排泄量显著大于盐不敏感者-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第三十四页，共58页幻灯片Copyright restrictions may apply.Fujita, T. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:3102-3107; doi:10.1093/ndt/gfm409钠钠/ /钾与胰岛素抵抗及代谢综合征钾与胰岛素抵抗及代谢综合征MS MS第三十五页，共58页幻灯片36盐敏感性高血压的防治盐敏感性高血压的防治第三十六页，共58页幻灯片1412108642012 X2倍倍中国城乡居民中国城乡居民每日每人慑入量每日每人慑入

24、量WHO推荐推荐每日每人慑入量每日每人慑入量食盐慑入量食盐慑入量(g)第三十七页，共58页幻灯片血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖高血压人群下降高血压人群下降7/4mmHg正常血压人群下降正常血压人群下降4/2mmHgHe FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收缩压改变(mmHg)尿钠排泄减少量尿钠排泄减少量正常血压人群高血压人群(mmol/24h)(g/day of salt)n钠盐摄入量减少钠盐摄入量减少6g/d

25、，血压降低幅度，血压降低幅度第三十八页，共58页幻灯片限盐饮食：可降低心血管事件的发生风险限盐饮食：可降低心血管事件的发生风险Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.多中心、随机对照随访研究（多中心、随机对照随访研究（HR=0.48, P=0.027)受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组主要终点：主要终点：CVD(心血管疾病心血管疾病)，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。随访时间(年)CVD累积发生率膳食盐干预组对照组 TO

26、HP1 n7440.200.160.120.080.0400246810121416 TOHPTOHP与与TOHPTOHP研究研究 在在美国人群现有饮食美国人群现有饮食中，减盐中，减盐2.02.6g/d（25%30%）34 年，年，随访随访1015年，心年，心肌梗死、脑卒中、肌梗死、脑卒中、心原性死亡减少心原性死亡减少30% 。 第三十九页，共58页幻灯片40The Relation of Dietary Sodium Intake toBlood Pressure and Cardiovascular EventsCVDSodium Intake (grams/day)SBP2.01.0第四

27、十页，共58页幻灯片41短期限盐或大剂量补钾现场干预试验短期限盐或大剂量补钾现场干预试验基线期调查基线期调查低盐低盐: :3克盐克盐/天天 (51 mmol 钠钠)高盐高盐: :18克盐克盐/天天 (308 mmol 钠钠)补钾：补钾：(308 mmol 钠钠 &60 mmol 钾钾)3 天7 天7 天7 天-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第四十一页，共58页幻灯片增加钾的摄入，提高饮食钾增加钾的摄入，提高饮食钾/ /钠比钠比 可以起到与限盐一致的降压效果可以起到与限盐一致的降压效果-陕西陕西“盐敏感性高血压盐敏感性高血压”研究研究第四十二页，共58页幻灯片钾有利于减

28、轻由盐负荷诱发的高血压及其心血管和肾钾有利于减轻由盐负荷诱发的高血压及其心血管和肾脏损害脏损害!钠钾平衡对血压及心血管的保护作用钠钾平衡对血压及心血管的保护作用第四十三页，共58页幻灯片盐敏感性高血压的药物治疗盐敏感性高血压的药物治疗首选首选 “V”类药类药第四十四页，共58页幻灯片45高血压发病机制的异质性高血压发病机制的异质性Sever P. J Cardiovasc Pharmacol . 1998;31(suppl 2):S1-S4.血管血管脑脑肾脏肾脏骨骼肌骨骼肌高血压高血压盐敏感盐敏感G1 P1神经性高反应性神经性高反应性G3 P3胰岛素抵抗胰岛素抵抗G2 P2血管结构 P4G4应

29、激应激盐盐食物食物第四十五页，共58页幻灯片46Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血压药物治疗前血压P0.05 vs.低盐饮食低盐饮食血压变化血压变化*(mmHg) CCB有效降低血压有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响 双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果针对高钠饮食针对高钠饮食第四十六页，共58页幻灯片 低肾素患者中低肾素患者中,V类药物类药物 降压效果更强降压效果更强,升压反应更少升压反应更

30、少收缩压降低值收缩压降低值(mmHg)收缩压升高收缩压升高10mmHg患患者比例者比例(%)P0.001注：V类药物= CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI 入选945例未接受治疗且血压140mmHg以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或BB治疗，并测量肾素水平分为高、中、低肾素，治疗90天 评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. P0.001低肾素人群中，V类药物较R类药物显著降低收缩压； R组升压反应约为V组的三倍第四十七页，共58页幻灯片C

31、CB的获益具有异质性的获益具有异质性 第四十八页，共58页幻灯片Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片P0.02P0.02 开放、交叉对照研究开放、交叉对照研究共共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天，天，治疗期治疗期12周周 应用应用24h动态血压监测评估了两药降压效果动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点一天中的时间点480血

32、压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP 氨氯地平更平稳有效控制晨峰血压氨氯地平更平稳有效控制晨峰血压第四十九页，共58页幻灯片P=0.019-2.7mmHg1、 Li Y, et al. Hypertension. 2007;50(2):333-9. 2、AJH 1998;11:690696络活喜络活喜809075709101113121416182022246 舒张压舒张压(mmHg)一天中的时间点一天中的时间点151719212312345 78 8595 100105非洛地平缓非洛地平缓释片释片 单盲、多中心、随机、平行对照研究单盲、多中心、随机、平行对照研究

33、216216名轻中度高血压患者名轻中度高血压患者给予络活喜给予络活喜 5-10mg/ 5-10mg/天或非洛地平缓释片天或非洛地平缓释片(5-10mg/(5-10mg/天天) )，共治疗，共治疗8 8周周氨氯地平控制清晨血压优于非洛地平缓释片氨氯地平控制清晨血压优于非洛地平缓释片络活喜降低夜间血压显著优于非洛地平缓释片络活喜降低夜间血压显著优于非洛地平缓释片第五十页，共58页幻灯片51钙拮抗剂（9）伊拉地平0.640.440.922478尼伐地平0.770.461.271221氨氯地平0.770.720.83 9991431非洛地平0.810.591.13804尼卡地平0.840.651.08

34、4802硝苯地平0.880.741.05185724尼索地平0.890.551.421442尼群地平0.910.731.14163915马尼地平0.920.61.421702-阻滞剂（8）奈必洛尔0.920.641.313366塞利洛尔0.930.531.631001卡维洛尔0.950.581.573426美托洛尔1.110.981.26620418阿替洛尔1.140.991.31 3147834比索洛尔1.420.822.451082普萘洛尔1.61.212.1291815噻吗洛尔2.650.937.63222010 ESH显示显示:氨氯地平能有效控制血压变异性氨氯地平能有效控制血压变异性R

35、othwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation卒中卒中第五十一页，共58页幻灯片1、Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 2、Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 络活喜平稳降压同时兼俱保护内皮功能络活喜平稳降压同时兼俱保护内皮功能第五十二页，共58页幻灯片安慰剂安慰剂 0.013Pitt et al. Circulation. 2000: 10

36、2:1503-10 氨氯地平氨氯地平P=0.007内膜中层厚度变化内膜中层厚度变化(mm) 0.033仅供内部学习使用 PREVENT PREVENT研究：研究：安慰剂安慰剂(n=49)依那普利依那普利(n=40)氨氯地平氨氯地平(n=47)P0.001P=0.02P=0.20P=0.7600.40.81.21.622.4粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变 (%)CAMELOT CAMELOT 研究研究兼具显著血管保护作用的降压药兼具显著血管保护作用的降压药氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益氨氯地平：降压、保护内皮，成就心血管获益第五十三页，共58页幻灯片ASCOT终点事件(氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪)* P0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害Dahlof