传染病学-细菌感染性腹泻

1、什么是腹泻？什么是腹泻？v健康成年人每日解成形便一次，粪便量不超过200g。v腹泻 指排便次数增多（3次天），粪便量增加（200g天），粪质稀薄（含水量85%）。v腹泻超过3w或反复发作，即为慢性腹泻（chronic diarrhea）腹泻分为两大类腹泻分为两大类感染性腹泻非感染性腹泻：有其他疾病引起的 甲亢 糖尿病 小肠切除过多 类癌综合征 肠易激综合征 溃疡性结肠炎等v一、概述v二、病原学v三、流行病学v四、发病机制v五、临床表现及并发症v六、实验室检查v七、诊断与鉴别诊断v八、治疗与预防细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻l定义：在广义是指各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠

2、道传染病。 本节是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌性腹泻，属于丙类传染病。急性表现，脱水和（或）电解质紊乱。超过14天为迁延性腹泻。l特点： 全球性，一般为散发，可爆发流行。多为自限性，少数可伴有严重病发症，而导致死亡。病原学病原学v大肠埃希菌v耶尔森菌v变形杆菌v艰难梭菌v类志贺邻单胞菌v气单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌 埃希菌属，肠杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽胞，运动活跃。 在15-46C均能生长，最适宜温度为37C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。 对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75C以上1分钟死亡。 肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌

3、、产志贺毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、弥漫黏附性大肠埃希菌。耶尔森菌耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧。在3042C均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121C经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中。变形杆菌变形杆菌属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃最适温度为37C，能产生肠毒素。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。艰难梭菌艰难梭菌为革兰性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。类志贺邻单

4、胞菌类志贺邻单胞菌革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。存在于淡水、温血及冷血动物体内。气单胞菌气单胞菌v革兰性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。v广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。v能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞因子粘附、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。流行病学流行病学v 一 . 传染源v 患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播中有重要意义。v 二 . 传播途径v 粪-口途径，食用污染的食物、水而传播，人与动物的密切接触也可传播。v 三 . 人群易感性v 普遍

5、易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群。v 四 . 流行特征v 1. 地区性 发展中国家以 志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主。我国沿海地区以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见。v 2. 季节性 好发于夏、秋季。耶尔森肠炎好发冬季v 3. 年龄分布 可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。v 4. 可散发、暴发或流行 发病机制发病机制 1. 分泌性腹泻 2. 侵袭性腹泻：脓血便为其特征表现，又称之为渗出性腹泻发病机制发病机制v分泌性腹泻 病原菌进入肠道后，仅在小肠内繁殖（并不侵入肠上皮细胞），粘附于肠粘膜，释放肠毒素，与肠粘膜表面的受体结合，刺激肠粘膜分泌

6、过多的水和Na+到肠腔，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻。发病机制发病机制v侵袭性腹泻 细菌通过边毛等直接侵入肠上皮细胞 ，导致细胞蛋白质合成障碍，造成细胞的功能障碍和粘膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。临床表现临床表现v潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。临床表现不一，胃肠道症状最突出，出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数多至十几次，二十多次甚至更多，呈水样便、粘液便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻常伴腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头

7、晕等，大量失水可有脱水、电解质紊乱甚至休克。 产志贺毒素大肠埃希菌感染临床表现产志贺毒素大肠埃希菌感染临床表现1.病前常有不洁饮食史。2.往往急性起病，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后可出现血性便，发生腹痛、腹泻、低热或不发热，需与痢疾鉴别。3.严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒综合征（）、血栓性血小板减小性紫癜、脑神经障碍等。严重者可导致死亡，死亡率达。耶尔森菌感染临床表现耶尔森菌感染临床表现v 本菌易低温下生长，故又称“冰箱病”，以散发为主。v 本病起病急，以发热腹泻腹痛为主要表现，热程多为天，腹泻一般天，重者达周，粪便多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见。可局

8、限于右下腹，伴腹肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。v 注意：它感染常引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。变形杆菌感染临床表现变形杆菌感染临床表现v 此菌为条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，特别是在机体抵抗力下降时使用广谱抗生素者。v 此菌感染后主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和脐周，腹泻轻者每日数次，重者2030次。医院内腹泻临床表现医院内腹泻临床表现 多由艰难梭菌引起，又称为艰难梭菌相关性腹泻，即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。 （1）轻者表现为水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。 （2）严重者也见粘液便，血便少见，严重的病发症

9、有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。旅游者腹泻临床表现旅游者腹泻临床表现 1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。 2.致病菌包括产毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。 3.起病较急，约40%症状较轻，重者出现明显的腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐以及发热等症状。并发症并发症v脱水、酸中毒、电解质紊乱v菌血症v溶血性尿毒综合征v吉兰-巴雷综合征v反应性关节炎和虹膜炎v感染后肠易激综合征v其他试验室检查试验室检查v血常规：白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多。v粪常规：不同细菌感染后粪便性状不同。v粪培养：提高阳性率的

10、方法包括：（1）.应用抗生素之前取材；（2）.取新鲜粪便的粘液脓血部分；（3）.标本保温及时送检；（4）.连续多次培养；（5）.结肠镜检时取材；（6).除采用双流与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。v免疫学检查：主要用于粪便中细菌和毒素，血清中特异性抗原抗体的检测。v核酸检查：检测病原菌特异性基因片段。诊断诊断v流行病学资料。（发病季节、地区、年龄、不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史、抗生素应用史、手术史）v症状、体征、病程、腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。v确诊：粪培养及特异性检查。鉴别诊断鉴别诊断v其他感染性腹泻：病毒、真菌、寄生虫。v非感染性腹泻

11、：溃结、克罗恩病、肿瘤及功能性腹泻。预后预后v 多为自限性疾病，预后良好。但老年人、儿童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。治疗治疗1 一般及对症治疗v补充水和电解质v抗菌治疗v微生态疗法一般及对症治疗一般及对症治疗 （1）.腹泻时一般不禁食，可进流食或半流食，为避免引起高渗性腹泻应停饮牛奶及其他乳制品。腹泻频繁并伴有严重感染中毒症状者应卧床休息，禁食，并鼓励多饮水。 （2）.腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物镇痛治疗，但慎用或禁用阿片类制剂以免加重中毒或诱发中毒性巨结肠。另外恩密达、黄连素对细菌性腹泻具有一定的作用。补充水和电解质补充水和电解质 1.口服补液疗法：适用于急性腹泻轻、

12、中度脱水的辅助治疗。 2.静脉补液疗法：重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者推荐用乳酸林格氏液进行补液，继发酸中毒者静脉给予5碳酸氢钠或乳酸钠用量可根据血气分析结果先给予半量，视具体情况再决定，注意补钾、钙纠正电解质平衡。当脱水纠正、呕吐好转后即可改为口服补液。 3.补锌 世界卫生组织建议，一发生腹泻就补锌，可以降低病程和严重程度。抗菌治疗抗菌治疗 1. 耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗。 2. 耶尔森菌感染的重症或并发败血症者可选用氨基糖苷类抗生素、氯霉素、磺胺类和氟喹诺酮类药物。 3. 侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌引起的故些一般选用磺胺类或氟喹诺酮类药物口服，疗程为35天。 4.艰难梭菌相关性腹泻轻症患者若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上，应考虑选用抗菌药。95以上的艰难梭菌对甲硝唑和万古霉素敏感。 5. AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头孢菌素及喹诺酮类药物。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏实验选用敏感抗菌药物治疗。微生态疗法微生态疗法v恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定制侵袭。v常用制剂有益生菌和益生元。v益生菌：双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。v