恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症ppt课件

1、1恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研讨所北京呼吸疾病研讨所王王 辰辰20192019年年1212月月2424日日2VTE: DVT+PTEn肺血栓栓塞症肺栓塞是临床多发病肺血栓栓塞症肺栓塞是临床多发病n深静脉血栓构成深静脉血栓构成(DVT)中中1/21/3发生肺栓塞发生肺栓塞n病情严重，假设不及时诊治，病死率可达病情严重，假设不及时诊治，病死率可达2530%肺栓塞致严重呼吸循环妨碍肺栓塞致严重呼吸循环妨碍DVT零落是肺栓塞主要缘由零落是肺栓塞主要缘由3VTE

2、的危险要素的危险要素p 遗传性危险要素遗传性危险要素p 继发性危险要素继发性危险要素n 手术手术n 创伤创伤n 恶性肿瘤恶性肿瘤n 脑卒中脑卒中n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 长期卧床长期卧床n 妊娠妊娠/ /产褥期产褥期n 高龄高龄n 肥胖肥胖n 静脉曲张静脉曲张n 中心静脉置管中心静脉置管n 口服避孕药口服避孕药n 既往既往VTEVTE史长途游览史长途游览n 4肿瘤患者发生肿瘤患者发生VTE的危险要素的危险要素p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险要素分析危险要素分析p 患者的根底情况：患者的根底情况：p 高龄、肥胖、根底疾病、能否卧床、既往高龄、肥胖、根底疾病、能否卧床、既往VTEVT

3、E病史病史p 恶性肿瘤的要素：恶性肿瘤的要素：p 肿瘤类型肿瘤类型p 肿瘤分期肿瘤分期p 肿瘤部位肿瘤部位p 治疗相关的危险要素治疗相关的危险要素p 手术手术p 化疗或激素治疗化疗或激素治疗p 中心静脉置管中心静脉置管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.5肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p 普通人群普通人群DVTDVT与与PTEPTE发生率：发生率：0.1%0.1%和和0.05%0.05%p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE患病率平均添加患病率平均添加4-74-7倍倍p 肿瘤部位肿瘤部位p 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺

4、、卵巢胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 p 有研讨报道了不同肿瘤有研讨报道了不同肿瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1% 12.1% ；颅内；颅内肿瘤：肿瘤：9.5%9.5%；子宫癌：；子宫癌：9%9%； 肾癌：肾癌： 7.6% 7.6% ；胃癌：；胃癌：7.4%7.4%p 肿瘤类型：肺癌中：腺癌能够高于鳞癌肿瘤类型：肺癌中：腺癌能够高于鳞癌p 肿瘤分期：晚期肿瘤肿瘤分期：晚期肿瘤VTEVTE患病率添加患病率添加Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2019; 6: 401106肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p 肿瘤治疗相关的肿瘤治疗相关的VTE

5、VTE高危要素高危要素p 化疗：研讨阐明，接纳化疗的肿瘤患者与不化疗相比，化疗：研讨阐明，接纳化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTEVTE风险明显添加，风险明显添加，OROR比值比：比值比：2.0-6.22.0-6.2p 手术：常见的手术：常见的VTEVTE高危要素高危要素p 中心静脉置管中心静脉置管p 研讨报道：有病症的中心静脉导管相关血栓发生率：研讨报道：有病症的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-0.3-27%27%Imberti D, et al. Thrombosis Research.2021, (124) e32e407肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE对患者生存期的影响对患者生存期的影响

6、201510500102030405060708090100Survival (% of patients)肿瘤合并肿瘤合并 VTE VTE单纯肿瘤单纯肿瘤yearsLevitan, et al. Medicine (Baltimore) 2019;78:28591.8VTE的诊断的诊断p 临床适用的诊断战略：疑诊、确诊、求因临床适用的诊断战略：疑诊、确诊、求因p 疑诊疑诊p 危险要素的分析危险要素的分析p 病症：病症：p PTEPTE的病症：可以无明显病症，最常见的病症：呼吸困难的病症：可以无明显病症，最常见的病症：呼吸困难88.6%88.6%，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥

7、p DVTDVT的病症：可以无病症，下肢肿痛的病症：可以无病症，下肢肿痛p 体征：体征：p PTEPTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率添加、发绀、呼吸频率添加、发绀、P2P2加强等加强等p DVTDVT的体征：的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值定提示价值9VTE的诊断的诊断p 疑诊疑诊p 血气分析：血气分析：PaO2PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2降低降低p D-D-二聚体：敏感性高，特异性差，二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L (ELISA50

8、0g/L (ELISA方法方法) )对急性对急性PTEPTE具有排除价值具有排除价值p 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态察看心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态察看p 最常见表现包括：窦性心动过速，最常见表现包括：窦性心动过速，ST-TST-T改动尤其是改动尤其是V1-V1-V3V3导联常见导联常见p 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等10VTE的诊断的诊断急性急性PTEPTE患者患者11VTE的诊断的诊断p 胸片：胸片：p 多数多数PTEPTE患者存在患者存在异常表现异常表现p 无特异性无特异性p 需求仔细阅片

9、需求仔细阅片p 如：区域性肺血管如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积纹理稀疏；胸腔积液等液等12VTEVTE的诊断的诊断同一患者的同一患者的CTPACTPA表现表现13VTE的诊断的诊断p 确诊确诊辅助检查操作的规范化辅助检查操作的规范化p 超声检查：超声检查：p 血管加压超声：血管加压超声：p 心脏超声检查：右心形状、功能，肺动脉心脏超声检查：右心形状、功能，肺动脉p CTPACTPA或结合或结合CTVCTVp V/QV/Q扫描扫描p 血管造影肺动脉造影、肢体静脉造影血管造影肺动脉造影、肢体静脉造影14肿瘤相关肿瘤相关VTE的诊断问题的诊断问题p 与其他与其他VTEVTE的诊断方案一样。的诊断方

10、案一样。p 需求留意：需求留意：p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险要素添加，提高认识危险要素添加，提高认识p 肿瘤与血栓的关系：肿瘤与血栓的关系：p 肿瘤可以导致血栓构成肿瘤可以导致血栓构成p 血栓构成能够是肿瘤的前驱信号血栓构成能够是肿瘤的前驱信号p 特发性特发性VTEVTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率添加患者，一年内恶性肿瘤的发现率添加2-32-3倍，以胰腺癌、大倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见肠癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M, et al. Eur J Cancer.2021, (4 5): 6 5 7 315VTE的治疗的治疗p 抗凝治疗抗凝治疗p 溶栓治疗溶栓治疗

11、p 手术治疗手术治疗p 介入治疗介入治疗p 对对VTEVTE尤其是尤其是PTEPTE患者，诊断后，应尽快进展病情评价，以决议处患者，诊断后，应尽快进展病情评价，以决议处置方案：置方案：l 大面积肺栓塞大面积肺栓塞l 次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞l 非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞l 高危组高危组l 中危组中危组l 低危险组低危险组 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓或抗凝溶栓或抗凝 抗凝治疗抗凝治疗16VTE的治疗的治疗p 抗凝治疗抗凝治疗p VTEVTE最根本的治疗方法最根本的治疗方法p 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林p 方案的选择：方案的选择：

12、p 对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者，初始治疗可运用皮下注射患者，初始治疗可运用皮下注射LMWHLMWH、静、静脉输入脉输入UFHUFH、皮下注射、皮下注射UFHUFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少少5 5天；天；p 对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者，引荐在运用肝素或低分子肝素的患者，引荐在运用肝素或低分子肝素的24h24h内运用华法林，监测内运用华法林，监测INRINR，当延续两天，当延续两天INRINR达达2.0-3.02.0-3.0时，可时，可停用肝素类抗凝药；停用肝素类抗凝药；p 对于临床高度疑似对于临床高度疑似VTEVTE的患者，只需无抗凝忌讳证，

13、在等待的患者，只需无抗凝忌讳证，在等待检查结果的同时，即应进展抗凝治疗检查结果的同时，即应进展抗凝治疗p 治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评价，个体化，治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评价，个体化，3 3个月个月- -终生终生17VTE的治疗的治疗p溶栓治疗溶栓治疗p顺应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺顺应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者栓塞患者p国内常用药物：尿激酶、国内常用药物：尿激酶、rt-PArt-PAp溶栓治疗的用药方案：溶栓治疗的用药方案：pACCPACCP和和ESCESC引荐的溶栓治疗方案：引荐的溶栓治疗方案：p尿激酶尿激酶300300万万U/

14、2hU/2hprt-PA100mg/2hrt-PA100mg/2hp关于溶栓治疗时间：研讨阐明，关于溶栓治疗时间：研讨阐明，2h2h较较12h12h或或24h24h方案，方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低血栓溶解更迅速，出血发生率更低p关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，短少研讨方案，短少研讨18nACCP和和ESC指南引荐指南引荐 rt-PA 溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mg n基于临床，提出基于临床，提出50mg溶栓方案假说溶栓方案假说n进展全国临床多中心随机对照实验加以验证进展全国临床多中心随机对照实验加以验证n有效性：有

15、效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案一样方案一样n平安性：平安性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小n 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案国内研讨：提出国内研讨：提出50 mg rt-PA50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)19CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically us

16、eful and important hypothesis. “ 这项研讨出色地报道与验证了临床上这项研讨出色地报道与验证了临床上 一个适用与重要的假说。一个适用与重要的假说。“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice. “ 该研讨结论不仅对中国，而且对世界该研讨结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性具有普遍适用性,并会就此改动临床治并会就此改动临床治 疗实际。疗实际。该研讨对于肺栓塞治疗具有重要的实践意义该研讨对于肺栓塞治疗具有重要的实践意义

17、20VTE的治疗的治疗p 国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研讨国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研讨p 研讨方案：研讨方案：p UK12hUK12h组：组：4400U/kg4400U/kg尿激酶静脉注射尿激酶静脉注射1010分钟，分钟，p 继以继以2200U/(kgh)2200U/(kgh)继续静点继续静点1212小时；小时；p UK2hUK2h组：组：20000U/kg20000U/kg尿激酶继续静点尿激酶继续静点2 2小时。小时。p 结果：结果：UK12hUK12h与与UK2hUK2h方案疗效相仿方案疗效相仿p 二者均可作为国人规范治疗方案二者均可作为国人规范治疗方案21肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗

18、的治疗p 肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE患者的特点患者的特点p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE复发的几率较非肿瘤患者明显添加复发的几率较非肿瘤患者明显添加p 某些肿瘤患者，出血的风险添加某些肿瘤患者，出血的风险添加p 抗栓治疗方案的适当调整抗栓治疗方案的适当调整p 抗凝治疗：抗凝治疗：p 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者一样初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者一样p 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTEVTE患者，由于患者，由于VTEVTE复发的几复发的几率明显添加，引荐长期运用抗凝治疗除非肿瘤已被切除，引荐在率明显添加，引荐长期运用抗凝治疗除非肿瘤已被切除，引荐在最

19、初最初3636月运用月运用LMWHLMWH治疗治疗p 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的忌讳证溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的忌讳证Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.22肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗p颅内肿瘤合并颅内肿瘤合并VTEVTE的治疗问题的治疗问题p几项小样本研讨显示：几项小样本研讨显示：p颅内原发或转移性肿瘤合并颅内原发或转移性肿瘤合并VTEVTE患者，经抗凝治患者，经抗凝治疗，疗，VTEVTE复发率复发率0-12%0-12%，颅内出血发生率，颅内出血发生率0-7%0-7%p仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊仔细权衡

20、抗栓治疗与出血的利弊Schmidt F, et al. J Neurol. 2019;249:140912.Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.23肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗p 中心静脉导管相关血栓的治疗中心静脉导管相关血栓的治疗p 抗凝治疗：同其他抗凝治疗：同其他VTEVTEp 溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物管内滴注溶栓药物p 有随机对照研讨显示：运用有随机对照研讨显示：运用rt-PA2-4mgrt-PA2-4mg者，者，8

21、9%89%25/2825/28的患者中心静脉导管再通，运用尿激酶的患者中心静脉导管再通，运用尿激酶1 1万万U U者，者，59%59%13/2213/22的患者再通的患者再通p 拔出导管：拔出导管：p 合并血栓后，能否需求立刻拔出中心静脉导管，存在争议；合并血栓后，能否需求立刻拔出中心静脉导管，存在争议；p 立刻拔出导管，能否引起血栓零落？立刻拔出导管，能否引起血栓零落？p 合并导管相关感染者，须立刻拔出中心静脉导管合并导管相关感染者，须立刻拔出中心静脉导管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.24VTE的预防的预防p

22、VTEVTE的预防的预防p VTEVTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 p 研讨证明：对研讨证明：对VTEVTE高危患者采取一级预防措施可减少高危患者采取一级预防措施可减少DVTDVT、PEPE以及致以及致死性死性PEPE的发生率，且并未添加出血风险的发生率，且并未添加出血风险 p 哪些人群需求预防哪些人群需求预防VTEVTE？p 常见的需求采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨常见的需求采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等p 预防性治疗的方法预防性治疗的方法p 抗凝药物抗凝药物p 机械性预防措施机械性预防措施25肿瘤相关肿瘤相关VTE的预防的预防p