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文档简介

1、亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你和谁生活在一起？（外）祖父母 亲戚朋友 爸爸/妈妈 自己住3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？明白，想 明白，不想 不明白，想 不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？求助老师 求助同学 求助监护人 自己解决5、节日假一般会干什么？学习、看书 运动 上网、玩游戏 看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？喜欢，朋友多 一般，朋友多 一般，朋友不多 不喜欢

2、，朋友不多7、你有心事会如何解决？找人倾诉 写日记 埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？自己平时不够努力 没有老师或家长指导 客观原因 自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？会 不会 不确定10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？经常，常谈心 不经常，常谈心 经常，偶尔谈心不经常，偶尔谈 不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？很关心 很少关心 不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？父母都在家 单亲在家 住亲戚家 和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！ “留守儿童”调查问卷（一）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您

3、的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？关心生活多 关心学习多 生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？常交流，自己主动 常交流，孩子主动 常交流，互动一般交流 很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？体罚 训斥 置之不理 耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？还好，很乐意 不好，但没办法 很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？经常检查 偶尔检查 很少检查9、您的文化水平：小学 初中 高中 中专 大专 大学1

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