胃食管反流病(最新)课件

1、 胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease ） (GERD) 南华大学附一医院消化内科 曾斌2022/10/111一、概念： 胃十二指肠内容物(胃酸/胃蛋白酶、胆汁酸/胆盐)反流入食管 引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症状(咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并发症的一种疾病。 糜烂性食管炎GERD （reflux esophagitis, RE）分类： 非糜烂性反流食管炎 （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管(BE)2022/10/112【流行病学】西方国家十分常见, 随年龄而增长,40-60高峰,

2、男女相当.但有反流性食管炎者男多于女(2:1-3:1).GERD在欧美国家患病率达2944，RE约占总人口的34， 55%81%的 GERD为NERD,我国发病率低,症状轻北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为1.92%2022/10/113GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)症状发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92% 潘国宗,中华消化杂志 2008;42022/10/114二、病因及发病机制：消化道动力障碍性疾病 （一）、食管抗反流防御机制减弱 1、抗反流屏障：食管和胃交界的解剖结构和功能缺陷: （1）食管下括约肌（LES）的功能

3、状态最重要： LES:食管末端、环形肌、34cm，静息压1030mmHg,30mmHg,为一高压带，防止胃内容物反流入食管 影响因素：贲门失驰缓症术后，胃肠激素（胆囊收缩素、胰升糖素、VIP），食物（高脂肪、巧克力），药物(钙离子阻滞剂），腹内压增高（妊娠呕吐），胃内压增高（胃扩张胃排空延迟）。 2022/10/115LES 内在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈肌(肋部)膈肌(角部)2022/10/1172、食管清除作用： 重力作用、食管蠕动性收缩（容量清除）及唾液的中和作用 3、食管黏膜屏障：长期吸烟、饮酒、抑郁 上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面 HCO3-、 复层鳞状上皮

4、 后上皮屏障：黏膜下血液2022/10/118食管清除 蠕动 重力 唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障 抗反流屏障 下食管括约肌 (LES) TLESR低张LESH+ and LES膈肌角膈食管韧带His角 2022/10/1110下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻击作用胃运动功能反流性食管炎 发病机制2022/10/11112022/10/1112三、病理 病理组织学改变： 1、复层鳞状上皮细胞层增生 2、黏膜固有层乳头向上皮腔面延长 3、固有层内炎症细胞浸润 4、糜烂及溃疡 5、Barrett食管：食管与胃交界的齿状线2cm 以上柱状上皮替代鳞状上皮,

5、胃镜下粉红带灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状。2022/10/1114四、临床表现1、反流症状为主： 反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重） 2、反流物刺激食管引起的症状： 烧心：自胃或下胸部冲向颈部的火辣辣的感觉，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重 胸痛：食管痉挛，胸骨后或剑突下，可为剧烈剌痛，可反射后背、胸、肩、颈部与耳后，酷似心绞痛。由反酸引起。与心绞痛鉴别。吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管炎或并发食管溃疡，食管狭窄食出现吞咽疼痛。 2022/10/1115 3、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎 （1） 反流物吸入气道 、支气管黏膜炎症、痉挛咳

6、嗽、哮喘： 阵发性、夜间发作、气喘。 、吸入性肺炎、肺间质纤维化 （2） 反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶 2022/10/11172022/10/1118GERD食管外表现 胃食管反流病 食管外表现 非心源性胸痛口腔烧灼感 咽喉炎咽部咽下的异物感 慢性鼻炎舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暂停综合征2022/10/1119 4、其他：咽部不适（癔球症） 异物感、棉团感、堵塞感（无真正吞咽困难） 5、并发症 （1）上消化道出血 (2) 食管狭窄 （3）Barrett食管：发生在食管黏膜修复过程中 溃疡 Barrett溃疡 食管腺癌的癌前病变（30-50倍）2022/10/11202022/10/1

7、12124hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检查2022/10/1122正常食管2022/10/1124反流性食管炎（B级）2022/10/1125C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。2022/10/1127D级：病灶相融合，且范围大于75的食管壁。2022/10/11282、24小时食管PH检测：重要方法24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。 2022/10/1129BRAVO pH胶囊在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES

8、 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁2022/10/11302022/10/1131观察指标：pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）次数5分钟以上反流次数最长反流时间反流指数2022/10/11323、食管吞钡X线检查： 严重反流性食管炎、食管癌4、食管滴酸试验： 在滴酸的最初15分钟内出现症状5、食管测压：LES静息压10-30mmHg LES压6mmHg-反流2022/10/1133治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定是否为GERD。 若症状消失或基本好转可诊断GERD PPI阴性有以下几种可能: 抑酸不充分 存在酸以

9、外因素诱发的症状不是反流引起的。2022/10/1134诊断有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据食管腔内pH监测和胆红素监测2022/10/1135六、诊断与鉴别诊断 诊断： 典型反流症状+内镜检查 阳性 阴性 24h食管PH监测 PPI试验性治疗2022/10/1136GERD诊断步骤症状（）内镜检查PPI试验（）（）（）（）PPI试验内镜检查24小时pH监测24小时pH监测随访随访（）（）（）（）（）（）（）（）2022/10/1137鉴别诊断： 其他原因的食管炎：感染性、药物性等 消化性溃疡 消化不良 胆道疾病 食管动力性疾病 心源性胸痛 食管癌2022/10/1

10、138七、治疗 目的：控制症状、减少复发、防止并发症，达到治愈。（一）一般治疗 改变生活方式与饮食习惯： 1、高枕：15-20cm 2、避免睡前2小时进食及餐后卧床 3、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、 咖啡、浓茶，戒烟酒 4、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、 钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂2022/10/1139饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等 一般治疗2022/10/1140质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌 Omeprazole Lansoprazole Pen

11、toprazole Rabeprazole Esomeprazole2022/10/1141（二）药物治疗 递减法(step down) 递增法 (step up) 1、促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动 功能、 促进胃排空 8-12周 2022/10/1142促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂 药 物 治 疗2022/10/1143（三）维持治疗 适应症：1、停药后很快复发者 2、有并发症者 剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量。 2022/10/1144对胆汁返流的治疗目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流2022/10/1145(四) 抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管 胃底折叠术手术指针： 1、严格内科治疗无效 2、内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药 3、经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄 年轻人 4、确证由反流引起的严重呼吸道疾病2022/10/1146內镜下贲门缝合术2022/10/1147（五）并发症的治疗 食管狭窄： 内镜下扩张术