江苏企业安全生产标准化自评报告、二级安全生产标准化定级申请表、评审报告_第1页
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1、附件1企 业 安 全 生 产 标 准 化 自 评 报 告企业名称： 所属行业： 专 业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请定级： 是 否申请等级： 一级 二级 三级自评报告填报说明1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2.所属行业，主要包括有化工、医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、金属非金属矿山、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机

2、构设置、在行业中所处地位，安全生产工作特点等。5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。一、基本情况表企业名称住 所类 型安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级一级 二级 三级 本次自评前本专业曾取得的标准化等级：一级 二级 三级 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业在申报等级前一年内曾获得哪些国家省市政府方面的奖项：如果已取得体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标

3、准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业自评情况1.企业概况。2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3.企业安全生产标准化工作取得成效。4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。5.企业自评结论：主要负责人（签名）： （自评企业盖章） 年 月 日附件2企业二级安全生产标准化定级申请表企业名称住 所统一社会信用代码法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱申请类型 初次申请 复评申请企业提交申请表时，应附以下资料：1.企业主要负责人承诺书。初次申请定级承诺内容应当符合第十条规定复评申请定级承诺内容应当符合第十六条规定 2.自评报告。企业申请意见： 主要负责人（签名）： （申请企业盖章）年 月 日定级组织单位意见：负责人（签名）： （盖章） 年 月 日附件3企业二级安全生产标准化评审报告负责现场评审的单位（盖章）： 申请企业： 行 业： 专 业： 评审性质： 初评 复评评审日期： 年 月 日至 年 月 日现场评审单位情况单位名称单位地址主要负责人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱现场评审组成员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员现场评审结果是否达到拟申请等级： 是 否现场评审得分：现场评审组组长（签名）： 成员（签名）： 年 月 日现场评

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