健康风险评估表

1、健康风险评估表 日期： 年 月 日健康风险评估调查表调查日期：年月调查员：_请在正确的答案后面，打。1. 性别：男 女2. 出生日期：年月日3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他6. 身高： 厘米7. 体重： 公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行

2、动”/健康一二一行动： 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日？是 否，请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E. 保持心理平衡是否F. 保持充足的睡眠是否G. 讲究个人卫生是否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病是否B.中风 是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F.高血脂是否G.超重、肥胖是否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一 是否B.口味比较咸 是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够 是否E.

3、锻炼不够是否F.吸烟是否G.经常酗酒是否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） 无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他，请列出 15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃 有时吃 很少吃 不吃17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。是否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少 无变

4、化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天小时分钟21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ 2克 6克 9克 不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23. 您是否自觉控制食盐的摄入？是 否24. 与一年前相比，您的口味是否有变化？变咸 变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油

5、。是否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时，少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ 10克 25-30克 40克 不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入？ 是 否28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多 变少 无变化29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少

6、吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F.不喝炒菜的菜汤。是否30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？知道， （回答18.5-23.9为正确） 不知道31. 您知道健康腰围是多少?知道，男性， 厘米（回答85厘米为正确）；女性， 厘米（回答80厘米为正确） 不知道32. 您有没有自觉控制体重？ 是 否33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？变轻 变重 无变化34. 您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。是否B.限制总能量和脂肪摄入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意识地多锻炼。是否E.限

7、制饮酒。是否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。是否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。是否35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？ A.各种癌症（尤其是肺癌）是否B.心脏病是否C.呼吸系统疾病是否D.中风是否36. 您现在吸烟吗？A.是的，每天吸是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有 1天 2天及以上38. 酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39. 过去12个月里，您饮酒的频率如何

8、？每天 5-6天/周 3-4天/周 1-2天/周 1-3天/月 少于1天/月 从来不喝， 请跳至题41。40. a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.

9、您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他， 42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是 否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，

10、可以列出。问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食

11、盐的摄入？问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入，粗

12、细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鲜水果200克400克。5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6. 常吃适量的鱼（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11 足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1. 日常生活少静多

13、动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1. 吸烟有害健康。2. 被动吸烟有害健康。3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。4饮酒应限量。四、疫苗接种1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。五、日常卫生1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。2. 经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15分钟。3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。六、合理用药1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素会使细菌产生耐药。

14、2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良反应。3. 预防药物依赖。若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。时光里的我们，不说话。只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。陌上的时光，匆匆如流。指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。而那些没有着落过往，早已随风而散。往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。岁月的风，就这样翩跹而过。还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。然后，在玲珑的小字里尘埃落定。珍惜着，不早也不

15、晚的缘分。愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。开始与结束，一样美丽。我们应该，原谅时光，记住爱！那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静

16、美如初，相宜静好。不如，安静着，于寂寂红尘中，为自己开一扇般若门，将一切浮云过往都放逐在红尘之外，只留一颗琉璃心，只守一池为我而开的莲荷，一粥一饭，一笔一墨，闲渡流年。未来的路，那么远。从未想过会遇见谁，也从未想过会错过谁。今朝，一壶浊酒，一扑流萤，几许明媚，几许嫣然，我依然是那个朴素的琉璃女子。不敷衍，不趋势，简单的行走，简单的生活，简单的爱与被爱。当时光里，那些被光阴漂白的过往，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。若是，光阴辞去旧年，初心不改。我依然愿意，在心里种半亩花田，在文字里养一个春

17、天。这样，无论你来不来，在不在，我都一样安静的开落。那样，你偶尔回眸，看到的风景，都是春天般，含着香，透着暖。喜欢让心在那一刻，静如菩提明镜。那么，且许我一程走旧的岁月，温一壶经年的雨水，煮一段曾经的往事，不提花开，不说花落。就让那所有的喜怒哀乐，淡暖清欢，如茶般，氤氲出缕缕清香。而你我，亦愈来愈通透，有了茶的芬芳，即使喝到无味，亦有一股回甘，令人回味留恋。桃花酿酒，醉了光阴。春水煎茶，赴了风雅。我人生四季，永远是那一抹剔透的琉璃色，不必虚张，不必声势，只做安静的自己，善待生命里遇见的一切，感恩并珍重，且温柔的对待。若有一天，我们隔着茫茫人海，穿过人流车流，你是否会一眼将我认出，并且微笑着喊出

18、我的名字。若有一天，经年的路口，人烟渺渺。你是否会收集所有花香，用思念为我铺一条洒满落花的小路。那些失落的前尘往事，你是否愿意陪我一一捡拾，然后一起装帧成流年里最美的那一册画卷。人生云水一梦，寻一份清幽，养一颗禅心。那些迎面而来的风景，让我们微笑着迎接，并且一一纳入流年的画卷。愿世间美好，都是恰逢其时。至于那些聚了又散的人或事，淡记就好。或许，终有一天，心归宁静，从容朴素。那么，我便在南山寻一处清幽。春来，采一壶桃花，酿一壶三生三世。夏来，养一池荷，掬一捧莲子醉清风。秋来，邀一缕秋风，修篱种菊，种下一个人的浮世清欢，种下一些心悦的小情绪。曾经的往事，不提花开，不说花落。就让那所有的喜怒哀乐，淡暖清欢，如茶般，氤氲出缕缕清香。而你我，亦愈来愈通透，有了茶的芬芳，即使喝到无味，亦有一股回甘，令人回味留恋。桃花酿酒，醉了光阴。春水煎茶，赴了风雅。我人生四季，永远是那一抹剔透的琉璃色，不必虚张，不必声势，只做安静的自己，善待生命里遇见的一切，感恩并珍重，且温柔的对待。若有一天，我们隔着茫茫人海，穿过人流车流，你是否会一眼将我认出，并且微笑着喊出我的名字。若有一天，