介入整体病例

1、整体病例-庾慧敏一、 一般资料：姓名：刘凤挛年龄：39岁性别：女出生地：海南临高县婚姻状况：已婚入院时间：2014-7-22 11：46入院方式：步行过敏史：暂无经济状况：良好心理状况：良好家庭成员支持：支持意识/认知：正常语言表达：清楚口腔黏膜：完整睡眠情况：正常进食方式：自理饮食：普食食欲：良好身高：156cm排尿：正常排便：异常：便中带血四肢活动：正常自理能力：完全自理皮肤情况：正常压疮风险评估Braden：无管道情况：无疼痛情况：有，部位：左下肢疼痛强度（0-10）：2二、 病史：1. 现病史：患者3个月前无明显诱因出现反复腰骶部疼痛，尚可忍受，无向下肢放射，无伴脚麻等不适，无大小便失

2、禁，于当地医院予理疗及外用药治疗后症状无缓解。1月前患者出现腰骶部疼痛加重，久坐后加重，休息后缓解，在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，经对症治疗后，症状无明显好转，并出现腰骶部疼痛逐渐加剧。现患者为求进一步诊治入住我院，门诊以腰椎间盘突出收入我科。起病以来，患者精神睡眠一般，食欲食量一般。近3个月体重无明显变化。2. 既往史：既往体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。三、 病情介绍：1. 入院：体温：36.5，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压112/70mmHg。查血、尿、粪常规、胸片、心电图。2. 入院

3、第二天：生命体征正常，精神可，睡眠好，饮食可，小便无异常，大便两天未解。明日DSA下行腰椎间盘臭氧注射术。遵医嘱给与营养神经药物，如维生素B12.3. 入院第三天：今日手术，术后状况良好。四、 提出护理问题：1. 疼痛 与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关。2. 躯体活动障碍 与疼痛、牵引或手术有关。3. 潜在并发症：脑脊液漏、神经根粘连。五、护理措施：1 术前护理：（1） 卧硬板床：降低椎间盘压力，减少椎间盘后突倾向，减轻疼痛，增加舒适。（2） 佩戴腰围：腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起到保护和制动作用。卧床3周后，戴腰围下床活动（3） 保持有效牵引：牵引前，在牵引带压迫的髂缘部

4、位加减压保护贴，预防压疮。（4） 有效镇痛：因疼痛影响入睡时，遵医嘱寄予镇痛剂等药物，缓解疼痛，保证睡眠。2. 术后护理（1） 观察病情：包括生命体征、下肢皮肤温度、感觉及运动恢复情况；观察手术切口敷料有无渗液。（2） 体位护理：术后平卧，2小时后轴线翻身。（3） 引流管护理：防止引流管脱出、折叠。观察并记录引流液颜色、性状、量。（4） 功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼；直腿抬高锻炼；腰背肌锻炼；行走训练。五、 病因：椎间盘退行性变、长期震动、过度负荷、外伤、妊娠、遗传、吸烟以及糖尿病等。六、 疾病症状：1. 腰痛：超过90%的病人有腰痛表现，也是最早出现的症状。2. 下肢放射痛：一侧下肢坐

5、骨神经区域放射痛是本病的主要症状。3. 间歇性跛行：腰背痛或患侧下肢放射痛、麻木等。4. 马尾综合症：出现鞍区感觉迟钝，大小便功能障碍。七、 体征：1. 腰椎侧凸2. 腰部活动障碍3. 压痛、叩痛4. 直腿抬高试验及加强试验阳性5. 感觉及运动功能减弱八、 治疗方法：1. 非手术治疗：（1） 绝对卧床休息（2） 骨盆牵引（3） 物理治疗：理疗、推拿等（4） 皮质激素硬膜外注射（5） 髓核化学溶解发2.（1）椎间盘切除术（2）经皮穿刺髓核摘除术九、 健康教育：1. 术前宣教（1） 卧硬板床，多注意休息。避免久站、久行。（2） 养成良好个人卫生习惯，禁烟、酒、浓茶；保持大便通畅，防止便秘。（3） 配合检查：术前要进行一系列检查，全身检查有胸透、心电图、大小便常规、血常规等。2. 术后宣教：（1） 术后仰卧硬板床休息24小时，双膝下垫一枕头使腰部充分放松，不绝对限制活动（可下床大小便）。术后1-3天尽量减少活动范围。（2） 避免用力咳嗽、提重物、保持大便通畅。（3） 我们会遵医嘱给予营养神经、抗生素、脱水消肿等药物治疗。（4） 术后数小时内患侧肢体有微麻感，如症状加重应及时报告医护人员给予适当的处理。3. 出院宣教：（1）术后4天