肠内与肠外营养治疗指南(7)

1、. 海量资料 超值下载肠外营养疗法规范肠道外营养疗法的指南肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养疗法规范 外科营养支持疗法诞生于上世纪年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total  Parenteral  Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高

2、了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后57 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。    TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处

3、方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限

4、制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质

5、、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含-3脂肪酸的脂肪乳剂等，氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。    TPN的配制是严格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、

6、鞋，配制时应减少出入配制室的次数，非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化台，启动净化台20min，紫外线消毒3060min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。TPN液的配制顺序为：将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内，将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。配液应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入，常规消毒

7、，加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后，在3L输液袋表面贴上标签，标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养液应在24h内用完，严禁加温使用，输入时滴管套加孔径为0.22 m终端除菌滤器。由于TPN的营养液是经静脉血管随血液直接进入机体组织器官，因此对其质量要求十分严格。其所供的热能主要由葡萄糖和乳化脂肪供给，氮源由氨基酸供给。为防止氨基酸分解供能，保证氨基酸的有效利用，各种氨基酸之间的配比组成要恰当，热氮比一般以150200 kCal：1 g为妥。全合一营养液(Total  Nutrient  Admixture,简称TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药

8、剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。TPN的成分复杂，配制规程严格，很多物质如脂肪乳、维生素、微量元素等在混合液中的稳定性应以重视，以保证液体的质量。处方中葡萄糖的总浓度应在5%20%之间，以避免脂肪凝聚，保全TPN的稳定性。因阳离子可中和脂肪颗粒中磷脂的负电荷，使其颗粒相互靠近而发生聚集和融合，最终导致水油分层，故在TPN配制中应控制电解质的浓度，K+、Na+、Ca2+、Mg2+的浓度

9、应分别小于100、200、3.4、6.8mmol/L。在考虑制剂稳定性需要的同时应调整pH值在人体血液的缓冲范围内，以保证机体各组织及酶系统进行正常代谢之需，渗透压必须与血浆的渗透压相近，渗透压过高对血管刺激较大，患者难以接受。必须无菌、无热源、无毒性，微粒不能超过药典规定，不能含有致过敏物质。    TPN在使用前及使用过程中要对患者进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液体量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况，要根据患者体内代谢的动态变化情况及时调整配方，防止并发症的发生。在输液操作过程中要严格消

10、毒，防止感染，因输液一经染菌，其繁殖速度相当快，许多革兰阴性菌感染重症及处于应激状态的患者，绝大部分会出现内毒素血症，因此严格输液过程十分必要。同时保护好输入导管，做好导管护理，留置的导管只能作输入营养液的专用入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液如有发热反应，应立即查明原因，如是营养液或导管感染所致，应立即停止输入，并给予相应的抗感染和其他抢救措施。终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒，可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源，不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床

11、护理工作。    临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液，混合在三升袋里一同输入，这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题，使输注营养更全面，更利于机体吸收，而且提高了操作便利性，减少了感染机会。TPN的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入，解决了外周静脉不能耐受高渗、低值液的问题。此外，TPN制剂也得到迅速发展，挽救了众多营养障碍患者的生命，但对其不良反应的认识也逐渐清晰。年代中期，学者们发现，长期应用全肠外营养（TPN）时，肠黏膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍，最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果，于是在使用TPN的同时加用促

12、进肠道功能代偿的措施，包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等，加强对肠黏膜的保护，增强免疫反应、减少感染机率。此外，TPN的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副损伤、空气栓塞、血行感染，长期TPN引起的代谢紊乱、胆囊结石、肝酶谱升高等。因此，临床应用TPN须严格掌握其适应证。    我国TPN的配制及临床应用研究已经有30余年历史，其配制规程、质量、营养要素的配比已日臻科学与完善。其作用不仅已广泛地被临床各科肯定，而且已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，通过多年来的临床实践表明，TPN在缩短手术愈合时间，提高疾病治愈率，促进

13、患者早日康复或提高生存质量等方面有重要意义。肠道外营养疗法的指南    一、适应证     （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；     （二）重症胰腺炎；     （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；     （四）严重营养不足肿瘤患者；     （五）重要器官

14、功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；     （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。     二、禁忌证     （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；     （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；     （三）临终或不可逆昏迷患者。     三、并发症     （一）导管相关并发症  

15、;   1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用

16、 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。     3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。     （二）代谢性并发症 

17、0;   1、糖代谢紊乱：     1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。     2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖

18、类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。     2、氨基酸代谢紊乱：     以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；     3、脂肪代谢紊乱 ：     接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；   

19、0; 4、电解质及微量元素缺乏：     实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。     （三）肝胆系统并发症    PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。     （四）

20、胃肠并发症     长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。     四、注意事项     （一）营养液配制    1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；     2、配液体过程中应严格

21、按照无菌技术操作；     3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；     4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。     （二）营养液输注     1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；     2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，

22、使营养液能恒速输入；     3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；     4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；     5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。     五、质量监控     对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽

23、早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。     （一）常规监测指标     1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；     2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；     3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；    

24、0;4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；     5、血液常规检查：每周查12次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；     6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12次；     7、血脂浓度：每周或每2周查1次 。     （二）特殊监测指标    1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及

25、时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmolL)=2 血清钠(mmolL)+ 血清钾 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL)；     2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；     3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每12周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝

26、胆系统是否受损和有无淤胆的情况。     （三）养监测指标     1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量12次； 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；     3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；     4、肌酐身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8

27、提示有营养不良。可每2周测定1次；     5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；     6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；     7、尿3- 甲基组氨酸含量： 尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。 可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量的变化。肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范  为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医

28、保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。二、严格掌握肠外营养治疗的适应症： 凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。（一）消化系统疾病：1、 消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。 2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。 3、广泛小肠切除后的短肠综合征。 4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。 5、

29、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。 6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。（二）、严重创伤、大面积烧伤、破伤风、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）。（三）、严重感染与败血症。（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。建议术前营养治疗710d。 （五）、急性肾功能衰竭。 （六）、妊娠剧吐与神经性厌食。早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过57天。 （七）昏迷病人。 （八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。 （九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：