临床输血的流程和质量控制

1、临床输血的流程和质量控制输血科 黄友敏前言前言输血是现代医学重要的一部分，如果应用输血是现代医学重要的一部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡。害，甚至引起患者死亡。法律和法规n中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法（1998年）年）n医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（2012年）年）n临床输血技术规范临床输血技术规范(2000年年)n山东省医院临床输血管理规程山东省医院临床输血管理规程 （2011年）年）临床输血管理实施细则要点n入院患

2、者应常规检测入院患者应常规检测血型血型（包括（包括ABO,RH和不规则抗体）和不规则抗体）n手术患者（含介入等有创诊疗操作）术手术患者（含介入等有创诊疗操作）术前应有前应有血型血型等检测报告等检测报告n麻醉科、手术室和介入室等有关科室人麻醉科、手术室和介入室等有关科室人员应切实履行术前核查职责，对违反规员应切实履行术前核查职责，对违反规定的应提请患者主管医师及时备血定的应提请患者主管医师及时备血n输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。入院时应进行血型使用一个血液标本。入院时应进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧鉴定，需要输血时再另外采集血样

3、。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。核对相关信息，并在病程记录上双签名。 齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案新华社新华社2008年年10月月15日电日电 10月月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是时，发现血型是Rh（-）O型血；型血；11时多董明霞被送时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请

4、血液，17时时20分，分，4个单位（个单位（800毫升）的解冻毫升）的解冻Rh（-）O型血型血终于送到医院。但为时已晚。终于送到医院。但为时已晚。 济阳县中医院副院长陈跃说：济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-）型血不是）型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。备相应血液。” 山东省血液中心工作人员介绍，山东省血液中心工作人员介绍，9日日13点点10分，接分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位（个单位（800毫毫升）的冰冻升）的冰冻Rh（-）O型血解冻后送医院。型血解冻后送医院。n2

5、012年年11月月1日济南历下区法院一审判日济南历下区法院一审判决，三家医疗单位共赔付患者家属决，三家医疗单位共赔付患者家属35万万元，其中济阳县中医院承担元，其中济阳县中医院承担70%，齐鲁，齐鲁医院和省中心血站各承担医院和省中心血站各承担10%，患者自，患者自身承担身承担10%。警示n风险无处不在、无时不有风险无处不在、无时不有n天灾暴露人祸天灾暴露人祸n天灾难防，人祸可免。天灾难防，人祸可免。输血申请输血申请 n临床急救时，在对急救患者建立输液通临床急救时，在对急救患者建立输液通道的同时，抽取两试管血液，一管留做道的同时，抽取两试管血液，一管留做输血前检测，一管连同输血申请单由医输血前检

6、测，一管连同输血申请单由医护人员送输血科备血，确保大出血时输护人员送输血科备血，确保大出血时输血治疗的及时和安全。（详见血治疗的及时和安全。（详见急诊用急诊用血管理制度血管理制度）用血申请制度n决定输血治疗前，经治医师应向患者或决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在方在输血治疗同意书输血治疗同意书上签名。上签名。 用血审核制度 n经治医师逐项填写经治医师逐项填写临床输血申请单临床输血申请单，由上级医师核准签名。临床单例患者一由上级医师核准签名。临床单例患者一次

7、或次或24小时内，用全血或红细胞超过小时内，用全血或红细胞超过8U履行报批手续，需科室主任审核签名，履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科会诊或输血科负责人同意，报经输血科会诊或输血科负责人同意，报医务部批准。输全血和大量用血申请单医务部批准。输全血和大量用血申请单一式二份，分别由医务科和输血科保存。一式二份，分别由医务科和输血科保存。急诊用血事后应当按照以上要求补办手急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。续。输血前评估 n医师应当严格掌握输血适应证，根据患医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血

8、技综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。身输血等，提倡互助献血。 输血前检查 n输血相容性检测：输血相容性检测：ABO血型鉴定、血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。筛选）和交叉配血试验。n肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。病毒抗体等）。 输血前评估和输血后评价指标nHb100g/LnHCT0.30n患者血压情况患者血压情况n患者的临床症

9、状患者的临床症状血样采集与送检血样采集与送检 n严格遵守血液标本管理制度，执行标本严格遵守血液标本管理制度，执行标本的采集、保存、登记、送检等流程，有的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。效防止标本发生差错。 n风险风险n未认真核对受血者身份（找错人）未认真核对受血者身份（找错人）n采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）标本被严重稀释）n血标本量少

10、、溶血血标本量少、溶血n血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等等n非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）输错血的教训）n过程控制措施过程控制措施n制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检管理制血标本的采集与送检管理制度度n防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）n采集血标本之前需仔细核对采

11、集血标本之前需仔细核对临床输血申请单临床输血申请单与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本集血标本n采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）一项，而不是年龄）n采血后必须采血后必须在离开床边之前在离开床边之前在试管标签在试管标签上写下患者姓名，床号，科别，住院号上写下患者姓名，床号，科别，住院号等信息等信息n输血科要做到血标本八不收输血科要做到血标本八不收n血标本无标

12、签或填写不清、信息过于简血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收单（例如只有患者的姓）不收n血标本申请单所填项目不符不收血标本申请单所填项目不符不收n血标本量少于血标本量少于3mL不收不收n血标本被稀释不收（从输液管中获取血血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5mL血液弃去）血液弃去）n血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。溶液。由于由于EDTA能

13、够螯合补体激活所需的能够螯合补体激活所需的Mg2+和和Ca2+，故可阻断补体活化引起，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）的红细胞破坏，即溶血）n用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收抗使之凝结不收n非医护人员送标本不收（护工送标本需非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止病陪人送标本）要经过培训并授权，禁止病陪人送标本）n用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）明应将细胞洗涤）血标本的验收、交接n风险风险n血标本搞错

14、血标本搞错n血标本丢失血标本丢失n血标本不符合要求血标本不符合要求n血标本在放置期间长菌血标本在放置期间长菌过程控制措施过程控制措施n制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检血标本的采集与送检管理制度管理制度n制订并严格执行制订并严格执行标本交接制度标本交接制度n输血科工作人员与送检医护人员要逐项输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对核对输血申请单输血申请单和受血者血标本标和受血者血标本标签签n血标本来源不明应重新采集血标本来源不明应重新采集n受血者的血标本必须是输血前受血者的血标本必须是输血前3天之内的，天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态或者能代表患者当前免疫学状态n血标本符合要求

15、后，输血科工作人员与血标本符合要求后，输血科工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认名确认n如不能及时配血，输血科工作人员应尽如不能及时配血，输血科工作人员应尽快将血标本放入快将血标本放入4冰箱保存以避免长菌冰箱保存以避免长菌书写配血单、发血面临的风险及控制措施n风险风险n配血报告单书写不规范配血报告单书写不规范n配血报告单填写错误配血报告单填写错误发血发生错误发血发生错误过程控制措施过程控制措施n制订并执行制订并执行血液入库、贮存、发放制血液入库、贮存、发放制度度n制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度n制订并执行制订并执行标本交接制

16、度标本交接制度n配血试验完成后先填写登记本，后填写配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核报告单，并要复核n配血合格后，由医护人员到输血科取血，配血合格后，由医护人员到输血科取血，不得由患者家属取血不得由患者家属取血n发血者与取血者必须进行发血者与取血者必须进行“三查七对一三查七对一确认确认”，准确无误后，取血者在，准确无误后，取血者在血液血液出库记录本出库记录本上签上全名，方可将血液上签上全名，方可将血液发出发出n三查三查n一查血标本一查血标本n二查血袋二查血袋n三查配血报告单三查配血报告单n七对七对n一对血型一对血型n二对姓名二对姓名n三对性别三对性别n四对床号四对床号n五对病案

17、号五对病案号n六对六对临床输血申请单临床输血申请单和和取血单取血单n七对诊断七对诊断n一确认：一确认：最后确认患者血型与配血报告最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符单上的血型是否相符n血液要做到八不发：血液要做到八不发：n标签破损，字迹不清不发标签破损，字迹不清不发n血袋有破损、漏血不发血袋有破损、漏血不发n血液中有明显凝块不发血液中有明显凝块不发n血浆呈乳糜状或暗红色不发血浆呈乳糜状或暗红色不发n血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发不发n全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发面不清或交界面上

18、出现溶血不发n红细胞呈紫红色不发红细胞呈紫红色不发n血液超过保存期不发血液超过保存期不发护士执行输血面临的风险及控制措施n风险风险n未认真核对受血者身份（找错人）未认真核对受血者身份（找错人）n拿错血（同一病区在同一天有拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）名以上患者需要输血时）n血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能失功能护士执行输血面临的风险及控制措施n血液成分的输注方法不当，使其疗效大血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低为降低n出现严重输血不良反应出现严重输血不良反应护士执行输血面临的风险及控制措施n过程控制措施

19、过程控制措施n制订并执行制订并执行护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度n加强输血患者的监测，认真做好护理记加强输血患者的监测，认真做好护理记录录n输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血确无误方可输血n输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血液，用符合标准的输血器进行输血n取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血

20、液发出后取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，应将血液制原则上不能退回，如因故未能及时输注，应将血液制品贮存在正确的温度下。血液离开冰箱超过品贮存在正确的温度下。血液离开冰箱超过30分钟，分钟，有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。当报废。n输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水理盐水n输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血输血前用

21、生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每时，输血器应至少每12小时更换一次小时更换一次n输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按常按输血不良反应处理制度输血不良反应处理制度处理处理n输血的时间限制输血的时间限制n全血或红细胞应该在离开冰箱后全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟分钟内开始输注，一袋血要在内开始输注，一袋血要在4小时内输注完小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）毕（室内温度过高要适当缩短时间）n应根据病情和年龄调整输注速度，应根据病情和年龄调整输注速度，2个单个单位浓缩红细胞控制在位浓缩红细胞控制在40分钟左右输完较分钟左右输完较合适；血浆输注一般应控制合适；血浆输注一般应控制10ml/min; 血小板和冷沉淀应以患者血小板和冷沉淀应以患者可以耐受的最快速度输注。急性大出血可以耐受的最快速度输注。急性大出血时，可经加压输血器快速输入或将塑料时，可经加压输血器快速输入或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。血袋卷起后行手工