漂浮导管的临床应用

1、Swan-GanzSwan-Ganz导管的临床应用导管的临床应用伊拉克战争伊拉克战争v知己知彼，打有准备之仗知己知彼，打有准备之仗你了解对手吗？你了解对手吗？v心率、心律v血压（无创/有创）vCVPv体温v尿量v乳酸v血气、离子、血糖vv我们需要更多Swan-Ganz 内内 容容S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-G S-G的临床应用的临床应用关于关于S-GS-G的争论的争论S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-GS-G的临床应用的临床应用关于关于S-GS-G的争论的争论一、一、Swan-Ganz

2、Swan-Ganz导管导管1970年，HJC Swan和William Ganz发明带套囊的肺动脉漂浮导管，即Swan-Ganz导管Swan-GanzSwan-Ganz导管监测的目的导管监测的目的v早期发现病人的血流动力学改变v鉴别某些心衰、休克病人的病因v指导严重血流动力学障碍病人的治疗，判断疗效v监测血氧饱和度，进行氧代谢分析v进行科研观察Swan-GanzSwan-Ganz导管在美国的应用导管在美国的应用v心外科占心外科占30 %30 %v导管室导管室 & CCU & CCU 占占30%30%v高危手术和创伤占高危手术和创伤占25%25%v内科内科ICUICU占占15%1

3、5%。 内内 容容S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-GS-G的临床应用的临床应用关于关于S-GS-G的争论的争论绝对禁忌证绝对禁忌证 绝对禁忌证指置管操作困难，或可能发生严重并发症，绝对禁忌证指置管操作困难，或可能发生严重并发症，甚至引起死亡。甚至引起死亡。.三尖瓣或肺动脉瓣狭窄三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 导管不能通过狭窄的瓣膜，即导管不能通过狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过.右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成） 插管时不慎，插管时不慎，可致肿块脱

4、落而引起肺栓塞。可致肿块脱落而引起肺栓塞。.法乐四联症法乐四联症 右心室流出道十分敏感，导管通过肺动脉右心室流出道十分敏感，导管通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重相对禁忌证相对禁忌证v 急性感染性疾病急性感染性疾病v 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎v 心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞v 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常v 严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压v 活动性风湿病活动性风湿病v 各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严

5、重缺氧v 严重出血倾向严重出血倾向v 心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓v 疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者S-G insertion vRight internal jugular vein Shortest and straightest path to the heartvLeft subclavian Does not require the PAC to pass and course at an acute angle to enter the SVC vFemoral veins Distant sites Passing a PAC int

6、o the heart can be difficult Fluoroscopic assistance may be necessary Compressible and preferable if the risk of hemorrhage is highComparison among PA catheter insertion sites导管置入方法导管置入方法1 1、准备工作、准备工作v 打开静脉导入鞘的包装，里面有穿刺针、导丝、扩张打开静脉导入鞘的包装，里面有穿刺针、导丝、扩张器、扩皮刀和保护漂浮导管的外套管器、扩皮刀和保护漂浮导管的外套管 v 打开压力监测套装的包装，检查并连接

7、各个管路，并打开压力监测套装的包装，检查并连接各个管路，并充盈液体，压力传感器固定位置在患者腋中线的第四充盈液体，压力传感器固定位置在患者腋中线的第四肋间平行。肋间平行。2、穿刺置入导管鞘v穿刺路径：右侧颈内静脉、左和右侧的锁骨下静脉、肘正中静脉和股静脉 v Sedinger穿刺法，将导管鞘套通过导丝及静脉扩张器送入，退出导丝及静脉扩张器后即留置导管鞘3 3、准备导管、准备导管v导管套上无菌保护套，检查气囊是否匀称及是导管套上无菌保护套，检查气囊是否匀称及是否有漏气否有漏气 v导管的远端与肺动脉和右房的压力传感器相连。导管的远端与肺动脉和右房的压力传感器相连。 4 4、置入导管，固定、置入导管

8、，固定置管时注意事项置管时注意事项v导管置入长度达到20cm刻度时给球囊充气v充气应该缓慢（速度1ml/s）,不应超过推荐容量1.5mlv保持送导管时球囊处于充气状态，退回导管时球囊处于放气的状态v置管后拍胸部正位片确定位置 v肺动脉舒张压与PAWP相近 PAC on CRX（PA）导管在正确的位置吗？导管在正确的位置吗？v 在胸片上导管位置应不高于左心房v 如果在 PAWP波形上有明显的呼吸变异，导管位置很可能不在3区 v 如果 PAD PAWP ，很可能导管不在3区 内内 容容S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-GS-G的临床应用的临床应用

9、关于关于S-GS-G的争论的争论 Swan-Ganz导管的参数导管的参数直接指标直接指标右心房压力（右心房压力（RAPRAP）肺动脉压力（肺动脉压力（PAPPAP）肺动脉嵌入压（肺动脉嵌入压（PCWPPCWP）心输出量（心输出量（COCO）心脏指数（心脏指数（CICI）混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 （SvO2SvO2）右室舒张末容积（右室舒张末容积（EDVEDV）右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）右室收缩末容积（右室收缩末容积（ESVESV）间接指标间接指标平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）心排指数（心排指数（CICI）每搏输出量（每搏输出量（SVSV）每搏指数（每搏指

10、数（SVISVI）外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）每搏做功量（每搏做功量（LVSWILVSWI，RVSWIRVSWI）Hemodynamic MonitoringCO CI SV SVIRAP(CVP) PAP PAWPCardiac outputPressureSvO2 1、Cardiac Output （CO）定义：在1min内从心室射 出的血液总量公式：CO = HR x SVCO = 48 L/min热稀释法热稀释法Swan-GanzSwan-Ganz进展进展CCOCCO监测监测热敏电阻测量的温度变化热敏电阻测量的温度变化脉冲能量的发放脉

11、冲能量的发放2、Cardiac Output Index （CI） CI CO / BSA 正常值: 2.8 4.2 L/min/m2 CI更能体现患者的个体差异性3、每搏量、每搏量 (SV) 与与 每搏量指数每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV = CO / HR SV正常值：50-110ml/beatSVISV / BSA SVI正常值：30-65ml/m2/beat4 4、右房压、右房压v 右房压（右房压（RAPRAP）：）： 正常右房平均压力正常右房平均压力2-6mmHg2-6mmHg 超过超过10mmHg 10mmHg 升高升高 深吸气时可降至深吸气时可降至-7

12、mmHg-7 mmHg 深呼气时可升至深呼气时可升至+8 mmHg+8 mmHg 影响因素：血容量影响因素：血容量 静脉血管张力静脉血管张力 右室功能右室功能 限制性心包心肌疾病限制性心包心肌疾病 注：注：1 1：a a波，波，2 2：c c波，波，3 3：v v波波v 右室压（右室压（RVPRVP） 收缩压：收缩压：20-30mmHg20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmHg2-6 mmHg 注：注：1 1：收缩压，：收缩压，2 2：舒张压：舒张压 异常异常: : 收缩压收缩压30mmHg30mmHg 舒张末压舒张末压10mmHg1

13、0mmHg5、右室压、右室压v 肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP） 收缩压：收缩压：20-30mmHg20-30mmHg 舒张末压：舒张末压：8-12mmHg8-12mmHg 平均压：平均压：10-20mmHg10-20mmHg 异常异常: :收缩压收缩压30mmHg30mmHg 舒张压舒张压20mmHg20mmHg6、肺动脉压、肺动脉压7 7、肺动脉楔压、肺动脉楔压v 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）：）： 反应左房产生的后向性压力反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：病变的情况下：平均平均PAWP=PAWP=平均肺静脉压平均肺静脉

14、压= =左房压左房压=LVEDP=LVEDP可用可用PAWPPAWP来估测来估测LVEDPLVEDP预测左心预测左心功能功能正常值：平均压正常值：平均压 612mmHg612mmHg注：注：1 1：a a波，波，2 2：c c波，波，3 3：v v波波vSvO2是通过改良的肺动脉导管中含有的光学纤维作连续静脉血氧饱和度监测。vSvO2正常值65%-85%，平均75%8 8、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（ SvO2SvO2）氧供氧耗氧供氧耗v DO2=COCaO210 =CO（Hb1.39SaO2+0.003PaO2）10v VO2=CO（CaO2-CvO2）10 =CO（ Hb1.3

15、9SaO2+0.003PaO2- Hb1.39SvO2+0.003PvO2）10v 内内 容容S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-G S-G的临床应用的临床应用关于关于S-GS-G的争论的争论Clinical use of the PAC （Diagnosis） v Differentiation among causes of shock Cardiogenic Hypovolemic Distributive (sepsis) Obstructive (massive pulmonary embolism) v Differentiatio

16、n of pulmonary edema Cardiogenic Noncardiogenic v Evaluation of pulmonary hypertensionv Diagnosis of left-to-right intracardiac shunt v Diagnosis of pericardial tamponade SwanSwanGanzGanz导管鉴别低心排状态导管鉴别低心排状态 在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。确

17、地定义这种状态。 一个低血容量的病人，一个低血容量的病人，BPBP和和COCO低于正常，同时低于正常，同时伴随低伴随低PAWPPAWP。 心源性休克的病人也表现为低心源性休克的病人也表现为低BPBP和低和低COCO，但但PAWPPAWP值高。值高。 右心室梗塞是另一种低右心室梗塞是另一种低BPBP和低和低COCO状态。由于是状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAPRAP升高；升高；如果左心没有问题，如果左心没有问题，PAWPPAWP正常甚至更低。正常甚至更低。What Elevates the Right Atrial Pressure?Wha

18、t Elevates the Right Atrial Pressure?vRV infarctvPulmonary hypertensionvPulmonary stenosisvLeft to right shuntvTricuspid valvular diseasevLeft heart failureWhat Increases RV Pressures?What Increases RV Pressures?vRV failurevPulmonary hypertensionvPulmonary stenosisvPulmonary EmbolismvCardiomyopathyv

19、Cardiac tamponadevCardiac constrictionWhat Elevates PA pressureWhat Elevates PA pressure?vVolume Overload (backflow)vPrimary lung diseasevPrimary pulmonary hypertensionvPulmonary EmbolismvLeft to right shuntvMitral Valve DiseasePAWPPAWPv PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时 LVEDPPAEDP 有相关性v

20、PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好SvO2的临床解释的临床解释 SvO2 SvO2 原因原因 临床解释临床解释 80%-90% 80%-90% 氧供增加氧供增加 FiO2FiO2、麻醉镇静、麻醉镇静、 肌松肌松 氧耗减少氧耗减少 剂、感染性休克血管扩张、剂、感染性休克血管扩张、 COCO增加增加 导管移位导管移位 60%-80% 60%-80% 氧供氧耗正常氧供氧耗正常 组织灌注良好组织灌注良好 CO CO充足充足 30%-60% 30%-60% 氧供减少氧供减少 贫血、气道梗阻贫血、气道梗阻 氧耗增加氧耗增加

21、体位、疼痛、心包填塞心源体位、疼痛、心包填塞心源 性休克、张力性气胸性休克、张力性气胸 COCO下降下降 心律失常、休克、高心律失常、休克、高PEEPPEEP、 血管收缩血管收缩Clinical use of the PAC（Therapy）v Management of perioperative patient with unstable cardiac status v Management of complicated myocardial infarction v Management of severe preeclampsia v Guide to pharmacologic t

22、herapy Vasopressors； Inotropes ； Vasodilatorsv Guide to nonpharmacologic therapy Fluid management ；Burns ； Renal failure ； Sepsis ； Heart failure ；Decompensated cirrhosis v Ventilator management Assessment of best PEEP for DO2PACPAC指导的治疗计划指导的治疗计划PAC-Guided Treatment Protocol低低(2.6L/min/M2低低 2.0L/min

23、/M2血红蛋白血红蛋白PAWP 内内 容容S-GS-G导管简介导管简介导管置入方法导管置入方法S-GS-G导管参数导管参数 S-GS-G的临床应用的临床应用关于关于S-GS-G的争论的争论第一阶段第一阶段v20世纪80年代以Shoem aker等为代表的医学专家认为详细的监测血流参数并指导危重患者液体及血管活性药物使用, 优化血流动力学状态, 保证或高于正常氧输送可以提高危重患者的生存率。虽缺乏循证医学的证据, 这项技术仍然被临床广泛接受为危重医学的基石及标志。v1987年Gore等1和1990年Zion等2以及2005年Cohen等3为代表的观察性临床研究, 共同认为: 使用肺动脉导管监测治

24、疗并没有使急性心肌梗死患者获益, 相反增加患者病死率。1996年Connors等4完成一项非随机风险校正临床研究,认为入院第一个24h的危重患者采用肺动脉导管监测治疗增加30 d病死率和增加医疗资源的使用。1 Chest, 1987, 92( 4 ): 721-727.2 Chest,1990, 98 ( 6) : 1331-1335.3 Am JMed, 2005, 118( 5) : 482-488.4 JAMA, 1996, 2 76 ( 11 ) :889-897.第二阶段第二阶段v肺动脉导管监测治疗具有损伤性及参数测量不准确性或数据难以解释性的缺点, 没有使危重病患者获益, 相反增加患者病死率, 所以建议停止使用肺动脉导管监测治疗v1997年美国危重病协会发表共识结论: 没有有力的证据支持使用肺动脉导管监测治疗, 但在随机临床试验明确这一问题前, 仍支持继续使用肺动脉漂浮导管 Crit Care Med,1997,25(6):910-925.第三阶段第三阶段v90年代后期至20世纪，欧美近年来较大样本的临床研究表明肺动脉导管监测治疗没有使危重病患者明显获益, 但也没有增加患者病死率。1N E ngl JMed, 2003, 348 ( 1) : 5-14.2JAMA, 2003, 290( 20 ): 2713-2720.3Chest, 2005, 128