长QT间期综合征

1、长QT间期综合征 先天性：先天性：JLNSJLNS（Jervell-Lange-Nielson SyndromJervell-Lange-Nielson Syndrom）：）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。晕厥、恶性室律失常、猝死。RWSRWS（Romano-Ward SyndromRomano-Ward Syndrom）：常染色体）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。显性遗传（多见）：不伴耳聋。 获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。 发病率发病率2/2/万万 LQTSLQTS基因突变率：

2、基因突变率： 美国：美国：1/5000-70001/5000-7000，全国约，全国约5 5万病人万病人 我国：约我国：约2020万人有万人有LQTSLQTS基因缺陷基因缺陷 死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率第一年死亡率21%21%，1010年内年内5080%5080%常见于儿童及青年，Jervell和Lange-Nielsen综合征患者有听力障碍，其他患者听力正常。最主要的临床表现为晕厥发作及猝死，主要是由于心室复极异常引起快速心律失常所致，如尖端扭转性室速或室颤；少数是由于心室停搏所致。晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生。因此

3、，体力活动（如游泳）或剧烈的情绪变化（如焦虑、恐惧、发怒、突然的响声和过度疲劳），常为诱发因素。短暂的发作引起眩晕、黑蒙及晕厥，发作持续时间较长即可引起猝死。一般而言，发作年龄越晚，严重程度越轻，猝死的危险性越小。QT间期延长T波交替窦性静止T波形态异常心率QT间期延长是特发性QT间期延长综合征患者的主要心电图特征。QT间期延长传统的诊断标准是经心率校正后的QT间期（QTc）超过，计算公式为QTc= QT/RR。 本征患者QTc延长通常是明显的，延长的程度虽然总是超越正常范围，逐日可以各不相同。运动使心率加快时，QT间期并不相应缩短，相反可以延长。因此，对少数静息心电图QT间期正常的患者可用运

4、动等方法协助诊断。同一家族成员中，常有同样QT间期延长及发病。 Moss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影响，同时也受年龄和性别的影响；并综合考虑这三方面的因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准。 按年龄及性别分组的按年龄及性别分组的QTQT值值 1-15 1-15岁岁 成年男性成年男性 成年女性成年女性正常正常 临界临界 延长延长 是特发性QT间期延长综合征的第二个心电图特征。T波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征。T波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转性室速之前。 晚近的研究发现：T波交替的发生率与QT

5、间期呈正相关。QT间期愈长（），T波交替出现的机会就愈多（约见于21%的患者）。QT间期愈短（），T波交替出现的机会就愈少（不足0.2%的患者）。T波交替进展型非进展型T波极性双向性逐渐改变无T波极性双向性逐渐改变 与非进展型T波交替的患者相比，进展型T波交替的患者有如下特点：年龄常较小QTc较长复杂性室性快速心律失常的发生率较高心脏事件（晕厥或心脏骤停）发生的可能性较大 某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于的间歇（窦性静止），而后即刻恢复为以前的节律。这些间歇是单个出现的，与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关。有的作者认为，这种孤立出现的长间歇（窦性静止）是代表特发性QT间期延长综

6、合征的另一特征，有助于疑似病例的诊断，但其特异性有待进一步确立。 本征除复极时间改变外，还有复极波形态的异常。许多作者认为，这些复极异常的表现（尤以胸前导联多见）对本征诊断帮助极大。它们较单纯的QT间期延长更易引起人们的关注ST-T-U波的形态，在本征同一家族中通常是类似的；但在互不相关的家族中可以完全不同，说明了本征在发病机制中的异质性。 宽基底部缓慢形成的T波宽基底部双峰型T波下降支呈低峰状T波TU融合波正弦型缓慢形成的T波ST段异常延长后出现的T波 早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时的心率增快反应明显减弱。尽管有关心率的定量研

7、究有待进一步进行，但目前所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人明显降低。计分计分ECG A QTc0.48 0.46-0.47 0.45（男）（男） TdP C T波电交替波电交替 个导联中波有切迹个导联中波有切迹 心率低于同龄正常值心率低于同龄正常值.5临床病史晕厥与体力或精神有关临床病史晕厥与体力或精神有关 晕厥与体力或精神无关晕厥与体力或精神无关 先天性耳聋先天性耳聋0.5家族史家族中有确定的家族史家族中有确定的LQTS者者 直系中有岁以下无法解释的者直系中有岁以下无法解释的者0.5 交感失衡学说 认为本征是由于左侧心交感神经活动亢进，右侧心交感神经活动减弱所致 多数学

8、者把它归之为交感神经的失衡作用，因此采用受体阻滞剂、左侧心脏交感神经切除术等治疗，但疗效并不十分满意，且其根本病因也远未阐明。 复极内在异常学说认为心脏内在复极异常是其根本原因，交感神经只是起触发室性快速心律失常的作用1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展。Wang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关。离子通道基因突变功能障碍复极离子流（IK）复极延长EAD、DAD触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD上述LQTS分子生物学上的突破很快即被转化和应用于临床研究，并取得了初步结果。1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS

9、病人，6例系SCAN5A突变型（S），7例系HERG突变型（H）。两组经钠通道阻滞剂美西律治疗后，S组QT、QTc显著缩短（P 500 m s时,TdP的危险增加。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。 当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑：老年电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）女性心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张）高血压低血糖甲状腺功能减退症心肌缺血或梗死营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒）心动过缓（50次/分）脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤）先天性QT间期延长综合征糖尿病 其中须特别关注二个重要的易感因素： 1、性别：尖端扭转型室

10、速受病人性别的影响特别大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。 2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（IkrIkr)中的最重要成分。阻滞IkrIkr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同IkrIkr阻滞有关。抗心律失常药奎尼丁：本品可使26%病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结果索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在14%病人观察到。危险随剂量增加而增加，女性TdP出现机会是男性的三倍。抗心律失常药 胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%。总

11、的来说，发生率较低，说明书评论，认为本品通常不发生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险。只是比其他类药相比，发生率较低而言。抗抑郁药 三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药:氟西汀(百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）和舍西林（左洛复）抗菌素 红霉素通过阻滞IkrIkr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥类抗心律失常药相似的电生理作用。女性比男性更容易发生心律失常。抗肿瘤药 三氧化二砷：三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病。 砷中毒的心毒性包括QR

12、S波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心动过速。 心血管系统非抗心律失常药 吲达帕胺：吲达帕胺可能致QT间期延长。主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症。 普罗布考：致QT间期延长胃肠系统药 西沙比利：开始上市时，认为是一种相当安全的药物。但随后，本品对ECG的影响受人注目。比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药物的合用中。 奥曲肽：可能引起QT间期延长。在产品说明书上，提到1名肢端肥大病人在使用本品时，发生了QT间期延长。 停止明确或可能诱发TdP 的药物 进行连续的QTc 间期监测。 评估是否存在促发TdP的其他因素, 包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓

13、或电解质异常; 准备好除颤器; 患者需在病房接受密切心电监护, 不要因任何诊断检查和治疗而离开病房。 患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤, 应立即实施直流电复律。 对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者, 应静脉注射硫酸镁:以硫酸镁1 2 g加入5% 葡萄糖液稀释至10 ml 5 20 m in 注入, 。以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注( 2 g 硫酸镁加入100 250 m l液体中) , 直至TdP消失 积极补钾将血钾水平保持至 4. 5 5. 0 mmol/L 对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏, 起搏频率维持80次/分左右, 在心动过缓但已经接受起搏的患

14、者, 可以使用受体阻滞剂。 患者女，患者女，50岁。岁。 1h前突发昏厥前突发昏厥5分钟急诊入院。分钟急诊入院。 患者于患者于1h前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢 抽搐，约抽搐，约5min后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏厥、抽搐，故收入院抢救。厥、抽搐，故收入院抢救。 既往无高血压、糖尿病、冠心病史。既往无高血压、糖尿病、冠心病史。 查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触 及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。 入院时急诊心电图示：宽QRS波群心动过速 阿斯综合征阿斯综合征 宽宽QRS波群心动过速（室速？）波群心动过速（室速？） 冠心病？冠心病？ 入院后立即用直流电入院后立即用直流电100J同步电复律，同步电复律，1次复律成功，次复律成功，患者意识很快转清，血压升至患者意识很快转清，血压升至80/60mmHg。 化验：血常规、肝、肾