血小板输注无效

1、Platelet transfusion refractoriness 血小板输注无效血小板输注无效 2016.08.01何时需要输注血小板？1、The AABB1 recommends that platelets should be transfused prophylactically（预防地）to reduce the risk for spontaneous（自发的）bleeding in hospitalized adult patients with therapy-induced hypoproliferative thrombocytopenia预防性输注：The AABB

2、recommed transusing hospitalized adult patients with a platalet count of 10109 cells/L or less to reduce the risk for spontaneous bleeding1.American Association of Blood Banks 美国血库协会2、Platelet transfusion for therapy治疗性血小板输注Low numbers of plateletPlatelet dysfunction因血小板数量减少或功能障碍而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止

3、血的目的预防性预防性 10109L 10-20109L侵入性侵入性操作操作 50-100109L欧美的标准制定委员会一致推荐欧美的标准制定委员会一致推荐 PLTPLT减减少或少或P PLTLT功能障碍导致的活动性出血功能障碍导致的活动性出血 禁忌症禁忌症 血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) 血小板输注短暂地与TTP加重有关，因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用 肝素诱导血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia，HIT) HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓， 由

4、于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板 Definition of platelet transfusion refractoriness 血小板输注无效定义血小板输注无效定义Platelet refractoriness can be simply defined as a post- transfusion platelet increment that is less than expected.是指病人在输注合适剂量的血小板后没有产生预想的疗效（一）血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR） 是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来

5、评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR30%或输注24小时后的PPR20%，应考虑血小板输注无效（PTR） （二）输注后血小板校正增加指数（corrected count increment，CCI） 输注1小时后的CCI7500/l或输注24小时后的CCI4500/l，应考虑血小板输注无效（PTR） 两次或两次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效 Aetiology血小板输注无效病因学血小板输注无效病因学 Immune cause免疫因素免疫因素 alloimmunization to HLA HLA同种免疫 platelet-specific antibod

6、y（HPA）血小板特异性抗体现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种抗体，其中HLA抗体占80%，HPA单独存在的频率较低（2%-3%），HLA、HPA共同存在约18%Non-immune causes 非免疫因素非免疫因素Fever 发热Sepsis 败血症Splenomegaly 脾肿大Disseminated intravascular coagulation 弥散性血管内凝血Bleeding 出血Venoocclusive disease 静脉闭塞病Graft-versus-host disease 移植物抗宿主病Medications 药物反应Transfus

7、ion service factors 血小板质量血小板质量采集的血小板数量不足、离心损伤、不合适的保存温度和振荡频率、保存器材的质量差、运输过程和输注过程操作不当等因素，均会影响血小板的输注效果 血小板输注前静置于工作台面时间过长 误将血小板置于4冰箱临时保存 血小板输注速度过慢、时间过长 在血小板制品中加入药物Laboratory diagnosis 实验室诊断实验室诊断淋巴细胞毒试验血小板免疫荧光试验血小板抗原单抗特异性固相化法固相红细胞粘附技术流式细胞术抗原捕获ELISA酶联免疫吸附试验淋巴免疫荧光试验血清学方法：HLA的DNA分型方法：Newer polymerase chain r

8、eaction-based molecular diagnostic techniques are more robust, accurate, and reliable at discriminating HLA alleles and have largely supplanted the LCT for HLA typinghybridization with sequence specific amplification primers (SSP) 序列引物引导的PCR反应hybridization with sequence specific oligoprobes (SSO) 顺序

9、特异寡核酸法direct sequencing-based typing (SBT) 测序法分型Management 对策对策血小板血小板HLAHLA配型配合程度（配型配合程度（AABBAABB）配合程配合程度度说明（假定受血者表型：说明（假定受血者表型：A1,3;B8A1,3;B8，2727）供血者表型供血者表型A A4 4个抗原均匹配个抗原均匹配A1,3;B8A1,3;B8，2727B1UB1U1 1个抗原未知或空缺个抗原未知或空缺A1,-;B8A1,-;B8，2727B1XB1X1 1个抗原为交叉反应组抗原个抗原为交叉反应组抗原A1,3;B8A1,3;B8，7 7B2UXB2UX1 1个

10、抗原未知或空缺，个抗原未知或空缺， 1 1个个抗原为交叉反应组抗原抗原为交叉反应组抗原A1,-;B8A1,-;B8，7 7C C1 1个抗原不匹配个抗原不匹配A1,3;B8A1,3;B8，3535D D2 2个或多个抗原不匹配个或多个抗原不匹配A1,32;B8A1,32;B8，3535R R随机随机A2,28;B7A2,28;B7，35351、HLA matching配合度评价A A和和B1UB1U是仅有的真实配合是仅有的真实配合BXBX和和C C是较佳配合是较佳配合D D与随机供者无差别与随机供者无差别 Takahashi KTakahashi K报道，一个报道，一个50 00050 000

11、人的血小板供者库，有人的血小板供者库，有8080的的患者患者可以在可以在其中找到其中找到5 5个个A A级配合的供者。级配合的供者。TransfusionTransfusion，19871987，27(3)27(3)：3943943983982、血小板交叉配合、血小板交叉配合 固相红细胞吸附试验(Solid Phase Red Cell Adherence) 取献血员的全血，制成富含血小板的血浆（PRP）。加两滴PRP于专用的结合血小板的U型微孔板内，离心形成固相血小板层，未结合的血小板洗涤除掉。再加入受检者的血清1滴，低离子强度溶液3滴，混匀，于37作用30分钟，未结合的血清轻洗除去，再加1

12、滴抗IgG结合的指示红细胞，将板离心，1分钟后肉眼观察结果。阳性者指示红细胞吸附于整个孔的表面，阴性者只有孤立的含细胞的斑点2、血小板交叉配合、血小板交叉配合 在紧急情况下在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注无效的方法。特别是对于无效的方法。特别是对于PRA70%PRA70%PRA70%），血小板交叉试验的有效），血小板交叉试验的有效性较差，除非性较差，除非HLAHLA的配合性较好。的配合性较好。PRA：群体反应性抗体（panel reactive antibodies，PRA）是指群体反应性抗HLA-IgG抗体，是各种组织器官移植术前筛选致

13、敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。PRA的常用方法： ELISA-PRA：酶标板 用纯化的包括当 地人种绝大部分的HLA特异性抗原 预先包被，检测时将 待检血清加入并孵育一定时间后，加入酶标记的抗人IgG 或 IgM的 人单克 隆抗体，再加 入酶作用的 底物显色，根据颜色的深浅，可测定出HL A抗体的 特异性和滴度。CDC-PRA： 在预先用 淋巴细胞（含当地人种绝大部分的HLA特 异性抗 原）包 被的 微孔板中加入受者血清和补体，反应一定时间后用染料染色，计数死细 胞（被染色的细胞）百分率， 并由此判断PRA阳性或阴性。 无论造成无效的原因是免疫性的或非免疫性的，总是会有一部

14、分无论造成无效的原因是免疫性的或非免疫性的，总是会有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影响后仍然是无效输患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影响后仍然是无效输注。对这部分患者如果存在致命性大出血，以下几种方法可能会注。对这部分患者如果存在致命性大出血，以下几种方法可能会有所帮助：有所帮助：给予小量、多次血小板输注（如每隔给予小量、多次血小板输注（如每隔48h48h输输3434个血小板浓个血小板浓缩物），这些输注虽然不能提高输注后患者血小板数量。但缩物），这些输注虽然不能提高输注后患者血小板数量。但是可能有助于维持血管壁的完整性是可能有助于维持血管壁的完整性静脉注射免疫球蛋白可能会短

15、时间内提高输血后血小板增量静脉注射免疫球蛋白可能会短时间内提高输血后血小板增量纤溶酶原抑制物可能有助于稳定正在形成中的凝血块纤溶酶原抑制物可能有助于稳定正在形成中的凝血块重组的凝血因子重组的凝血因子VIIaVIIa或许能控制部分患者的出血或许能控制部分患者的出血 3 3. .其它方法其它方法减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血小板或去除白细胞的血小板小板或去除白细胞的血小板去除白细胞去除白细胞输注辐照血液输注辐照血液输注输注HLAHLA相合的血液相合的血液 4 4. .HLAHLA同种免疫的预防同种免疫的预防However, some patients fail to receive the full benefit of platel