冠状动脉造影及其分析

1、关于冠状动脉造影及其分析现在学习的是第一页，共55页冠状动脉解剖冠状动脉解剖现在学习的是第二页，共55页现在学习的是第三页，共55页右冠状动脉右冠状动脉现在学习的是第四页，共55页左冠状动脉左冠状动脉现在学习的是第五页，共55页冠状动脉解剖冠状动脉解剖 心脏仅占体重的心脏仅占体重的0.5%，而冠状动脉的，而冠状动脉的血流量却占心脏总数输出量的血流量却占心脏总数输出量的5%。了。了解冠状动脉解剖，对临床工作者十分重解冠状动脉解剖，对临床工作者十分重要。要。 冠状动脉造影只能显现直径冠状动脉造影只能显现直径0.5mm的的血管，通常为心外膜血管。血管，通常为心外膜血管。现在学习的是第六页，共55页冠

2、状动脉解剖冠状动脉解剖左冠状动脉（左冠状动脉（LCA） 左主干（左主干（LM）；前降支（）；前降支（LAD）；回旋支）；回旋支（LCX）右冠状动脉（右冠状动脉（RCA） 圆锥支；窦房结动脉；后降支圆锥支；窦房结动脉；后降支 左室后支；左室后支； 房室结动脉房室结动脉现在学习的是第七页，共55页冠状动脉解剖冠状动脉解剖左冠状动脉左冠状动脉： LCA开口于升主动脉左后方的左冠状窦开口于升主动脉左后方的左冠状窦（92%），少数（），少数（8%）开口于窦外（即主动脉窦）开口于窦外（即主动脉窦嵴上方），开口距窦底约嵴上方），开口距窦底约15mm。 LCA开口的直径多为开口的直径多为4-6mm，4F和和8

3、F导管的导管的外径分别为外径分别为1.3mm和和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正确且），只要操作正确且LCA开口开口没有显著狭窄，一般不致造成压力崁顿。没有显著狭窄，一般不致造成压力崁顿。现在学习的是第八页，共55页左冠状动脉左冠状动脉LM：成人：成人LM长度多在长度多在15-30mm之间。之间。LAD：LAD通常是通常是LM的直接延续，的直接延续，LAD的的 主要分支是对角支（主要分支是对角支（D）。）。LCX：LCX几乎成直角起自几乎成直角起自LM，LCX的主的主 要分支是钝缘支（要分支是钝缘支（OM）。）。现在学习的是第九页，共55页右冠状动脉右冠状动脉 RCA开口于

4、升主动脉右前方的右冠状窦（开口于升主动脉右前方的右冠状窦（94%），），少数开口于窦外（少数开口于窦外（6%），若将右冠状窦纵向三等分，），若将右冠状窦纵向三等分，约约90%开口于中开口于中1/3。RCA开口通常较开口通常较LCA开口低开口低2-4mm。 RCA开口的直径与开口的直径与LCA相似，但通常较相似，但通常较LCA稍稍细。细。 现在学习的是第十页，共55页RCA的重要分支：的重要分支：圆锥支：通常开口于圆锥支：通常开口于RCA近端，也可直接开口于近端，也可直接开口于右冠状窦，行右冠状窦，行RCA造影时可能超选圆锥支，应缓造影时可能超选圆锥支，应缓慢推出，重新定位，切忌用力推造影剂进圆

5、锥支，慢推出，重新定位，切忌用力推造影剂进圆锥支，可能造成室颤。可能造成室颤。窦房结动脉：约窦房结动脉：约50-65%开口于开口于RCA近端，其余近端，其余开口于开口于LCX近端。近端。后降支（后降支（PCA）：是）：是RCA的延续，在后三叉分的延续，在后三叉分出，之后沿后室间沟走形出，之后沿后室间沟走形。现在学习的是第十一页，共55页冠脉变异冠脉变异1. 右冠 - 正常2. 右冠 高位、向前3. 右冠 左冠窦、向后4. 左冠 正常5. 左冠 高位、向前前前后后LAO 401. 1. 右冠右冠 - - 正常正常2. 2. 右冠右冠 高位、向前高位、向前3. 3. 右冠右冠 左冠窦、向后左冠窦、

6、向后4. 4. 左冠左冠 正常正常5. 5. 左冠左冠 高位、向前高位、向前现在学习的是第十二页，共55页冠脉开口：高位 冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置现在学习的是第十三页，共55页冠脉起始走向冠脉起始走向向上向下水平现在学习的是第十四页，共55页冠脉起始走行冠脉起始走行 牧羊鞭状牧羊鞭状 (仅见于右冠仅见于右冠)现在学习的是第十五页，共55页左冠状动脉常见的起始走行左冠状动脉常见的起始走行水平水平向下向下向上向上现在学习的是第十六页，共55页右冠状动脉的常见起始走行右冠状动脉的常见起始走行水平水平向下向下向上向上现在学习的是第十七页，共55页冠状动脉组织结构冠状动脉组织结构现在学习的是第十八

7、页，共55页正常冠状动脉组织结构正常冠状动脉组织结构 冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，而冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，而无法观察组织结构，有些造影无法观察组织结构，有些造影“正常正常”的血管其实存的血管其实存在显著的病变，这虽然不足以影响冠状动脉造影作为在显著的病变，这虽然不足以影响冠状动脉造影作为冠心病诊断冠心病诊断“金标准金标准”的地位，但在一定程度上限制的地位，但在一定程度上限制了它的应用。一些新技术如血管内超声了它的应用。一些新技术如血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）与冠状动脉造）与冠状动脉造影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查组

8、织结构方影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查组织结构方面的不足。面的不足。现在学习的是第十九页，共55页正常冠状动脉组织结构 正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内膜、正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内膜、中膜、内膜中膜、内膜A内膜内膜B中膜中膜C外膜外膜现在学习的是第二十页，共55页正常冠状动脉组织结构 内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜的分界。内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜的分界。与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层很薄，而大与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层很薄，而大动脉内皮下层较厚。正常冠状动脉内膜很薄，动脉粥样硬动脉内皮下层较厚。正常冠状动

9、脉内膜很薄，动脉粥样硬化时内膜显著增厚。化时内膜显著增厚。A 动脉粥样斑块动脉粥样斑块现在学习的是第二十一页，共55页正常冠状动脉组织结构 中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称为中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称为肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。与大肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。与大动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要由弹力动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要由弹力膜构成。膜构成。 外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似。现在学习的是第二十二页，共55页冠状动脉造影冠状动脉造影现在学习的是第二十三页，共55页冠状动脉造影术的设备冠状

10、动脉造影术的设备 X线心血管造影机 高压注射器 心电及压力监测系统 影像工作站,光碟阅读 其他造影器材现在学习的是第二十四页，共55页选择性冠状动脉造影方法选择性冠状动脉造影方法 历史：历史： 19581958年年 SonesSones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影首先成功地进行了选择性冠状动脉造影 19671967年年JudkinsJudkins和和AmplatzAmplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影脉造影 发展：发展： 1 1、导管质量的改良、导管质量的改良 2 2、X X线心血管造影设备完善线心血管造影设备完善 3 3、新型非离子型造影剂的研

11、究和应用、新型非离子型造影剂的研究和应用 意义：意义： 冠状动脉造影仍然冠状动脉造影仍然“金指标金指标”，为手术适应证的选择及，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据手术方案的制订提供依据现在学习的是第二十五页，共55页 正常冠状动脉的 X线投影 （一）左冠状动脉（一）左冠状动脉（LCALCA） 左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（LMLM） 前降支（前降支（LADLAD）供应前壁心肌的重）供应前壁心肌的重要血管要血管 对角支（对角支（DiagonalDiagonal，D D）供应左心室）供应左心室前侧壁心肌前侧壁心肌 室间隔支（室间隔支（SeptalSeptal，S S）供应室间隔）供应室间

12、隔前前2/32/3心肌心肌 左回旋支（左回旋支（LCXLCX）供应左室侧壁及部）供应左室侧壁及部分下、后壁心肌分下、后壁心肌 钝缘支（钝缘支（OMOM） 左房支左房支 房室沟支房室沟支 现在学习的是第二十六页，共55页现在学习的是第二十七页，共55页现在学习的是第二十八页，共55页正常冠状动脉的正常冠状动脉的 X X线投影线投影 （二）右冠状动脉（二）右冠状动脉（ RCARCA）右冠脉主干右冠脉主干 圆锥支（圆锥支（Conus BranchConus Branch， CBCB） 窦房结支（窦房结支（Sinus NodeSinus Node，SNSN）右室支（右室支（Right Ventricu

13、larRight Ventricular， RVRV） 锐缘支（锐缘支（Acute Marginal, AMAcute Marginal, AM） 后降支（后降支（Posterior Descending, PDPosterior Descending, PD）供应左室隔面心肌及室间隔后供应左室隔面心肌及室间隔后1/3 1/3 左室后侧支（左室后侧支（Posterolateral, PLPosterolateral, PL） 房室结支（房室结支（A-V Node, AVNA-V Node, AVN）现在学习的是第二十九页，共55页现在学习的是第三十页，共55页现在学习的是第三十一页，共55页冠

14、状动脉造影的投照体位冠状动脉造影的投照体位 增强器沿身体横轴移动的投影体位增强器沿身体横轴移动的投影体位前后位前后位“APAP”位，增强器在病人上方位，增强器在病人上方右前斜位右前斜位“RAORAO”位，增强器在病人右前方位，增强器在病人右前方左前斜位左前斜位“LAOLAO”位，增强器在病人左前方位，增强器在病人左前方左侧位左侧位“LATLAT”位，增强器在病人左侧方位，增强器在病人左侧方 增强器沿身体纵轴移位的投影体位增强器沿身体纵轴移位的投影体位足头位简称头位、足头位简称头位、“CranialCranial”位，增强器在病人的头侧位，增强器在病人的头侧头足位简称足位、头足位简称足位、“Ca

15、udalCaudal”位，增强器在病人的足侧位，增强器在病人的足侧现在学习的是第三十二页，共55页 冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位 投照体位 暴露血管部位 RAO LAD 近、远，S，LCX，OM RAO+CRANIAL（右肩） LAD 中、远，D，S RAO+CAUDAL（肝） LM，LAD 近，LM/LAD/LCX 前三叉 LAO+CRANIAL（左肩） LCX 近、中、远，OM LAO+CAUDAL（蜘蛛） LM，LAD 近、中，D，LAD/D，LAD/LCX LAT（侧） LM，LCX 近、中，OM，LAD 中、远 AP+CRANIAL（正头） LAD 近、中、远，D，S

16、，LAD/D 左 冠 状 动 脉 AP+CAUDAL LM，LAD 近，LCX 近、中、远，OM LAO RCA 近、中、远及分支 RAO RCA 中，PD，PL LAO+CRANIAL RCA 中、远，PD，PL 右 冠 状 动 脉 LAT RCA 近、中、远，PD， 现在学习的是第三十三页，共55页 冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位 我院冠脉造影的常规体位 左冠脉造影 ： RAO 30头侧成角 30（右肩位） RAO 30足侧成角 30（肝位） LAO 45-60头侧成角 30（左肩位） LAO 45足侧成角 30（蜘蛛位） AP头侧成角（正头位） 必要时辅于LAT（左侧位）、

17、AP足侧成角 右冠脉造影 ： LAO 40头侧20-30RAO 30 必要时AP头、足现在学习的是第三十四页，共55页正常左冠状动脉 RAO+CRAN显示： LAD近、中、远、 D、S 现在学习的是第三十五页，共55页正常左冠状动脉RAO +CAUD显示： LM、LAD近、 LCX近、中、远OM 、前三叉 现在学习的是第三十六页，共55页正常左冠状脉LAO +CRAN显示：LM、LAD近、中 D、LAD/DLAD/LCX现在学习的是第三十七页，共55页正常左冠状动脉LAO +CAUD显示： LM、前三叉、 LCX近、中、OM 现在学习的是第三十八页，共55页正常左冠状动脉 AP +CRAN显示

18、：LAD近、中、远D、S、LAD/D现在学习的是第三十九页，共55页正常右冠状动脉 LAO 显示： RCA近、中、远及分支 现在学习的是第四十页，共55页正常右冠状动脉 RAO30显示： RCA中段PD、PL现在学习的是第四十一页，共55页右冠状动脉LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支现在学习的是第四十二页，共55页 冠状动脉病变的分析冠状动脉病变的分析冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态冠状动脉病变的形态侧支循环的分析侧支循环的分析现在学习的是第四十三页，共55页冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面

19、积法，现国冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示际上统一采用直径法表示 以紧邻狭窄段近端和远端的以紧邻狭窄段近端和远端的“正常正常”血管段内径为血管段内径为100%100%，直径减少，直径减少1/2 50%1/2 50%狭窄狭窄 面积减少面积减少75% 75% 直径减少直径减少9/10 90%9/10 90%狭窄狭窄 面积减少面积减少99% 99% 完全闭塞完全闭塞 100%100%狭窄狭窄 冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算应以几个体位的平均值综合计算现在学习的是第四十四页，共55

20、页 冠状动脉狭窄分级冠状动脉狭窄分级 0 0级级 冠状动脉正常冠状动脉正常 级级 冠状动脉轻度不规则，尚无局限冠状动脉轻度不规则，尚无局限性狭窄性狭窄 级级 有局限性狭窄，程度有局限性狭窄，程度5050，无血流异常改变无血流异常改变 级级 狭窄程度为狭窄程度为7575左右，可明左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成支循环形成 级级 较严重冠脉狭窄，或呈不完较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成环形成 级级 完全性闭塞，狭窄的远段仅为完全性闭塞，狭

21、窄的远段仅为侧支循环供应的逆向性充盈侧支循环供应的逆向性充盈现在学习的是第四十五页，共55页冠状动脉病变的形态冠状动脉病变的形态 冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变支病变及三支病变 偏心性狭窄：偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧病变位于血管的中线偏一侧 向心性狭窄：向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位 于中线处于中线处 局限性狭窄：局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄较局限的范围内的狭窄 弥漫性狭窄：弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄较大范围出现不规则狭窄 完全闭塞：完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断 腔内充盈缺损：腔内充盈缺损：冠脉