经食管超声心动图的并发症与质量管理史宏伟

1、经食管超声心动图（TEE）的并发症与持续质量管理南京市第一医院，南京市心血管病医院南京医科大学附属南京第一医院史宏伟 陈鑫自20世纪80年代中期以来, 经食管超声心动图（TEE）不仅在心脏外科手术中而且在非心脏外科手术中的应用在增加。TEE检查是一种创伤性比较轻微的检查，引发的严重并发症是罕见的。本文从TEE相关并发症、禁忌症、预防方法、清洗和消毒TEE探头、术中TEE检查质量评估、TEE设备及其维护等方面综述。一、TEE相关并发症清醒患者TEE检查可引起多种并发症。最大的一项研究报告来自10419例清醒患者，TEE检查的并发症发病率O.18%，其中报道了1例死亡病例。(Daniel WG,

2、Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations.Circulation, 1991, 83( 3) : 817-821.)。北京阜外心血管病医院报道TEE检查1552例，其中包括恶心、呕吐23例，粘膜损伤出血15例，喉痉挛2例，下颌关节脱位1例，心绞痛、心律失常27例, 甚至出现心室纤颤和死亡1例。（王国干等，经食管超声检查的并发症和安全性.中华超声影像学杂志,1998,7(3):129-131）。而术中TEE检查的

3、安全性在7200例心脏外科患者中进行了研究(Anesth Analg,2001，92:1126-1130),在这项回顾性的研究中,没有与术中TEE检查相关的死亡病例报道,14例患者有并发症(0.2%)，而严重的吞咽痛在这些并发症中占50%。在两个其他大的系列研究中,据报道,1500个非卧床成人患者中发病率是0.47%；5016例心脏外科患者的发病率是0(J Am Soc Echocardiogr，1991,4：577-582；J Cardiothorac Vasc Anesth 1998,12:625-632)。似乎TEE检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性相近。术中TEE检查的常见并发症

4、如下（表1）。表1.术中TEE检查的并发症。与胃肠道相关的与邻近结构受压相关的l 食管穿孔l 食管出血l 口咽出血l 吞咽困难l 吞咽痛l 热损伤l 一过性菌血症l 齿唇外伤l 气管受压l 气管导管错位l 声带麻痹l 心律失常l 血压过高或血压过低l 脾损伤1.上消化道出血与食管穿孔。在TEE探头移动后所引发的上消化道出血病例中,观察到与食管贲门黏膜撕裂一致的损伤(Anesth Analg,2001，92:1126-1130;Can J Anaesth 1998 ；45:1196-1199)。Esophageal perforation, the most feared complicatio

5、n of TEE: early recognition by multimodality imaging.（Bavalia N et al.Echocardiography. 2011 Mar;28(3):E56-59. ）。TEE对食管和胃损伤机制。（1）探头直接致伤食管和胃，对探头尖端进行过度的操作。（2）热损伤可能发生在换能器接触组织的地方。与延长操作时间,或在换能器尖端和食管之间存在显著性的温度梯度,热损伤的危险性增加。（3）TEE探头尖端弯曲或双探头,包括不适当的插入技术、尖端过多移动、换能器弯曲。2. 术后吞咽功能障碍。在869例施行心脏手术患者的研究中, 34例患者发生吞咽功能障

6、碍(J Thorac Cardiovasc Surg 1995,110：517-522)。多元logistic回归分析表明术中TEE检查是独立预测因子。伴有吞咽反射损伤的患者更可能发生术后吸入性肺炎。用TEE监护的患者发生吞胭困难的可能性是不用TEE监护患者的7.8倍。但是也有研究结果相反报道（J Cardiothorac Vasc Anesth，1993,7:175-177）。3. 心律失常与血流动力学的变化。包括高血压及心动过速。在探头及相应的辅助喉镜插入期间,但是常短暂且具有自限性。在清醒患者易发生室上性及室性心律失常,但是,严重的心律失常（如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等）发生率少

7、于O.5%。在已麻醉的患者中进行探头插人和操作,发生率会减少。A case series of 7200 adult cardiac surgical patients who underwent intraoperative TEE did not reveal any arrhythmias.（Brinkman WT, Shanewise JS, Clements SD, Mansour KA.Transesophageal echocardiography: not an innocuous procedure.Ann Thoracic Surg 2001;72:1725-1726.）。

8、但是Induction of supraventricular tachycardia during transesophageal echocardiography: an unusual complication.（J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):592-593.）。Goland S,等报道Fatal ventricular arrhythmia as a complication of transesophageal echocardiography .A 58-year-old woman with previous mitral

9、and tricuspid valve replacement and permanent pacemaker implantation suffered from recurrent fever and Staphylococcus aureus bacteremia. Transesophageal echocardiography was performed as part of the assessment for infective endocarditis.（Goland S,et al.Eur J Echocardiogr. 2005 Mar;6(2):151-153.）4. 气

10、道相关的并发症。（1）探头对气管或气管内管道的直接压迫。在1650例儿科TEE检查中,14例患者发生气道梗阻(J Am Soc Echocardiogr，1999,12:527-532)。（2）在成人主动脉假性动脉瘤和主动脉夹层患者中,与TEE有关的气道梗阻，急性低氧血症继发于TEE诱发的气管内导管异位 (Anesth Analg,95:558-560)。5. 声带麻痹。在术后早期的心血管外科患者，1.9%6.9%患者复发喉神经麻痹(J Cardiothorac Vasc Anesth，1999，13:528-531)。但是气管插管持续时间、外科操作和体外循环也是影响因素。6. 感染问题：菌血

11、症及心内膜炎。TEE探头的插入和操作可以导致黏膜的轻微创伤,使口腔和食管中的细菌进入血流，在免疫力低下的患者,一过性菌血症能导致细菌性心内膜炎。但是还不能明确证明它们之间因果关系。探头的放置期间和放置后,仅有O4.2%的患者可得到阳性血培养物(Crit Care Med 1995,23:1194-1199，Am J Cardiol 1991；68:1538-1540，Am Heart J,1992,124:1541-1544)。患者间可能存在细菌和病毒的交叉感染。大多数采用的是内镜消毒指南(Gastrointest Endosc 1988:34：37s-40s )。7. 颞下颚关节脱位（Tem

12、poro-mandibular joint dislocation）: an unusual complication of transoesophageal echocardiography. （Anantharam B.et al .Eur J Echocardiogr. 2010 Mar;11(2):190-191 ）；Vignon P, Gueret P, Chabernaud JM, Lacroix P, Maudiere A, Cassat C et al. Failure and complications of transesophageal echocardiography:

13、 apropos of 1500 consecutive cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1993;86:849855.；Chee TS, Quek SS, Ding ZP, Chua SM. Clinical utility, safety, acceptability and complications of transoesophageal echocardiography (TEE) in 901 patients. Singapore Med J 1995;36:479483.8. 其他意外。粘膜麻醉剂过敏反应、心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出

14、血等。其中苯佐卡因诱发高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）报道较多。（1）Methemoglobinemia after transesophageal echocardiography: a life-threatening complication.（Can J Cardiol. 1998 ，14(9):1157-60.；Jacka MJ,et alJ Clin Anesth. 2006 Feb;18(1):52-54.）。（2）Methemoglobinemia revisited: induced by the use of benzocaine-containing

15、 topical anesthetics， an important complication after transesophageal echocardiography.（Tsigrelis C, Eur J Echocardiogr. 2006 Dec;7(6):470-472.）。（3）To describe the cases of 2 patients（a 72-year-old man and a 65-year-old man） who developed benzocaine-induced methemoglobinemia as premedication for tra

16、nsesophageal echocardiography（Tex Heart Inst J. 2003;30(4):308-310.）。（4）Methemoglobinemia and topical pharyngeal anesthesia. （Aepfelbacher FC, Breen P, Manning WJ: N Engl J Med. 2003;348(1):8586. ）。Esophageal Diverticle（憩室），The upper gastrointestinal system 2x3 cm diverticle of the mid-esophagus （ca

17、rdiology ，2005，1（2）154-155）. previously undiagnosed Zenkers diverticulum. the hard plastic at the end of esophageal stethoscope bending of the distal end at a 90” angle, （ANESTH ANALG ，1995;81:654-661）.Zenker's diverticulum mainly affects older adults. A simple barium swallow will normally revea

18、l the diverticulum. Endoscopy should not be performed due to the risk of perforating the diverticulum.二、禁忌症为了减少并发症，评估患者术中超声的危险性和益处是必要的。包括绝对禁忌证与相对禁忌证（表2）表2 TEE检查探头放置禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证l 患者的拒绝l 食管狭窄、蹼、环l 食管穿孔l 梗阻性的食管新生物l 颈椎不稳定l 食管静脉曲张l 严重凝血障碍l 近来食管或胃做过手术l 食管憩室l 大的裂孔疝l 吞咽困难或吞咽痛史l 颈椎关节炎l 纵隔放射治疗史l 口咽畸形三、预防方法1.

19、 关注患者的任何病史。如吞咽困难,吞咽痛,上消化道出血,食管或胃手术,纵隔放射性治疗,或食管的狭窄、肿瘤、静脉曲张或憩室。2. 仔细检查患者。任何与胃肠道相关的症状和体征。3. 有明显寰椎疾病或颈椎关节炎的患者,TEE操作会对脊索或食管造成潜在性的损伤。4.具有高危险性的患者使用抗生素,包括: 患者有瓣膜性心脏疾病史,修复的心脏瓣膜,先天性心脏畸形,或患过心内膜炎的患者。可以遵循美国心脏协会推荐的预防性用药指南(JAMA，1990,264:2919-2922)。5.在非全麻病人TEE 检查中并发症的防治:（1）准备工作方面: TEE工作室应配备相应抢救设施。包括供氧系统、除颤器、抗心律失常药及

20、有临床经验的医师在场, 检查时常规监测EKG与SPO2变化。（2）患者方面:心脏过大、严重心功能不全、高危心律失常( 频发多源室性早搏、短阵室性心动过速) 的患者慎用，或全麻下完成。（3）完善的咽部麻醉: benzocaine喷雾剂、丁卡因润滑止痛胶等, 使局部麻醉彻底, 咽部反射明显降低。（4） 操作手法: 结合口腔解剖特点, 先将探头平直送入口腔, 当探头至舌后1/3探头前曲, 压迫舌根继续送入, 当探头进入咽喉部时, 转动手柄转轮使探头略后曲,探头较容易送入食管, 降低并发症。（5）适当镇静。Midazolam premedication improves tolerance of tr

21、ansesophageal echocardiography.（Am J Cardiol. 1998 Apr 15;81(8):1022-6.）Placebo or midazolam (50 kg, 2.0 mg intravenously; 50 to 80 kg, 2.5 mg; and 80 kg, 3.0 mg intravenously) was given in addition to topical anesthesia to 200 consecutive in- and outpatients. Midazolam was well tolerated and the co

22、mplication rate did not increase. Thus low-dose, short-acting benzodiazepine premedication improves patient comfort during and after TEE and generous use can be recommended。但是注意SIRS (systemic inflammatory response syndrome)，mild global LV dysfunction， Patients with cardiomyopathy have a decreased th

23、reshold for arrhythmias，the release of adrenergic hormones ，together with hypoxia from the sedation during the procedure。（6）注意TEE探头的选择。6. 连续质量改进（CQI）是TEE培训的重要组成部分，CQI的重点是提高质量,而不是为了达到目标或通过测验。CQI程序总是寻求问题和纠正问题, 不断循环下去,而不是在于安排任务。它不仅仅取决于操作者,也取决于患者、外科医师等。四、清洗和消毒TEE探头第一步是预清洗。预清洗是用机械或化学的方式除去探头表面的物质(血液和其他有机物

24、)。用肥皂和水或异丙醇擦洗探头会除去大部分黏附性的分泌物。含酶预清洗液来完成。第二步立即放置在消毒液中。戊二醛溶液可以使用。消毒持续时间应至少20分钟以清除细菌和病毒污染物。第三步探头从消毒液取出。用清水冲洗,干燥20-30分钟,使残余的戊二醛挥发。五、人员培训术中TEE组织的团队包括麻醉医师、超声医师、心脏科医师、重症医师和TEE维护员（负责TEE探头的日常维护,包括检查探头是否毁损,每次使用后的清洁和消毒和常规检查探头是否漏电）。1996年,由ASA/SCA /ASE颁布的TEE操作指南中将围手术期TEE操作培训分为两个水平:初级和高级(Anesthesiology， 1996,84:98

25、6-1006)。接受过初级水平培训的麻醉医师“能够基于传统麻醉技术实践并应该会依据适应证使用TEE”,包括心功能的评价、血流动力学、瓣膜脱垂等。接受过高级水平培训的麻醉医师应该具有依据TEE数据诊断疾病的能力。接受过初级水平培训的临床医生必须牢记禁忌证并在必要时在超声专家辅助下进行。在手术室中,当需要复杂的诊断结论时,即是接受过高水平培训的麻醉医师也需要心脏病医生的辅助。最近,美国的培训计划包括特殊的认知能力和操作技术(Anesth Analg ，2002，94：1384-1388)(表3-4)。表3初级培训计划认知能力技术手法1.超声成像和血流速度测量的物理原理2.超声仪器的操作方面的知识,

26、包括所有可能影响图像质量方面的操作3.与术中超声技术相关的知识,比如,设备的放置、感染的控制和用电安全性4.术中TEE的适应证、禁忌证以及并发症方面的知识5.选择合适诊断技术的能力6.超声图像与人体断层解剖结构相对应的能力7.理解多普勒超声测量的血流速度8.理解瓣膜病的超声表现9.理解心脏占位病变,血栓,心肌病,心包积液和大血管疾病的超声表现10.心肌缺血和心肌梗死的超声表现ll.心室功能正常和异常的超声表现12.空气栓塞的超声表现1.超声仪器操作技术,包括能够影响图像质量的基本操作手法2.TEE探头插入技术,在麻醉和气管插管状态下安全地插入TEE探头3.进行综合TEE检查并准确区分正常和异常

27、心脏结构4.识别由心肌缺血或心肌梗死引起的节段性室壁运动异常5.辨别心功能和心室充盈的改变6.诊断空气栓塞7.鉴别瓣膜病和瓣膜功能障碍8.鉴别心内占位病变和血栓9.发现心包积液10.识别超声伪影11.与临床医生、手术记录员和患者交流超声结果的能力12.识别围手术期超声并发症的能力表4 高级培训计划认知能力技术手法1.所有初级培训中所包含的认知能力2.全面掌握有关定量、定性超声检查原则及方法3.全面掌握自体或人工瓣膜功能评估(包括瓣膜病变及功能不全)4.有关先心病的知识(如果将来会涉及先心病人,则必须全面掌握相关知识)5.全面掌握与围术期管理相关的心脏及大血管的其他病变(如果将来会涉及小儿病人,

28、则对这部分知识的要求可相对降低)6.全面掌握治疗后心病及先心病常用术式的相关技术、优缺点及潜在并发症7.全面掌握适应证围术期超声检查及其他诊断方法1.所有初级培训中所涉及的技术手法2.获取或直接得到所有必需的超声检查资料(包括心外显像及主动脉外显像)的能力3.识别可能提示心肌缺血或心梗的节段性心室收缩的细微变化的能力4.对心室收缩及舒张功能进行定量评估及其他相关血流动力学参数的能力5.对正常的自体或人工瓣膜功能进行定量评估的能力6.对拟行手术具体方案是否合适进行评估的能力7.发现心脏手术干预效果不佳及其原因的能力8.有助于手术室内临床决策的能力六、术中TEE检查质量评估连续质量改进成为每个术中

29、经食管超声心动图服务的必须组成部分。在手术室中谁是顾客?患者、外科医生、心脏病医师,他们期望用TEE发现心脏问题。八个基本的原则指导形成术中连续质量改进过程(J Am Soc Echocardiogr 1995,8：S1-28)。1.实施及解释术中TEE检查的医生必须有充分的基础性训练。包括基础和高级训练指南,实施检查的资格认证,并要求长于3个月的训练和工作,并每周至少检查6个患者。2.持续的能力需要一年完成100例患者,在术中领域,类似的一致性却没有达成。对于受过训练的超声心动图医生,每周最少完成12个病例。3.TEE资格认证过医生负责监督住院医师,研究生,甚或是超声波描记者实施术中TEE检

30、查。4.高水平训练的医师周期性检查研究成果及结果报告,包括病例数检查,业绩检查,保存记录的检查，录像带作为术中检查归档选择的媒介,如有可能,则要实施数字归档。5. 始终保持自己在本领域里的能力，连续接受持续的地区水平或国家水平级的教育, 6.有由医院或科室质量鉴定委员会提供的材料证明你有连续的业绩、能力及持续的学习经历。7.需要适当地利用超声心动图服务的复阅,利用复阅应该确定哪项是否被证明,是否手边的问题得到回答,及是否研究被阐明和相应的报告及时分发出去。8.TEE完成后,由医师解释结果及在医疗记录里出示TEE报告不应超过24小时。Stevenson（J Am Soc Echocardiogr

31、 1999,12:165-172）报告了满足训练指南的医生实施TEE检查,与那些没有满足指南标准的医生实施TEE相比,后者不易发现残余的心脏损害。但是Mathew等评估了由麻醉医师实施的术中TEE检查的质量。结果显示麻醉医师对心脏的麻醉监护作用等同于术中超声医师的作用。TEE的操作和解释除了特殊要求,均可以得到专业的评价,因此不需要固定专门的超声医师和麻醉医师TEE的操作。尽管麻醉医师能够同时承担超声医师的任务,但是仍然需要足够的培训。Miller等(Anesth Analg,2001,92:1103-1110)在对135位麻醉医师的持续培训和反馈锻炼之后,他们基本的操作和记录能力从42%上升

32、到81%。与专家诊断相比, 麻醉医师能够对79%患者准确诊断,对15%不能评价,6%诊断错误。七、TEE设备安全及其维护1.完成一个TEE需要的基本设备包括:标准的超声仪器,TEE探头,探头清洁和消毒设备,漏电检查仪,探头贮存盒,资料存储设备以及知情同意书。用于存放保护TEE探头的固定于墙上的支架。2.在手术室中,TEE探头存在物理损害的危险,（1）探头丢掷或碰撞都会损坏传感器元件和声学元件或操纵杆。（2）在插人和拔出探头的过程中,探头与患者牙齿间的撕扯及摩擦造成探头损坏。（3）每次检查究毕,须认真检查探头是否碎裂、磨损及穿孔。（4）TEE探头的物理毁坏可能造成患者的感染或触电。（5）较大的破

33、损还可能造成患者食管创伤。（6）清洗和消毒的操作和化学制剂对探头造成损害。3.消毒操作对探头的损害:高压蒸汽灭菌、漂白液或酒精浸泡、液体中浸泡调节柄、干热灭菌、紫外线灭菌、气体灭菌、在消毒液中长时间浸泡(几小时)。化学制剂对探头的损害包括碘、矿物油、丙酮、吸入麻醉气雾剂(如果直接应用在探头上)。4.漏电流的检验，商家提供的仪器可用于测量TEE设备的电阻抗, 要经常在消毒过程中做漏电流检验（正常50A）。八、清醒患者TEE临床技术操作规范清醒患者TEE临床技术操作适应症与禁忌症与术中稍有不同，掌握好有利于减少并发症（表5）。表5清醒患者TEE临床技术操作适应症与禁忌症适应症禁忌症1.二尖瓣、三尖

34、瓣与主动脉瓣疾病。nYk影像园XCTMR.com2.人工瓣膜功能障碍。nYk影像园XCTMR.com3.感染性心内膜炎。nYk影像园XCTMR.com4.主动脉扩张及主动脉夹层。nYk影像园XCTMR.com5.冠状动脉静脉瘘与主动脉窦膨出。nYk影像园XCTMR.com6.先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症或右心室流出道及肺动脉干狭窄等。nYk影像园XCTMR.com7.肺静脉畸形引流。nYk影像园XCTMR.com8.心腔内肿物及血栓形成。nYk影像园XCTMR.com9.心脏手术监护。nYk影像园XCTMR.com1.重症心律失常。nYk影像园XCTMR.com2.严重心力

35、衰竭。nYk影像园XCTMR.com3.体质极度虚弱。nYk影像园XCTMR.com4.持续高热不退。nYk影像园XCTMR.com5.有食管静脉曲张、食管狭窄、炎症、憩室或食管癌者。nYk影像园XCTMR.com6.剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。nYk影像园XCTMR.com7.血压过高、过低者。nYk影像园XCTMR.com8.心肌梗死急性期。nYk影像园XCTMR.com9.活动性上消化道出血。nYk影像园XCTMR.com10.有食管手术或纵隔放射治疗史者。nYk影像园XCTMR.com【检查方法】nYk影像园XCTMR.com1.准备工作nYk影像园XCTMR.com（1）

36、嘱患者检查前12h内禁食，情绪紧张者检查当日清晨可口服地西泮（安定）2.5mg。nYk影像园XCTMR.com（2）检查前须向患者交代检查必要性、解释检查的过程及可能出现的不适，消除患者的疑虑和不安。nYk影像园XCTMR.com（3）检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外，征求家属的同意与合作，请家属签署谈话记录书。nYk影像园XCTMR.com（4）为确保安全顺利进行，经食管超声检查插管的医务人员应为经过培训相当于主治医师职称以上的人员。同时需另有1位医师操作仪器，观察屏幕图像与心电图的变化。nYk影像园XCTMR.com（5）为防止意外情况的发生，检查室需常备心血管的急救药物与设备，以

37、便在出现严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭和休克等严重意外事件时进行抢救。nYk影像园XCTMR.com 2.喷雾表面麻醉剂溶液，使口腔、咽部与食管表面均麻醉，使患者在插管时反应明显较少。nYk影像园XCTMR.com 3.患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以耦合剂，检查者手执弯曲的探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入食管后，快速推进，使之能在数秒钟内到达食管中段。nYk影像园XCTMR.com 4.经食管超声检查时选择多平面探头，能从不同部位、角度和方向观察各种切面。临床上根据不同病情的需要，重点选择有关切面进行细致检查。nYk影像园XCTMR.com （1）横轴切面，常用主动脉