2022年北京国康医院：缺血性心脏病

1、北京(bi jn)国康医院 缺血性心脏病缺血性心脏病第一页，共三十六页。 一、概述一、概述(i sh) 缺血性心脏病是由于冠状动脉血流与心缺血性心脏病是由于冠状动脉血流与心肌需求不平衡肌需求不平衡(pnghng)而导致的心肌缺血性而导致的心肌缺血性损伤，又称为冠状动脉粥样硬化性心脏损伤，又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）。本病多发生在病（简称冠心病）。本病多发生在40岁岁以上，男性多于女性，脑力劳动者居多。以上，男性多于女性，脑力劳动者居多。第二页，共三十六页。 二、心绞痛二、心绞痛概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)

2、治疗治疗第三页，共三十六页。 概述概述(i sh)及发病机制及发病机制 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌一过性心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌一过性缺血缺氧所诱发的以发作性胸痛为主要表现的缺血缺氧所诱发的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。临床综合征。 冠状动脉发生冠状动脉发生(fshng)粥样硬化后，管腔变窄粥样硬化后，管腔变窄而使供血量减少。平时对心肌供血尚能满足需而使供血量减少。平时对心肌供血尚能满足需要。当心肌负荷增加、耗氧量增多时，或者冠要。当心肌负荷增加、耗氧量增多时，或者冠状动脉发生状动脉发生(fshng)痉挛而供血减少时，心肌因缺痉挛而供血减少时，心肌因缺氧而积累了大量的代谢产物，

3、刺激了神经末梢，氧而积累了大量的代谢产物，刺激了神经末梢，传入大脑，产生疼痛感觉。传入大脑，产生疼痛感觉。第四页，共三十六页。 临床表现临床表现典型心绞痛典型心绞痛 突然发作的胸痛，多位于胸骨中上段突然发作的胸痛，多位于胸骨中上段的后方，可向左上肢的后方，可向左上肢(shngzh)放射。放射。 疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧握疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧握性的钝性疼痛。性的钝性疼痛。 常有一定的诱因，如精神紧张、劳累过度、常有一定的诱因，如精神紧张、劳累过度、饱餐、寒冷刺激等（少数为自发性的）。饱餐、寒冷刺激等（少数为自发性的）。 历时短暂，常为历时短暂，常为15分钟，很少超过分钟，很少超过

4、1015分钟。分钟。 休息或含用硝酸甘油片（休息或含用硝酸甘油片（13分钟，偶分钟，偶尔尔5分钟后），迅速缓解。分钟后），迅速缓解。第五页，共三十六页。 不典型不典型(dinxng)心绞痛心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛在典型心绞痛在典型心绞痛5个特点中，某些表现不个特点中，某些表现不典型。如部位不典型，可在上腹部左或右典型。如部位不典型，可在上腹部左或右胸、下颌及牙齿等部位；性质胸、下颌及牙齿等部位；性质(xngzh)不典型，不典型，可表现为烧灼感，、闷胀感等。但必须有可表现为烧灼感，、闷胀感等。但必须有数个特点是典型的，否则很难称为心绞痛。数个特点是典型的，否则很难称为心绞痛。第六页，共三十

5、六页。 心绞痛的分类心绞痛的分类(fn li)劳累性心绞痛劳累性心绞痛指因活动量增加，心肌耗氧量增多而诱发的心绞痛。又指因活动量增加，心肌耗氧量增多而诱发的心绞痛。又可分为三型：可分为三型：稳定型稳定型；初发型初发型；恶化型恶化型。自发性心绞痛自发性心绞痛无明显诱因或在休息、夜间发作，持续时间较长，程度较重，无明显诱因或在休息、夜间发作，持续时间较长，程度较重，含用硝酸甘油不易缓解。发作时常出现含用硝酸甘油不易缓解。发作时常出现ST段下移和段下移和T波改变。还波改变。还有一种特殊类型的自发性心绞痛，有定时发作（每天同一时间有一种特殊类型的自发性心绞痛，有定时发作（每天同一时间发作）倾向，以夜间

6、或凌晨发作较多见，历时发作）倾向，以夜间或凌晨发作较多见，历时(l sh)长，程度重，长，程度重，发作时发作时ST段抬高，但含用硝酸甘油有效，常称为段抬高，但含用硝酸甘油有效，常称为变异型心绞痛变异型心绞痛。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛和自发性心绞痛初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛和自发性心绞痛常统称为常统称为“不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛”，病情较稳定型为重。，病情较稳定型为重。第七页，共三十六页。 诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)诊断诊断具有典型具有典型(dinxng)心绞痛发作史者不难诊断。心绞痛发作史者不难诊断。如能获得心肌缺血的客观证据，则

7、诊断更加明如能获得心肌缺血的客观证据，则诊断更加明确。心电图目前仍是发现心肌缺血最常用而又确。心电图目前仍是发现心肌缺血最常用而又有一定价值的无创性检查手段。结合心电图负有一定价值的无创性检查手段。结合心电图负荷试验或连续记录荷试验或连续记录24小时动态心电图，有助于小时动态心电图，有助于症状不典型者的诊断。有条件者可选用放射同症状不典型者的诊断。有条件者可选用放射同位素扫描或冠状动脉造影。位素扫描或冠状动脉造影。鉴别诊断鉴别诊断主要应与急性心肌梗塞相鉴别。主要应与急性心肌梗塞相鉴别。第八页，共三十六页。 治疗治疗(zhlio)一般治疗一般治疗避免诱发因素，如精神紧张、过劳、饱餐、避免诱发因素

8、，如精神紧张、过劳、饱餐、情绪波动等，积极治疗可能加重心绞痛的疾患，情绪波动等，积极治疗可能加重心绞痛的疾患，如高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、贫血等。如高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、贫血等。药物治疗药物治疗目的是终止心绞痛发作目的是终止心绞痛发作(fzu)和预防发作和预防发作(fzu)，常用抗心绞痛药物如下：常用抗心绞痛药物如下： 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂 血小板聚集抑制剂血小板聚集抑制剂第九页，共三十六页。 硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类 为最有效的抗心绞痛药物之一，作用迅速，为最有效的抗心绞痛药物之一，作用迅速，通过扩张全身的小静脉和小动脉，减

9、少心脏的通过扩张全身的小静脉和小动脉，减少心脏的前、后负荷，降低前、后负荷，降低(jingd)心肌的耗氧量而缓解心心肌的耗氧量而缓解心绞痛。而对于已经硬化而狭窄的冠状动脉，硝绞痛。而对于已经硬化而狭窄的冠状动脉，硝酸酯类的扩张血管作用很弱。急性发作时，可酸酯类的扩张血管作用很弱。急性发作时，可用硝酸甘油片用硝酸甘油片0.3mg0.6mg舌下含服，如出现舌下含服，如出现头痛、脸热等副作用，可减量使用。预防发作头痛、脸热等副作用，可减量使用。预防发作可用硝酸异山梨醇酯（消心痛）可用硝酸异山梨醇酯（消心痛）5mg10mg口口服，每日服，每日34次，其作用时间较长。或服用长次，其作用时间较长。或服用长

10、效硝酸甘油效硝酸甘油第十页，共三十六页。 -受体阻滞剂受体阻滞剂 其抗心绞痛作用主要是通过降低心率其抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减弱及减弱(jinru)心肌收缩强度，而使耗氧量减心肌收缩强度，而使耗氧量减少而实现的。尤适用于发作时心率增快、少而实现的。尤适用于发作时心率增快、血压升高及伴交感神经功能亢进者。一般血压升高及伴交感神经功能亢进者。一般用普萘洛尔（心得安）用普萘洛尔（心得安）10mg40mg口服，口服，亦可选用美托洛尔（美多心安）、阿替亦可选用美托洛尔（美多心安）、阿替洛尔（氨酰心安）等。副作用是心动过洛尔（氨酰心安）等。副作用是心动过缓、支气管痉挛等，故有缓、支气管痉挛等，故有

11、心功能不全、低心功能不全、低血压、支气管哮喘、阻塞性肺气肿者忌用。血压、支气管哮喘、阻塞性肺气肿者忌用。第十一页，共三十六页。 钙离子钙离子(lz)阻滞剂阻滞剂 能阻滞能阻滞Ca2+流入动脉平滑肌细胞，从流入动脉平滑肌细胞，从而扩张血管而发挥抗心绞痛作用，尤其而扩张血管而发挥抗心绞痛作用，尤其(yuq)适用于控制自发性心绞痛。一般用硝苯地适用于控制自发性心绞痛。一般用硝苯地平（心痛定）平（心痛定）10mg口服，每日口服，每日34次。次。亦可选用维拉帕米（异搏定）、硫氮酮。亦可选用维拉帕米（异搏定）、硫氮酮。第十二页，共三十六页。 三、急性三、急性(jxng)心梗心梗概述概述(i sh)临床表现

12、临床表现并发症并发症实验室检查及其他实验室检查及其他诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第十三页，共三十六页。 概述概述(i sh) 急性心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭急性心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上出现突发胸痛、急性生局部坏死。临床上出现突发胸痛、急性循环功能障碍、坏死心肌的全身性反应循环功能障碍、坏死心肌的全身性反应(fnyng)等症候以及反映心肌急性缺血、损伤等症候以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性的心电图动态改变和坏死的一系列特征性的心电图动态改变第十四页，共三十六页。 临床表现临床表现

13、先兆症状先兆症状 疼痛疼痛(tngtng)心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭低血压和休克低血压和休克消化道症状消化道症状全身症状全身症状第十五页，共三十六页。 先兆先兆(xinzho)症状症状 约约1/22/3的患者在起病前的患者在起病前12日至日至12周或更长时间有先兆表现。其中最常周或更长时间有先兆表现。其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现或既往无心绞痛，突然出现(chxin)心绞痛，心绞痛，且发作频繁、程度较重、持续时间较长。且发作频繁、程度较重、持续时间较长。第十六页，共三十六页。 痛疼痛疼 为最早出现最突出的症状。

14、其性质和部位与心为最早出现最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息，甚至伴濒死感，常有大汗及烦躁不安，持续窒息，甚至伴濒死感，常有大汗及烦躁不安，持续时间可长达时间可长达12小时至小时至10小时余，或时重时轻达小时余，或时重时轻达数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，常波及整个心前区，约常波及整个心前区，约10的病例波及剑突下及的病例波及剑突下及上腹部，可放射到左前肢、颈、背部上腹部，

15、可放射到左前肢、颈、背部(bi b)，偶尔，偶尔到下颌、咽部等处到下颌、咽部等处第十七页，共三十六页。 心律失常心律失常(xn l sh chn) 极常见，起病日内，其发生率达极常见，起病日内，其发生率达90以上，且为急性期引起死亡的主要原因以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。严重的心律失常是室性异位心律之一。严重的心律失常是室性异位心律（包括（包括(boku)频发性室性早搏、阵发性室性频发性室性早搏、阵发性室性心动过速和心室颤动），在发病后心动过速和心室颤动），在发病后24小时小时内最易出现。频发的（每分钟次）、多内最易出现。频发的（每分钟次）、多源性的、成对出现的，或波落在波上的源性的

16、、成对出现的，或波落在波上的室性早搏可能为心室颤动的先兆。室性早搏可能为心室颤动的先兆。第十八页，共三十六页。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji) 主要主要(zhyo)是急性左心室衰竭，为大面是急性左心室衰竭，为大面积心肌梗塞后收缩力减弱所致，可出现积心肌梗塞后收缩力减弱所致，可出现呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等症状。呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等症状。严重时两肺满布湿啰音，形成肺水肿，严重时两肺满布湿啰音，形成肺水肿，进一步可导致右心衰竭。右心室心肌梗进一步可导致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一开始就出现右心衰竭塞可一开始就出现右心衰竭 第十九页，共三十六页。 低血压和休克低血压和休克(x

17、ik) 疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表现，如烦，伴有血流灌注不足的表现，如烦躁不安，脸色苍白，皮肤躁不安，脸色苍白，皮肤(p f)湿冷，大汗淋漓，湿冷，大汗淋漓，脉搏细快，尿量减少（每小时脉搏细快，尿量减少（每小时20ml），），神志恍惚甚至昏厥时，则常为心源性休克，神志恍惚甚至昏厥时，则常为心源性休克，系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所致。所致。第二十页，共三十六页。 消化道症状消化道症状(zhngzhung) 疼痛剧

18、烈时常伴有明显的恶心疼痛剧烈时常伴有明显的恶心( xn)、呕、呕吐及上腹胀痛，肠胀气、重症者可发生呃吐及上腹胀痛，肠胀气、重症者可发生呃逆，多见于下壁心肌梗塞。逆，多见于下壁心肌梗塞。第二十一页，共三十六页。 全身全身(qun shn)症状症状 有发热（体温一般在有发热（体温一般在38左右，很少左右，很少超过超过39），心动过速，白细胞增高，），心动过速，白细胞增高，血沉增快等。常可听到第四心音、奔马血沉增快等。常可听到第四心音、奔马律、心律失常等。如心尖部闻及收缩期律、心律失常等。如心尖部闻及收缩期杂音杂音(zyn)，多为乳头肌功能紊乱所致，多为乳头肌功能紊乱所致 第二十二页，共三十六页。

19、并发症并发症 最常见最常见(chn jin)的三大并发症为心律失常、的三大并发症为心律失常、心力衰竭及心源性休克，已在临床表现中心力衰竭及心源性休克，已在临床表现中论述。其次，还可见到乳头肌功能失调、论述。其次，还可见到乳头肌功能失调、室壁膨胀瘤、动脉栓塞、肩手综合征等。室壁膨胀瘤、动脉栓塞、肩手综合征等。第二十三页，共三十六页。 实验室检查实验室检查(jinch)及其他及其他血象和血沉血象和血沉白细胞于发病次日升高，中性粒细白细胞于发病次日升高，中性粒细胞增至胞增至0.750.90，通常持续，通常持续37天。血天。血沉一般在数日后开始沉一般在数日后开始(kish)增快，持续增快，持续23周，

20、周，多能反映坏死组织的吸收过程多能反映坏死组织的吸收过程第二十四页，共三十六页。 实验室检查实验室检查(jinch)及其他及其他血清酶血清酶测定坏死心肌组织释放到血清中的酶有诊断测定坏死心肌组织释放到血清中的酶有诊断意义。目前常测定：天门冬氨酸转氨酶（意义。目前常测定：天门冬氨酸转氨酶（AST）即谷草转氨酶（即谷草转氨酶（GOT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CPK）和）和乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）。酶的升高程度大致同心）。酶的升高程度大致同心肌梗塞的范围成正比。特异性较高的酶有肌梗塞的范围成正比。特异性较高的酶有CPK的同工酶的同工酶CPK-MB和和LDH的同工酶的同工酶LDH1，尤以，尤

21、以前者更具心肌特异性，因为心肌是唯一含有前者更具心肌特异性，因为心肌是唯一含有(hn yu)实在水平实在水平CPK-MB的组织。其增高程度可准确的组织。其增高程度可准确反映心肌梗死的范围反映心肌梗死的范围第二十五页，共三十六页。 心电图检查心电图检查(jinch) 急性心肌梗搴的心电图检查常有特征性改变，急性心肌梗搴的心电图检查常有特征性改变，在面向梗塞区的导联上可以出现：在面向梗塞区的导联上可以出现：段明显抬高，呈弓背向上的单向曲段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，在发病后数小时到线，在发病后数小时到10余小时出现，于数天余小时出现，于数天内恢复，反映内恢复，反映(fnyng)了心肌的急性损伤

22、；了心肌的急性损伤；深而宽的异常波或波，于深而宽的异常波或波，于2448小时内出现，反映了心肌坏死；小时内出现，反映了心肌坏死；波倒置，反映了心肌缺血，随着段波倒置，反映了心肌缺血，随着段抬高的恢复，波逐渐倒置，由浅至深，以后数抬高的恢复，波逐渐倒置，由浅至深，以后数周或数年倒置的波才可逐渐转为正常周或数年倒置的波才可逐渐转为正常第二十六页，共三十六页。 诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)诊断诊断 根据典型临床表现，特征性的心电图改根据典型临床表现，特征性的心电图改变和血清酶变化，一般变和血清酶变化，一般(ybn)不难作出急性心不难作出急性心肌梗死的诊断。肌梗死的诊断

23、。鉴别诊断鉴别诊断主要与心绞痛鉴别。可通过临床表现、主要与心绞痛鉴别。可通过临床表现、心电图、血清酶等相鉴别。心电图、血清酶等相鉴别。第二十七页，共三十六页。 治疗治疗(zhlio) 一般治疗与监护一般治疗与监护监测监测止痛止痛消除心律失常消除心律失常治疗心力衰竭治疗心力衰竭控制控制(kngzh)休克休克溶栓疗法溶栓疗法极化液疗法极化液疗法第二十八页，共三十六页。 一般一般(ybn)治疗与监护、监测治疗与监护、监测1、休息与护理、休息与护理完全卧床休息两周左右。给予镇静剂如地西泮完全卧床休息两周左右。给予镇静剂如地西泮（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦虑、紧张。加（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦

24、虑、紧张。加强护理。强护理。2、吸氧、吸氧在发病初期给予在发病初期给予3L5L/分的氧流量，以鼻导管分的氧流量，以鼻导管吸入，有利于提高氧张力，改善心肌缺氧，减轻吸入，有利于提高氧张力，改善心肌缺氧，减轻疼痛，并有助于缩小心肌坏死范围疼痛，并有助于缩小心肌坏死范围3、监测、监测 在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸(hx)监测，以便及时处理各种并发症。监测，以便及时处理各种并发症。第二十九页，共三十六页。止痛止痛剧烈疼痛常使患者极度不安剧烈疼痛常使患者极度不安(b n)，甚至，甚至发生休克、严重心律失常、心脏破裂等，故发生休克、严重心律失常、心脏破裂等，

25、故应尽快止痛。可选用吗啡应尽快止痛。可选用吗啡5mg10mg或度或度冷丁冷丁50mg75mg皮下或肌内注射，必要皮下或肌内注射，必要时时12小时后重复次。小时后重复次。第三十页，共三十六页。 消除消除(xioch)心律失常心律失常 室性心律失常必须室性心律失常必须(bx)及时消除，以免发展成及时消除，以免发展成为严重的心律失常甚至猝死。为严重的心律失常甚至猝死。当发现室性早搏或室性心动过速时，立即用当发现室性早搏或室性心动过速时，立即用利多卡因利多卡因50mg静注，每静注，每1015分钟重复次，分钟重复次，至早搏消失或总量已达至早搏消失或总量已达300mg，继之以每分，继之以每分1mg3mg的速度静滴，情况稳定后改用慢心的速度静滴，情况稳定后改用慢心律律150mg口服，每小时次。患者发生心室口服，每小时次。患者发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。发生缓颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。发生缓慢性心律失常可用阿托品慢性心律失常可用阿托品0.5mg1.0mg肌肉肌肉注射或静脉注射，亦可选用山茛菪碱等药物注射或静脉注射，亦可选用山茛菪碱等药物第三十一页，共三十六页。 治疗治疗(zhlio)心力衰竭心力衰竭 主要是控制左心衰竭，对伴有轻、中度心主要是控制左心衰竭，对伴有轻、中度