诊断学课件：视触叩听心音血管

1、心血管检查心血管检查l基本功l路标l常规仪器不能代替l临床实践很重要l视、触、叩、听依次进行诊断学的内容诊断学的内容l问诊l体格检查l病历书写l实验诊断l器械检查l诊断疾病的步骤和临床思维方法心血管体格检查心血管体格检查涉及全身重点胸部：心脏、心脏、肺、血管按四诊顺序，注意触诊、叩诊手法。l胸骨胸骨: 胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑突剑突l胸骨角胸骨角: 最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 T4（5）胸椎胸椎 主动脉弓主动脉弓l锁骨锁骨 肋骨肋骨(肋软骨肋软骨) 肋间隙肋间隙 l脊柱脊柱(C7棘突棘突)l肩胛骨肩胛骨l肩胛下角肩胛下角: 第第7肋间肋间l肋骨肋骨l

2、肋间肋间: 11个肋间个肋间l肋脊角肋脊角l前胸前胸:前正中线前正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝 下窝下窝l腋窝腋窝l腋前线腋前线 l腋前线腋前线l腋后线腋后线 l后正中线后正中线l肩胛下角线肩胛下角线l胸廓正常形态胸廓正常形态: 前后径前后径: 左右径左右径 1: 1.5一、胸廓畸形一、胸廓畸形1.1.心前区隆起：生长发育完成前心前区隆起：生长发育完成前 胸骨下段及左缘胸骨下段及左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起：婴幼儿时期肋间隆起：婴幼儿时期心脏病心脏病 右心室肥大（法洛、肺窄、风心、心包右心室肥大（法洛、肺窄、风心、心包炎）炎） 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间隆

3、起：主动脉弓动脉瘤、升主肋间隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张动脉扩张2.2.扁平胸扁平胸flat chestflat chest： 前后径前后径: 左右径左右径 0.03s0.03s： RBBB PHRBBB PH2 2）第二心音分裂：）第二心音分裂： 肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣0.03s0.03s： 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣：LBBB AS LBBB AS 重度重度HTHT 额外心音额外心音extra cardiac soundextra cardiac sound舒张期额外心音舒张期额外心音1 1）奔马律）奔马律 gallop rhythm

4、gallop rhythm：心肌严重损害：心肌严重损害 * * 舒张早期奔马律（病理性舒张早期奔马律（病理性S S 3 3） 机理：快速血液使衰弱心室肌振动机理：快速血液使衰弱心室肌振动 意义：严重器质性心脏病：心衰意义：严重器质性心脏病：心衰 部位：左室心尖或其内上方部位：左室心尖或其内上方 右室右室L 3-4L 3-4 与生理性与生理性S S 3 3鉴别：健康人鉴别：健康人 VS VS 重症心脏病重症心脏病 快快 * * 收缩期前奔马律（病理性收缩期前奔马律（病理性 S S 4 4） 机理：心房用力收缩机理：心房用力收缩 意义：阻力负荷过重意义：阻力负荷过重 额外心音额外心音extra c

5、ardiac soundextra cardiac sound舒张期额外心音舒张期额外心音2 2）二尖瓣开放拍击音）二尖瓣开放拍击音opening snapopening snap： * * 时间：时间：S2 S2 后后0.05s 0.05s 舒张早期舒张早期 * * 部位：心尖内侧部位：心尖内侧 * * 意义：二窄且瓣膜尚有弹性意义：二窄且瓣膜尚有弹性3 3）心包叩击音：缩窄性心包炎）心包叩击音：缩窄性心包炎 * *S2 S2 后后0.09-0.12s0.09-0.12s * *胸骨左缘胸骨左缘 * *心底部心底部 额外心音额外心音extra cardiac soundextra cardi

6、ac sound 收缩期额外心音：收缩期额外心音： 1 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音clickclick： * * S1 S1后后0.05s0.05s * * 心底部心底部 * * 主动脉或肺动脉扩张：振动主动脉或肺动脉扩张：振动或阻力或阻力 * * 肺动脉收缩期喷射音：肺动脉收缩期喷射音：PH PS ASD VSDPH PS ASD VSD * * 主动脉收缩期喷射音：主动脉收缩期喷射音： 2 2）收缩中、晚期喀喇音：）收缩中、晚期喀喇音： 腱索拉紧振动：腱索拉紧振动： 额外心音额外心音extra cardiac soundextra cardiac sound 医源性额外心音：医源性

7、额外心音： 1 1）人工瓣膜音：）人工瓣膜音： 2 2）人工起搏音：）人工起搏音：包括：包括： 1 1） 脉搏脉搏 正常脉搏：有升支，波峰，降支 水冲脉：骤起骤落 迟脉：升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支慢 交替脉：节律规则而强弱交替 重搏脉：肥厚型心肌病 奇 脉：吸气时脉搏明显减弱或消失 无 脉：脉搏消失 2 2） 血压血压 3 3） 血管杂音血管杂音 4 4） 周围血管征周围血管征 一、视诊一、视诊 1 1、手背浅静脉充盈度：估计静脉压、手背浅静脉充盈度：估计静脉压 2 2、颈静脉怒张、颈静脉怒张 肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征： 正常人坐位看不到，平卧不超下颌角与锁骨上缘连线的下正常人

8、坐位看不到，平卧不超下颌角与锁骨上缘连线的下2/32/3 右心衰右心衰 心包炎心包炎 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 3. 3. 颈动脉搏动：正常人仅剧烈活动后颈动脉搏动：正常人仅剧烈活动后 AI HT AI HT 甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 4 4、毛细血管搏动征：脉压、毛细血管搏动征：脉压颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征二、触诊二、触诊: :脉搏脉搏 ( (一一) ) 速率：速率：60-100 60-100 bpm bpm 与心率一致与心率一致? Af:? Af:脉率脉率 10mmHg 10mmHg，呼气，呼气： 吸停脉吸停脉机理：心脏压塞机理：心脏压塞 心包缩窄心包缩窄 吸气吸

9、气左心室搏血量左心室搏血量 * * 右心舒张受限右心舒张受限 回心血量回心血量 * * 胸腔负压胸腔负压 肺血管扩张肺血管扩张肺静脉回流入左房肺静脉回流入左房4 4、无脉无脉 pulselesspulseless休克休克 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 AsAs三三. . 血压血压( (Blood pressure,BP)Blood pressure,BP) 1 1、方法：、方法： 直接测压法：直接测压法：经皮穿刺将导管送至周围动脉，导经皮穿刺将导管送至周围动脉，导管末断接监护测压系统，自动显示血压值。管末断接监护测压系统，自动显示血压值。 间接测压法：间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。即

10、袖带加压法，以血压计测量。 l测血压之前的测血压之前的30分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡l病人取坐位于背部有支持的椅子病人取坐位于背部有支持的椅子l测血压前至少休息测血压前至少休息5分钟分钟l上臂裸露，放置在心脏水平。上臂裸露，放置在心脏水平。l在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血压在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血压l受试者手臂微曲，和受试者手臂微曲，和 心脏在同一水平，心脏在同一水平，l袖带均匀贴紧上臂皮肤袖带均匀贴紧上臂皮肤 袖带下缘至少要在肘袖带下缘至少要在肘 窝之上窝之上2.5cm处，处， 中央位于肱动脉上中央位于肱动脉上l听诊器胸件的

11、膜面头听诊器胸件的膜面头 应放在靠近或在袖带应放在靠近或在袖带 边缘之下，肱动脉搏动上边缘之下，肱动脉搏动上l为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内的球囊为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内的球囊应至少环臂应至少环臂80%。l优先使用水银柱血压计；优先使用水银柱血压计；l向袖带内充气，听肱动脉搏动消失后再升高向袖带内充气，听肱动脉搏动消失后再升高30mmHg后，后，缓慢放气缓慢放气lKorotkoff 5期法，以听诊第一音出现确定期法，以听诊第一音出现确定SBP，以声音消以声音消失确定失确定DBPl儿童儿童 妊娠妊娠 严重贫血严重贫血 甲亢甲亢 AI Korotkoff音不消失者

12、：读第音不消失者：读第4期为期为DBP：音调突然变得沉闷音调突然变得沉闷l将相隔将相隔2分钟的分钟的2次或多次读数后平均次或多次读数后平均 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 正常血压正常血压 120 120 80 80正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压 140 140 90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-99 140-159 90-992 2级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-109 160-179 100-1093 3级高血压（重）级高血

13、压（重） 180 180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90 1 1、正常值：、正常值： 120mmHg / 80mmHg120mmHg / 80mmHg 2 2、左右上肢血压差别：左右上肢血压差别： 上肢上肢 20-40 mmHg20-40 mmHg 下肢下肢 20mmHg 20mmHg 伴头晕伴头晕 6 6、脉压脉压 增大：甲亢增大：甲亢 AI As; AI As; 减小：减小： AS AS 心包积液心包积液 心衰心衰 p受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。p测压间隔时间测压间隔时间15-30分钟，一般监测分钟，一般监测24小时。小时。

14、p推荐以下正常值参考标准：推荐以下正常值参考标准：24小时平均小时平均130/80mmHg，白昼平均白昼平均135/85mmHg，夜间平均夜间平均10%称为勺型，为正常昼夜节律。称为勺型，为正常昼夜节律。四、听诊四、听诊 1 1、动脉杂音：、动脉杂音： 甲亢：甲状腺连续性杂音：血流丰富甲亢：甲状腺连续性杂音：血流丰富 多发性大动脉炎狭窄部位：收缩期杂音多发性大动脉炎狭窄部位：收缩期杂音 肾动脉狭窄：上腹部或腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄：上腹部或腰背部收缩期杂音 动静脉瘘：病变部位连续性杂音动静脉瘘：病变部位连续性杂音2 2、静脉听诊、静脉听诊: : 静脉压低不易出现涡流静脉压低不易出现涡流l四、周围血管征：脉压增大四、周围血管征：脉压增大1 1. . 枪击音枪击音( (pistol shot sound)pistol shot sound) 大动脉（股动脉）