肠结核及结核性腹课件

1、肠结核及结核性腹肠结核及结核性腹膜炎肠结核及结核性腹膜炎遵义医学院珠海遵义医学院珠海(zh hi)校区内科教研校区内科教研室室 陈静陈静第一页，共四十二页。肠结核及结核性腹讲授讲授(jingshu)目的及要求目的及要求l 掌握掌握1 1、肠结核及结核性腹膜炎的诊断、肠结核及结核性腹膜炎的诊断2 2、肠结核及结核性腹膜炎的治疗、肠结核及结核性腹膜炎的治疗l熟悉熟悉1 1、有关发病机理、有关发病机理2 2、病理特点、病理特点(tdin)(tdin)3 3、鉴别诊断、鉴别诊断l了解了解 两病的并发症两病的并发症第二页，共四十二页。肠结核及结核性腹肠结核肠结核l定义定义(dngy)l结核分枝杆菌结核分

2、枝杆菌引起的肠道慢性引起的肠道慢性特异性特异性感染感染。第三页，共四十二页。肠结核及结核性腹病因及发病病因及发病(f bng)机制机制l病因病因 人型人型结核分枝杆菌（主要）结核分枝杆菌（主要） 牛型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌l感染途径感染途径 经口感染经口感染 血行播散血行播散 直接蔓延直接蔓延l好发部位好发部位 回盲部回盲部 停留时间长，接触停留时间长，接触(jich)机会多机会多 淋巴组织丰富淋巴组织丰富 第四页，共四十二页。肠结核及结核性腹病理病理(bngl)好发部位：回盲部升结肠空肠横结肠降结肠阑尾、十二指肠(sh rzhchng)和乙状结肠l1 1、溃疡型肠结核溃疡型肠结核：l

3、特点：出血少特点：出血少 穿孔少穿孔少 狭窄多。狭窄多。l2 2、增生型肠结核增生型肠结核l 见结核肉芽肿及纤维组织增生见结核肉芽肿及纤维组织增生瘤样肿块瘤样肿块肠梗阻。肠梗阻。l3 3、混合型肠结核、混合型肠结核第五页，共四十二页。肠结核及结核性腹正常(zhngchng)回盲瓣增生(zngshng)型肠结核第六页，共四十二页。肠结核及结核性腹溃疡溃疡(kuyng)型肠结型肠结核核混合型肠结核混合型肠结核第七页，共四十二页。肠结核及结核性腹临床表现临床表现l一、腹痛一、腹痛l 部位部位(bwi)(bwi)：多在：多在右下腹右下腹l 性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时）性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（

4、肠梗阻时）l二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘l 溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无液，无l 里急后重。里急后重。l 增生型常有便秘：羊粪状便。增生型常有便秘：羊粪状便。l 腹泻和便秘交替。腹泻和便秘交替。第八页，共四十二页。肠结核及结核性腹临床表现临床表现l三、腹部肿块三、腹部肿块 多在右下腹，轻、中度多在右下腹，轻、中度(zhn(zhn d)d)压痛。压痛。l四、全身症状四、全身症状l 溃疡型：常有溃疡型：常有l 增生型：多无增生型：多无l五、肠外结核表现五、肠外结核表现l 肺结核、盆腔结核肺结核、盆腔结核第九页，共四十二页。肠结核及结核性腹实验室和其

5、他实验室和其他(qt)检查检查l1 1、常规、常规(chnggu)(chnggu)检查检查l 血沉：增快血沉：增快l 结核菌素试验：阳性结核菌素试验：阳性- -强阳性强阳性第十页，共四十二页。肠结核及结核性腹X线检查(jinch)l2 2、X X线检查线检查l X X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断有重要诊断(zhndun)(zhndun)价值。价值。l 溃疡型溃疡型 可见可见X X线钡影线钡影跳跃征跳跃征（stierlin sighstierlin sigh）。）。l 对有梗阻者慎行钡餐检查。对有梗阻者慎行钡餐检查。第十一页，共四十二页。肠结核及结核性腹l3 3

6、、结肠镜检查、结肠镜检查l 活检找到活检找到干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿或或结核杆结核杆菌菌有诊断有诊断(zhndun)(zhndun)价值。价值。第十二页，共四十二页。肠结核及结核性腹诊断诊断(zhndun)l 1 1、中青年患者有肠外结核；、中青年患者有肠外结核；l 2 2、X X线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭窄、变形等；线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭窄、变形等；l 3 3、右下腹有压痛、右下腹有压痛(ytng)(ytng)、包块、腹泻、低热、盗汗等；、包块、腹泻、低热、盗汗等；l 4 4、结核菌素试验强阳性；、结核菌素试验强阳性；l 5 5、抗结核治疗有效；、抗结核治疗有效；l 6 6、

7、结肠镜检查回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠、结肠镜检查回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；腔狭窄；l 7 7、病理检查见、病理检查见干酪样肉芽肿或结核杆菌干酪样肉芽肿或结核杆菌（具有确诊意义）。（具有确诊意义）。第十三页，共四十二页。肠结核及结核性腹鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病肠外结核肠外结核多见多见一般无一般无病程病程缓解与复发倾向不缓解与复发倾向不明显明显缓解与复发倾向较明缓解与复发倾向较明显显瘘管肛周病变瘘管肛周病变少见少见多见多见病变节段性分布病变节段性分布常无常无有有溃疡形状溃疡形状横行、不规则横行、不规则纵行、裂隙状纵行、裂隙状结核菌素

8、实验结核菌素实验强阳性强阳性一般不呈强阳性一般不呈强阳性活检活检干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效第十四页，共四十二页。肠结核及结核性腹鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断肠结核肠结核右侧结肠癌右侧结肠癌发病年龄发病年龄中青年中青年一般大于一般大于40岁岁全身症状全身症状发热、盗汗、发热、盗汗、消瘦消瘦晚期可有消瘦、晚期可有消瘦、低热，无盗汗低热，无盗汗肠镜下表现肠镜下表现横行溃疡、或横行溃疡、或炎症性息肉，炎症性息肉，多见于回盲部多见于回盲部不规则溃疡或不规则溃疡或菜花状增生，菜花状增生，表面可有溃烂表面可有溃烂及污苔，右侧及污苔，右侧结肠均可

9、发生结肠均可发生病理病理干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿癌细胞及组织癌细胞及组织第十五页，共四十二页。肠结核及结核性腹鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断肠结核肠结核阿米巴病阿米巴病病原体病原体结核杆菌结核杆菌阿米巴原虫阿米巴原虫肠镜下表现肠镜下表现回盲部横行溃回盲部横行溃疡疡口小底大烧瓶口小底大烧瓶状溃疡状溃疡抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效第十六页，共四十二页。肠结核及结核性腹治疗治疗(zhlio)l 目的目的 消除症状消除症状 改善全身情况改善全身情况 促使病灶愈合促使病灶愈合(yh)(yh) 防治并发症防治并发症1 1、加强支持治疗、加强支持治疗2 2、抗结核药物治疗、抗结核药物治疗 异烟肼异烟

10、肼 0.3g 0.3g 口服口服 1 1次次/ /日日 利福平利福平 0.45g 0.45g 口服口服 1 1次次/ /日日 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 1.5g 1.5g 口服口服 1 1次次/ /日日 乙胺丁醇乙胺丁醇 0.75g 0.75g 口服口服 1 1次次/ /日日 链霉素链霉素 0.75g 0.75g 肌注肌注 1 1次次/ /日日 适合有肝功能减退的患者适合有肝功能减退的患者四联治疗(zhlio)方案，疗程6个月以上第十七页，共四十二页。肠结核及结核性腹治疗(zhlio)l 3 3、对症、对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗l 腹痛可予抗胆碱能药物治疗腹痛可予抗胆碱能药物治疗

11、l 摄入不足或腹泻严重的注意保持内环境稳定摄入不足或腹泻严重的注意保持内环境稳定l 不完全性肠梗阻的可予胃肠减压不完全性肠梗阻的可予胃肠减压l 4 4、手术治疗、手术治疗 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 急性肠穿孔或慢性穿孔内科治疗无效急性肠穿孔或慢性穿孔内科治疗无效 肠道大出血内科止血无效肠道大出血内科止血无效 诊断困难需要剖腹探查诊断困难需要剖腹探查第十八页，共四十二页。肠结核及结核性腹预防(yfng)l肺结核的早期诊断及治疗肺结核的早期诊断及治疗l肺结核患者不可吞咽肺结核患者不可吞咽(tn yn)痰液痰液l牛奶灭菌牛奶灭菌第十九页，共四十二页。肠结核及结核性腹结核性腹膜炎结核性腹膜炎l定义定义

12、l结核杆菌结核杆菌感染感染(gnrn)引起的引起的慢性慢性弥漫性弥漫性腹膜感腹膜感染。染。第二十页，共四十二页。肠结核及结核性腹病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制l-结核分枝杆菌结核分枝杆菌 腹膜腹膜l是一种是一种(y zhn(y zhn) )慢性、弥漫性特异性感染腹膜慢性、弥漫性特异性感染腹膜炎症。青壮年最多见，各年龄段均可见。炎症。青壮年最多见，各年龄段均可见。l女性多于男性，约女性多于男性，约2 2：1 1。第二十一页，共四十二页。肠结核及结核性腹病理病理(bngl)分型分型l渗出型渗出型l粘连型粘连型l干酪型干酪型l渗出型、粘连型和干酪型的关系渗出型、粘连型和干酪型的关系l1、

13、三型同时存在称混合型、三型同时存在称混合型l2、渗出型是其他、渗出型是其他(qt)两型的基础两型的基础l3、干酪型是重症，并发症常见、干酪型是重症，并发症常见第二十二页，共四十二页。肠结核及结核性腹病理(bngl)l 渗出型渗出型 腹膜：充血、水肿、小结节腹膜：充血、水肿、小结节(ji ji)(ji ji)形成形成 腹水：渗出液腹水：渗出液-少量至中量，少量至中量， 浆液纤维蛋白渗出物，浆液纤维蛋白渗出物， 草黄色、血性、乳糜性。草黄色、血性、乳糜性。l 粘连型粘连型纤维组织增生肠系膜增厚肠袢粘连大网膜增厚变硬 肠粘连、肠梗阻腹部肿块形成团块第二十三页，共四十二页。肠结核及结核性腹病理病理(b

14、ngl)l 干酪干酪(gnlo)型型肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结干酪干酪(gnlo)样坏死样坏死肠袢、大网膜、肠系膜肠袢、大网膜、肠系膜腹腔内脏器粘连腹腔内脏器粘连分隔小房分隔小房+ +渗出液渗出液结核性脓肿结核性脓肿窦道和瘘管窦道和瘘管第二十四页，共四十二页。肠结核及结核性腹第二十五页，共四十二页。肠结核及结核性腹临床表现临床表现l全身症状（结核毒血症）全身症状（结核毒血症） 发热与盗汗发热与盗汗 低热及中热较多见低热及中热较多见 高热多见于渗出型或干酪高热多见于渗出型或干酪(gnlo)型型 后期有营养不良后期有营养不良第二十六页，共四十二页。肠结核及结核性腹临床表现临床表现l腹痛腹痛 脐周、下

15、腹部或全腹l腹部触诊腹部触诊 腹壁柔韧感l腹水腹水 少量至中等量l腹部肿块腹部肿块(zhn kui) 脐周 大小不一、结节感、活动度小l其他其他 腹泻 或腹泻与便秘交替第二十七页，共四十二页。肠结核及结核性腹并发症并发症l肠梗阻肠梗阻 常见，多见于粘连(zhnlin)型l肠瘘肠瘘 多见于干酪型，常合并腹腔脓肿l肠穿孔肠穿孔l腹腔脓肿腹腔脓肿第二十八页，共四十二页。肠结核及结核性腹实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查贫血贫血轻度轻度 中度中度白细胞白细胞多为正常多为正常血沉（血沉（ESRESR）病变活动时明显加快病变活动时明显加快PPDPPD试验试验强阳性强阳性 阴性阴性X-X-线线胃肠钡餐

16、胃肠钡餐腹平片可见钙化影腹平片可见钙化影胃肠钡餐可见肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块征象胃肠钡餐可见肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块征象B B超超腹水腹水 腹部包块腹部包块腹腔镜腹腔镜腹膜、网膜、内脏表面有灰白色结节，活检有确诊腹膜、网膜、内脏表面有灰白色结节，活检有确诊意义意义第二十九页，共四十二页。肠结核及结核性腹诊断诊断(zhndun)l 中青年患者，有结核病史中青年患者，有结核病史l 长期长期(chngq)(chngq)不明原因发热伴有腹痛、腹水、腹壁柔韧感或腹不明原因发热伴有腹痛、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块。部包块。l 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通

17、细菌培养阴性l X X线钡餐发现肠粘连等征象线钡餐发现肠粘连等征象l PPDPPD试验强阳性试验强阳性第三十页，共四十二页。肠结核及结核性腹鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)-以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者第三十一页，共四十二页。肠结核及结核性腹鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l以腹部包块为主以腹部包块为主 与腹部肿瘤及克罗恩病相鉴别l以发热为主以发热为主 与长期发热的其他疾病相鉴别l以急性腹痛以急性腹痛(f tn(f tn) )为主为主 与常见的外科急腹症鉴别，注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶第三十二页，共四十二页。肠结核及结核性腹治疗治疗(zhlio)l目的：消除症状、改善全身情况、

18、促使病灶目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发症愈合、防治并发症l营养治疗营养治疗l对症治疗（腹水治疗）对症治疗（腹水治疗）l抗结核治疗抗结核治疗l 1 1、早期、联合、适量、规律、早期、联合、适量、规律(gul)(gul)、全、全程程l 2 2、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗l手术治疗手术治疗第三十三页，共四十二页。肠结核及结核性腹手术手术(shush)治疗治疗l适应证适应证l1、并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗未见好转者l2、急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者l3、肠瘘经抗结核化疗与加强营养者未能闭合着l4、诊断困难(kn nn)需

19、剖腹探查者第三十四页，共四十二页。肠结核及结核性腹抗结核治疗抗结核治疗(zhlio)标准方案标准方案异烟肼（INH） 0.3g 口服(kuf) 1次/日 利福平（RFP） 0.45g 口服 1次/日 吡嗪酰胺（PZA） 1.5g 口服 1次/日 乙胺丁醇（EMB） 0.75g 口服 1次/日INH+RFP+PZA或EMB三联 两个月INH+RFP后续抗结核总疗程最少9个月第三十五页，共四十二页。肠结核及结核性腹常见常见(chn jin)抗结核药物的主要不良反抗结核药物的主要不良反应应l异烟肼（H）：周围神经炎、偶有肝功能损害(snhi)l利福平（R）: 肝功能损害、过敏反应l吡嗪酰胺（Z）: 胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛l乙胺丁醇（E）: 视神经炎l链霉素（S）: 听力障碍、眩晕、肾功能损害第三十六页，共四十二页。肠结核及结核性腹腹水腹水(fsh