糖皮质激素与高血糖

1、 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗History1855 Addisons disease1856 Adrenal glands essential for life1930 Cortex medulla1932 Cushings syndrome1949 Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis)1952 Aldosterone Promote normal intermediary metabolism:GluconeogenesisStimulate protein catabolismStimulate lipo

2、lysis Increase resistance to stress by:Raising blood glucose levelModest rise in BP Alter blood cell levels in plasma:Decrease in eosinophils, basophils, monocytes and lymphocytes by redistribution from circulation to lymphoid tissueIncrease in the number of RBC, platelets, neutrophilsActions of Glu

3、cocorticoids Anti inflammatory action: (Complex mechanism)Suppression of immunityIndirect inhibition of phospholipase A2 Alter other endocrine systems:Decrease in ACTH and TSHIncrease in GH Effects on other systems:Increased production of gastric acid, pepsinEffects on CNSBone lossMyopathyActionsCon

4、t.常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能药药 物物 等效剂量等效剂量 糖皮质激素作用糖皮质激素作用 抗炎效价抗炎效价 钠潴留作用钠潴留作用 生物学半生物学半衰衰 期（小时）期（小时）低效低效可的松可的松 25mg 0.8 2 812 836氢化可的松氢化可的松 20mg 1 1.0 2 812中效中效强的松强的松 5mg 4 3.5 1 1226强的松龙强的松龙 5mg 4 4.0 1 1236甲基强的松龙甲基强的松龙 4mg 5 5.0 0 1236去炎松去炎松 4mg 5 5.0 0 1236高效高效倍他米松倍他米松 0.6mg 25 30.

5、0 0 3654地塞米松地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 3654Adverse effectsPsychiatricSleep disturbance/activationMood disturbancePsychosisSkin/soft tissueCushingoid appearanceAbdominal striaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotor cerebriCardiovascularHypertensionOccur with prolonged use of high dosesCushings

6、 diseaseMSKOsteoporosisAsceptic necrosis of boneMyopathyEndocrineDiabetes mellitusAdrenal cortex suppression ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negative skin testOpthalmicCataractNarrow-angle glaucomaDevelopmentalGrowth retardation 糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗 “双刃剑”：发挥治疗作用的同时，也不可避

7、免的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一 了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义 类固醇性糖尿病(Steroid diabetes) 内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病 一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗类固醇性糖尿病的流行病学 患病率因原因不同而有差异 Cushing综合征：6090可出现糖耐量减退3040可出现类固醇糖尿病 糖皮使用质激素人群，尚缺乏大样本研究结果，一些小样本统计约8.840。差异与样本大小、原发病不同等因素

8、有关 Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约1020的患者发生糖尿病Prevalence of Steroid Diabetes in Hospitalized Patients 50% or more of patients Less than half of these patients will have had a history of diabetesEndocr Pract. 2006:12:358-362 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗类固醇糖尿病的发生机制 促进肝糖异生，增加肝糖合成 促进AA、F

9、A和TG的释放，糖异生底物增多 增强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生 拮抗胰岛素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌 减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移位与锚着 地塞米松明显抑制体外培养的内脏脂肪细胞的基础以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信号传导的重要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低 对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”和“协同”作用 对胰岛功能可能有损害作用糖皮质激素诱发糖尿病的因素 年龄 随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重 性别 男性较女性稍高 糖尿病家族史 肥胖 糖皮质激素 剂量：强的松20

10、mg较 20mg多，总量5000mg是 1000mg的3倍 疗程 种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍 原发疾病的种类 肝病易发，另外血液病如再障、白血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等 肉瘤、结节病、血管病、溃结不易发Short Term Uses of Steroids Burst and Taper or short course Allergy Joint Injections Asthma Exacerbation Herniated Disc Chemo pretreatmentLong Term Uses of Steroids and Immunosupressant Drug

11、s COPD Pulmonary Interstitial Fibrosis Renal, Heart, Liver Transplantation Rheumatoid Arthritis Myasthenia Gravis(MG) Lupus 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗临床特点 病程长短和病情轻重不同，临床表现各异 典型可有 “三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似临床特点类固醇性糖尿病临床特点起病较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常病情相对较轻，多数没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低肾糖

12、阈降低，血糖和尿糖不成比例对胰岛素反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分患者无法恢复正常，提示病情不可逆转诊断 无糖尿病史，糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病 不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主 为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测TYPICAL PATTERN OF SDM Elevated glucose after meals Decrease t

13、o normal glucose overnight上午上午7时服用强的松时服用强的松10mgDiagnosing Steroid Diabetes25 patients with neurological disease treated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM, family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, e

14、tc.)Pharmacotherapy 2004;24(4):508-514NORMAL IMPAIRED SDM* SENSITIVITYAC BREAKFAST 24 1 0 0%PC BREAKFAST 17 4 4 30.8%PC LUNCH 2 10 13 100.0%PC DINNER 7 7 10 76.9%*Fasting or = 126 mg/dl; Random or = 200 mg/dl诊断 2型糖尿病或者糖耐量异常者，使用激素后诱发糖代谢紊乱进一步加重，停用激素后血糖往往无法恢复正常 未诊断的糖尿病，使用激素过程中出现典型表现或发现血糖升高，糖尿病类型的确认就比较困

15、难。可参考患者家族史，依据其它代谢综合征组分加已判断，HbA1c有助于鉴别 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗Hyperglycemia ManagementDecision Making Short term drug use? Long term drug use? Is this new hyperglycemia/diabetes? Do they have pre existing diabetes? What is their current control? What is their current therapy? Orals- non sulfonyl

16、urea vs. sulfonylurea Insulin- premix vs. basal/bolus insulin 根据原发病的需要，考虑激素能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失 原发疾病需要足够量的激素治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症 饮食和运动 是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石 注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法 口服降糖药 饮食、运动治疗效果不理想，空腹血糖超过10mmol/L时，应考虑开始口服降糖药，应用原则与2型糖尿病相同 单用或者联合使用磺脲

17、类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药 综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素选择Oral Diabetes MedicationsIn general minimal benefitsLong acting agents like glyburide and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemia.The use of repaglinide, nateglimide, acarb

18、ose, TZDs, and metformin all make physiological sense but in clinical practice often are ineffective.Incretins (?) 胰岛素 仍是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式 根据不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛素或胰岛素类似物配合使用，具体方案与常见2型糖尿病治疗基本相同 需要静脉使用激素者，比如血液病化疗时，高血糖常常会随着激素的减量而改善，需要注意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生INSULIN Most effective Peak

19、action of the insulin needs to correspond to the post absorptive state - the primary affect of steroids is on glucose disposal following the meal. Rapid acting analog insulin before the meals AM: R/NPH Supper: R Cautious use of long acting insulin Ratio prandial:basal 70:30 糖皮质激素与高血糖 中效制剂强的松在每日上午1次口

20、服时血糖特点 午后（午餐至睡前）严重高血糖，空腹多轻微升高甚至正常，严重者空腹午后均明显升高 大剂量、长疗程时应注意清晨和上午低血糖（内源皮质醇分泌抑制） 治疗同2型糖尿病，往往需要胰岛素治疗。胰岛素以午餐、晚餐需用量多，午晚早，睡前少用或不用糖皮质激素与高血糖 糖皮质激素制剂不同、应用时间不同血糖变化不同，和激素作用高峰不同有关 治疗上应充分考虑血糖变化特点，灵活调整方案 激素减量过程中，应提前调整胰岛素剂量，避免低血糖发生 监测血糖谱，必要时动态监测，及时调整剂量 血糖控制目标 长期需要激素治疗，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者 糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，重视血压、血脂达标等 短期使用时，目标可适当放宽 口服药物的升糖作用一般持续到停用后48小时，肌肉或关节内注射时，作用会持续310天 为了避免高血糖引起一些急性并发症，在激素升糖作用期间，应综合运用多种手段，血糖控制在11.1mmol/L以下 选择激素时要考虑风险/利益比，严格掌握适应症和禁忌症，合理选择种类和给药方式 激素应用前，详尽了解既往糖尿病史、家族