SHPT、CKD-MBD伴低BMD临床问与答

1、专业资料, 仅供医药卫生专业人士参考继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症tenten Q&AQ&AP-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题1 1：继发性甲状旁腺功能亢进症诊断需要做继发性甲状旁腺功能亢进症诊断需要做哪哪些辅助检查？些辅助检查？血清Ca血清PPTHALP甲状旁腺影像学检查X线检查25(OH)D辅助检查100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题2 2：CKDCKD患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？患者发生继发性甲旁亢有哪些危害

2、？危害影响骨骼、肌肉影响心血管系统神经毒性 作用血液系统 损害皮肤损害生殖系统 受累消化系统 受累100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题3 3：CKDCKD患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？SHPT：继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺分泌PTHPTH持续分泌甲状旁腺增生CKD进展刺激PTH分泌的因素持续存在保护性调节CKD所致钙磷平衡失调SHPTCa敏感受体Vit D敏感受体GFR降低先导致P潴留高磷血症活性VD减少骨抵抗PTH释放骨钙 PTH 分泌 PTH

3、合成 细胞增生 P 甲状旁腺细胞活性Vit D随着CKD进展，高磷血症和肾单元丢失导致合成能力下降慢性肾脏疾病FGF23VDR PTHCaRCa100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗Cunningham J, et al. Clin J Am Soc Nephrol .2011;6: 913921P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题4 4：怎样预防怎样预防CKDCKD患者发生患者发生继发性甲状旁腺功能亢进？继发性甲状旁腺功能亢进？防止低钙血症防治高磷血症纠正酸中毒 限制P摄入：K/DOQI 指南推荐CKD 5 期患者P摄入为800-10

4、00mg/d 充分透析：透析是尿毒症患者清除P的主要方式，可通过增加透析频率或延长透析时间来增加排P。持续性非卧床腹膜透析对血P的清除优于血透 磷结合剂的使用：单纯限制P的摄入无法控制的高磷血症，可使用磷结合剂透析患者：充分透析可纠正酸中毒，可通过提高透析液碳酸氢盐浓度（38mmol/L） 和口服碳酸氢钠片（2-4g/d），以达到透析前血清HCO3水平22mmol/L非透析患者：可口服碳酸氢钠、碳酸钙或大黄碳酸氢钠定期监测血Ca、P、iPTH和25(OH)D，并及早进行干预，这对CKD 5D期患者尤为重要 CKD 早期应监测血Ca，并纠正低钙血症；对伴发低蛋白血症者，应检测游离Ca 使用口服钙

5、制剂（碳酸钙、醋酸钙等）治疗低钙血症 根据血Ca和iPTH水平判定疗效，补Ca同时可应用骨化三醇作为辅助药物100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题5 5：CKDCKD患者伴低钙、高磷、高患者伴低钙、高磷、高iPTHiPTH，先纠正哪一项比较好？，先纠正哪一项比较好？高磷血症是CKD患者发生MBD的始动因素CKD早期患者先纠正高磷血症可能阻断MBD的出现在血P达标后，iPTH仍高伴血Ca低，应继续纠正血Ca至正常范围在血P及血Ca达标基础上，iPTH仍高再考虑控制iPTH的措施治疗中仍应检测血P、Ca水

6、平以做调整高磷血症、低钙血症及SHPT是CKD患者钙磷代谢紊乱中常见的一组临床症候群控制血P控制血Ca控制iPTH临床获益最大P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题6 6：继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？药物种类作用机理优点缺点降磷药物主要包括：a：含钙磷结合剂；b：非含钙磷结合剂 主要通过降P减少PTH 部分可通过Ca敏感受体减少PTH分泌 含钙磷结合剂：可补Ca、降P、纠正酸中毒 非含钙磷结合剂：有效降P、不增加高Ca风险、可改善酸碱平衡，相比含钙磷结合剂可减轻血管钙

7、化风险 含钙磷结合剂：高钙血症风险，出现骨外钙化、PTH抑制，同时有胃肠不适、便秘等消化道副作用 非含钙磷结合剂：药物剂量大，难以保证服药依从性，费用高昂，有胃肠道副作用Vit D受体激动剂包括：a：活性Vit Db：Vit D类似物 作用于VDR以减少PTH 能纠正SHPT、患者死亡率、改善患者预后、部分药物可改善CKD患者Vit D缺乏 是目前治疗SHPT的最常见药物 可能使高钙/高磷血症风险拟钙剂 通过变构激活Ca敏感受体，以减少PTH的释放 不增加肠道对Ca、P的吸收，使用传统治疗方法无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD 5D期患者可选择性使用 可引起低钙血症 价格昂贵100个为

8、什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题7 7：CKDCKD合并继发性甲状旁腺功能亢进患者何时使用活性维生素合并继发性甲状旁腺功能亢进患者何时使用活性维生素D D及其类似物？及其类似物？控制好血P、血Ca后仍不能使iPTH达标时，应采用活性Vit D及其类似物治疗诊治指导 建议使用时机CKD 3-5期非透析患者： iPTH进行性升高并持续高于正常值上限时CKD 5期患者： iPTH水平升高超过目标值（大于正常值上限9倍）时 iPTH水平在目标范围内快速增加或降低时100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗

9、P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题8 8：使用活性维生素使用活性维生素D D治疗继发性甲旁亢应注意哪些问题？治疗继发性甲旁亢应注意哪些问题？100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题9 9：在治疗继发性甲状旁腺功能亢进时，能否联合使用活性维生在治疗继发性甲状旁腺功能亢进时，能否联合使用活性维生素素D D和拟钙剂？和拟钙剂？拟钙剂活性Vit D可能降低血Ca、不升高血P在使用西那卡塞不能有效降低PTH时，且没有高钙、高磷血症时，可加用活性Vit D增加Ca2+

10、与CaSR的效应抑制PTH的分泌而治疗SHPT主要不良反应是引起血Ca、血P升高在使用活性Vit D不能有效降低PTH或存在大剂量使用活性Vit D障碍时，可在使用小剂量活性Vit D的基础上加用拟钙剂与VDR结合降低PTH合成而治疗SHPT理论上两者可联合使用由于国内仅有关于血液透析患者使用西那卡塞（一种拟钙剂）的临床试验因此，仅建议在血液透析患者中联合使用Vit D和拟钙剂100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题1010：为什么为什么CKDCKD患者维生素患者维生素D D缺乏或不足需要治疗？缺乏或不

11、足需要治疗？对于CKD患者的VD缺乏或不足应早期、积极治疗VD缺乏或不足的危害liPTH升高且不易控制l对CKD患者预后造成不良影响：使用活性Vit D的获益l显著降低患者iPTHl改善CKD患者SHPTl显著改善CKD患者预后： 加重血管钙化 增加心血管事件发生率 加快早期CKD患者肾功能不全的进展 增加全因和心血管死亡率 降低心血管发生率 延缓肾功能不全的进展 降低死亡率CKD患者体内普遍存在维生素D不足和缺乏100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01CKD-MBDCKD-MBD伴低伴低BMDBMDtente

12、n Q&AQ&A专业资料, 仅供医药卫生专业人士参考P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题1 1：什么是什么是CKD-MBDCKD-MBD伴低伴低BMDBMD？CKD-MBD骨异常甲状旁腺功能亢进性 骨病或纤维性骨炎混合性骨病骨软化症无动力性骨病淀粉样骨病铝骨病均可出现低BMD该低BMD骨质疏松晚期CKD患者（4-5D期）常常合并3期以后的CKD患者骨密度低者应称为“CKD-MBD伴低BMD”而不是骨质疏松BMD可以很好诊断骨质疏松，对骨折的预测价值可高达70%骨密度（BMD）普通人群 早期CKD患者（1-3期）骨异常改变较轻微，低B

13、MD仍适用骨质疏松的定义反映骨量改变100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题2 2：原发性骨质疏松与原发性骨质疏松与CKD4-5DCKD4-5D期伴期伴BMDBMD低下在指标上有什么低下在指标上有什么区别？区别？Ca、P25(OH)D、iPTH骨形成标记物骨吸收标记物原发性骨质疏松正常正常无明显变化无明显变化CKD4-5D期伴BMD低下代谢紊乱25(OH)D活性、iPTH异常升高升高100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.0

14、1问题问题3 3：如何预测如何预测CKDCKD患者的骨折风险？患者的骨折风险？ 基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，从11个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2项简易指标（年龄和体重） OSTA指数=体重(kg)-年龄(岁)*0.2。大于-1为低风险，小于-4为高风险，居中为中度风险OSTA WHO推荐对于没有发生过骨折并且骨量低的人群采用FRAX工具计算10年髋部骨折及任何作用的骨质疏松骨折发生几率 FRAX工具中明确的常见骨折危险因素包括：年龄、性别、低BMD、低体重指数、既往脆性骨折史等 登陆http:www.shef.ac.uk/FRAX/，可以进行测评FRAX100个为什

15、么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题4 4：除骨密度外，预测除骨密度外，预测CKDCKD患者骨折风险的指标还有哪些？患者骨折风险的指标还有哪些？ 血清Ca、P 、iPTH、ALP、25(OH)D水平需定期监测 过低或过高PTH均可导致骨折风险增加 国际骨质疏松基金会（IOF）推荐使用PINP和S-CTX 对CKD1-3期患者还可使用OSTA和FRAX进行预测 诊断骨转运状态的金标准，结合BMD可以很好地预测CKD患者的骨折风险 其为有创性，故开展相对受限一般生化指标骨转化生物标志物OSTA和FRAX骨活检100

16、个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题5 5：骨质疏松的基础治疗措施有哪些骨质疏松的基础治疗措施有哪些？调整生活方式骨质疏松的基础治疗骨质疏松的基础治疗应用骨健康基本补充剂 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外活动和日照 避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物 采取防止跌倒的各种措施 加强自身和环境的保护措施l钙剂绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mgl维生素D钙剂进入体内，需要活性维生素D的帮助才能吸收，老年人活性维生素D合成下降，因此即使补充钙剂，也不能很好的吸收活性维生素D能促进小肠对

17、钙的吸收，促进骨的矿化，因此活性维生素D是具有多种作用的药物P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题6 6：CKDCKD患者骨质疏松治疗的时机是什么？患者骨质疏松治疗的时机是什么？骨质疏松症的定义仅适用于CKD1-2期患者及iPTH在正常范围伴骨密度降低和/或有骨折高风险的CKD3期患者具备以下情况之一，需考虑药物治疗确诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折OSTA筛查为高风

18、险FRAX工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）需积极治疗CKD患者的骨质疏松随CKD患者骨质疏松患病率，骨折风险 100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题7 7：对于对于CKD-MBDCKD-MBD伴低伴低BMDBMD的的CKD4-5CKD4-5期非透析患者期非透析患者，如何，如何进行进行药物治疗？药物治疗？这类患者在治疗CKD-MBD的同时也应当采用药物治疗骨质疏松 治疗原发性骨质疏松的一线药物，但是会加重低动力性骨病双

19、膦酸盐：建议在CKD4-5期患者使用前需进行骨活检以排除禁忌症（低动力性骨病）防治CKD4-5期骨质疏松的证据有限，不推荐严重肾功能不全患者使用，使用前需对血清肌酐水平进行评估主要不良反应为：下颌骨坏死和肾毒性 维持骨健康的重要元素活性Vit D：促进肠道和骨对Ca的吸收、增加肾小管对Ca的重吸收、维持血清Ca稳态抑制PTH分泌，降低血清PTH水平CKD 4-5期患者中普遍存在Vit D缺乏，补充Vit D有助于维持肌力、增加BMD、降低跌倒和降低骨折发生风险，因此应对CKD患者补充活性Vit D，并根据Ca、P及iPTH水平进行调整 目前国内外均无大规模循证医学证据降钙素：在CKD-MBD伴

20、低BMD患者中使用降钙素治疗骨质疏松的研究罕见，不建议常规使用，如确需使用，需在使用前行骨活检评估（包括重组人甲状旁腺激素、雌激素类药物、雌激素受体调节剂）：其他药物重组人甲状旁腺激素可用于普通人群骨质疏松治疗，但高钙血症、甲状旁腺功能亢进、CKD患者禁用雌激素类药物及雌激素受体调节剂，尚无大型RCT研究证实其对CKD患者的骨质疏松有效，需谨慎使用100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题8 8：HDHD患者骨病的影响因素除了患者骨病的影响因素除了PTHPTH、钙磷异常之外还有哪些？、钙磷异常之外还有哪些

21、？如何处理？如何处理？透析水质因素：主要原因在于水处理水质问题及含铝磷结合剂的长期使用尿毒症毒素因素：在长期透析患者中， 由于透析清除不充分，一些大分子毒素会在体内逐步蓄积，累及全身各脏器，骨骼也是受累部位之一骨量丢失相关因素：骨量丢失是导致HD患者骨病的重要因素，既有年龄因素，亦有透析相关及CKD相关因素提高透析用水质量，避免透析水相关骨病提高透析效果，采用高通量透析或血液透析滤过模式，增加中大分子毒素清除掌握好避免钙化及避免骨量丢失之间的平衡，并鼓励患者通过室外活动来促进骨骼的正常代谢100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Unti

22、l 2017.01避免使用可能有效问题问题9 9：对于对于iPTH150PG/MLiPTH150PG/ML的透析患者，出现骨密度减低时如何的透析患者，出现骨密度减低时如何治疗？治疗？钙剂和VD3会抑制甲状旁腺增生，进一步减低这部分患者骨的转运双膦酸盐会导致骨转运下降100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01问题问题1010：对已经合并低对已经合并低BMDBMD的的CKDCKD患者，患者，iPTHiPTH控制到什么范围更合适？控制到什么范围更合适？BMD不能预测这类患者骨折发生风险，需检查如iPTH等指标评价骨病严

23、重程度，目前iPTH测定方法存在差异，标准化上还存在一定困难，且其变化受多因素影响:KDIGO工作组提出应该利用PTH的变化结合钙磷水平指导治疗KDIGO和JSDT指南均认为应该动态监测iPTH的变化趋势来全面分析目前有关该类患者的合理iPTH水平尚无相关指南推荐，且相关大规模RCT研究缺乏，因此这类患者的iPTH靶目标与诊治指导中对CKD患者iPTH的目标值推荐一致:CKD3-5期非透析患者最佳iPTH水平尚不清楚，需早期检测，重视轻度升高的临床意义CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍100个为什么-慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01罗盖全简明产品信息更新日期：2015 年02 月03 日【药品名称药品名称】通用名称：骨化三醇胶丸商品名称：罗盖全 Rocaltrol 英文名称：Calcit