高危儿的管理

1、1高危儿的系统管理高危儿的系统管理 叶 艳2抢救存活只是成功的第一步，全抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界面改善预后才是最高境界3宝宝在孕期的诸多因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。早前干预降低脑瘫发生率的临床研究20012004年：全国29家医院，2684例早产儿1岁时脑瘫发生率： 脑瘫数（%） 轻 中 重干预组1390 13（9.4） 5 6 2常规组 1294 46(34.0) 4 19 234高危儿在胎儿期、新生儿期以及日后发育在胎儿期、新生儿期以及日后发育期存在对生长发育和机体功能有高期存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小

2、儿，度危险因素（高危因素）的小儿，称为高危儿。称为高危儿。5高危因素高危因素在胎儿期、新生儿期、婴幼儿期中，在胎儿期、新生儿期、婴幼儿期中，对胎儿、新生儿、婴幼儿的生长发对胎儿、新生儿、婴幼儿的生长发育和机体重要功能（如脑、心、肝、育和机体重要功能（如脑、心、肝、肾和免疫功能等）有不良影响的因肾和免疫功能等）有不良影响的因素称为高危因素。素称为高危因素。6高危因素分类产前（胎儿期）高危因素产前（胎儿期）高危因素产时（分娩期）高危因素产时（分娩期）高危因素新生儿期高危因素新生儿期高危因素婴幼儿期高危因素婴幼儿期高危因素7产前高危因素孕早期阴道出血孕早期阴道出血孕期感染，孕期感染，TORCH射线、

3、化学物质和药物射线、化学物质和药物母孕高症母孕高症宫内窘迫宫内窘迫其他：遗传、不良环境、贫血、多胎妊娠、其他：遗传、不良环境、贫血、多胎妊娠、胎盘功能不良等胎盘功能不良等8产时高危因素产时窒息产时窒息难产难产剖宫产剖宫产产伤产伤9新生儿期高危因素早产、低出生体重早产、低出生体重缺血缺氧性脑病、颅内出血缺血缺氧性脑病、颅内出血高胆红素血症高胆红素血症严重感染性疾病严重感染性疾病寒冷损伤寒冷损伤先天缺陷先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）（先天畸形、出生缺陷）10主要高危因素前前5位高危因素为：位高危因素为：早产、早产、HIE、孕期感染、先兆流产、孕期感染、先兆流产、产时窒息产时窒息产前高危因素占产前高

4、危因素占42%，产时高危因，产时高危因素占素占18%，产后高危因素占，产后高危因素占40%；以产前和产后的高危因素占多数以产前和产后的高危因素占多数11高危儿的潜危险（高危儿的潜危险（1）1、脑发育障碍、脑发育障碍高危因素高危因素脑发育不良脑发育不良缺乏刺激缺乏刺激缺氧缺血缺氧缺血产伤产伤中毒中毒脑功能异常脑功能异常脑结构异常脑结构异常脑发育障碍脑损伤脑发育障碍脑损伤12 高危儿的分类13高危儿的分类高危儿的分类健康高危儿健康高危儿发育临界儿、其发育临界儿、其他高危儿他高危儿发育障碍、脑损伤发育障碍、脑损伤和其他危重病症和其他危重病症14其他高危儿其他高危儿孕期感染致胎儿和新生儿感染孕期感染致

5、胎儿和新生儿感染先天性心血管畸形先天性心血管畸形早产儿和低出生体重儿早产儿和低出生体重儿反复感染反复感染出生缺陷出生缺陷15发育临界儿发育临界儿已经出现中枢性发育障碍的早期表现，已经出现中枢性发育障碍的早期表现，但还不符合脑损伤疾病但还不符合脑损伤疾病（如脑性瘫痪、智能低下、癫痫等）诊（如脑性瘫痪、智能低下、癫痫等）诊断明确的高危儿，如果能及时发现、早断明确的高危儿，如果能及时发现、早期干预和治疗，能恢复健康，回归正常期干预和治疗，能恢复健康，回归正常儿童的行列。儿童的行列。16健康高健康高危儿危儿发育临界儿发育临界儿发育障碍、脑损伤发育障碍、脑损伤早期干预早期干预早期干预早期干预高危因素或疾

6、病高危因素或疾病缺乏早期干预缺乏早期干预17发育临界儿的临床表现发育临界儿的临床表现1、中枢性运动功能障碍、中枢性运动功能障碍2、肌张力异常、肌张力异常3、姿势异常和姿势反应异常、姿势异常和姿势反应异常4、异常神经反射、异常神经反射18大运动功能障碍 2个月：不能竖头个月：不能竖头3-4月：仰卧位拉起时头明显后坠月：仰卧位拉起时头明显后坠4-5月：俯卧位不能支撑，胸部不离床月：俯卧位不能支撑，胸部不离床6-7月月;不能从俯卧位翻身不能从俯卧位翻身9月：不能从仰卧位翻到俯卧月：不能从仰卧位翻到俯卧10月：不能独坐月：不能独坐12月：不能扶站、扶走月：不能扶站、扶走 19精细运动功能障碍3月：不能

7、将手放到口中月：不能将手放到口中4月月:手握拳，拇子紧贴手掌手握拳，拇子紧贴手掌5-6月：不能伸手抓玩具月：不能伸手抓玩具7-9月：不能两手抓两物月：不能两手抓两物10-12月月;不会用拇指、食指对向夹不会用拇指、食指对向夹取小丸取小丸20随诊内容随诊内容体格发育和营养状况评价体格发育和营养状况评价原发病和并发症的诊断及治疗原发病和并发症的诊断及治疗NBNA、CDCC、神经运动检查、神经运动检查特殊检查：眼底检查、听力评估、头颅超声、特殊检查：眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等心脏超声等咨询和早期指导咨询和早期指导发育迟缓儿及脑瘫儿童的诊断发育迟缓儿及脑瘫儿童的诊断21早期干预的方法早期

8、干预的方法营养干预营养干预生活能力的训练生活能力的训练社会适应性的训练社会适应性的训练品质和人格的培养品质和人格的培养家长的教育家长的教育222324高危儿随访中需要注意的问题高危儿随访中需要注意的问题程序：评估程序：评估-咨询和指导咨询和指导-提出要求提出要求内容：全方位的检查和指导内容：全方位的检查和指导注重对家庭成员的教育，强调父母注重对家庭成员的教育，强调父母 是第一责任人是第一责任人建立互动和信任的关系建立互动和信任的关系25高危儿童中发育临界儿（发育迟缓儿童）的早期检出-每个医务人员的责每个医务人员的责任任26儿童保健科医生是在小儿生后早期最频繁接儿童保健科医生是在小儿生后早期最频

9、繁接触孩子的医务人员。一些发育临界儿（迟缓触孩子的医务人员。一些发育临界儿（迟缓儿童）在早期的症状通常是非常隐匿的，但儿童）在早期的症状通常是非常隐匿的，但是如果他们错过了早期被诊断的机会，也就是如果他们错过了早期被诊断的机会，也就失去了早期治疗和干预的最佳时机。失去了早期治疗和干预的最佳时机。另外，通过对儿童神经行为检查的了解，还可以帮通过对儿童神经行为检查的了解，还可以帮助我们了解儿童神经行为发育的正常进程，助我们了解儿童神经行为发育的正常进程，以及一些异常的体征以及一些异常的体征. 27必需强调的是必需强调的是，通过我们的检查去发现一些，通过我们的检查去发现一些发育临界（迟缓）儿童的目的

10、，并不是把这发育临界（迟缓）儿童的目的，并不是把这些孩子与正常儿童比较后，强调他们的落后，些孩子与正常儿童比较后，强调他们的落后，主要是帮助他们向正常发育的方向努力。其主要是帮助他们向正常发育的方向努力。其中一些发育迟缓儿童经过早期积极干预后，中一些发育迟缓儿童经过早期积极干预后，能赶上正常发育水平能赶上正常发育水平。使他们今后更好地生使他们今后更好地生活、学习、工作。活、学习、工作。28发育临界儿与脑瘫的关系发育临界儿与脑瘫的关系脑瘫是一种在胎儿期至出生后脑瘫是一种在胎儿期至出生后1个月内发育时个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运

11、动障碍及姿势异常。可伴有智力为中枢性运动障碍及姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育落后。常小儿一过性的发育落后。脑瘫病儿存在以下脑瘫病儿存在以下4方面异常：运动发育落后；方面异常：运动发育落后；肌张力和姿势异常；主动运动减少和肌张力和姿势异常；主动运动减少和/或出现或出现异常运动；反射异常。异常运动；反射异常。29必须强调脑瘫确诊应在必须强调脑瘫确诊应在1岁以后。但岁以后。但是如果有窒息和早产等高危因素是如果有窒息和早产等高危因素,在在34个

12、月内有肌张力不正常，原始个月内有肌张力不正常，原始反射延迟消失，姿势运动出现延迟反射延迟消失，姿势运动出现延迟或不完全。即使在明显脑瘫征象出或不完全。即使在明显脑瘫征象出现以前，早期可以做出可能是脑瘫现以前，早期可以做出可能是脑瘫的诊断的诊断 30313233343536373839俯卧俯卧仰卧翻身仰卧翻身俯卧位双上肢支撑体重俯卧位双上肢支撑体重独坐片刻、向前支撑独坐片刻、向前支撑抓放玩具抓放玩具4041424344仰卧仰卧俯卧翻身俯卧翻身一手支撑体重，一手抓玩具一手支撑体重，一手抓玩具独坐独坐帮助下可以站立帮助下可以站立45464748出现膝出现膝手位爬行手位爬行坐位坐位俯卧位俯卧位独坐不需

13、手支撑独坐不需手支撑扶着家具站扶着家具站49505152没有支持下站立片刻没有支持下站立片刻半跪位拉着站起半跪位拉着站起5354551个月手经常个月手经常“打挺打挺”，“很有力很有力”地屈曲或伸直或很软如布娃娃地屈曲或伸直或很软如布娃娃2个月头老往后仰、不能竖头，不注视人脸或物体个月头老往后仰、不能竖头，不注视人脸或物体3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音，个月不能抬头，逗不会笑、不会发音，3-4个月的婴儿有斜视及眼球个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在运动不良时，可提示有脑损伤的存在4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌内收，尤其是一侧上个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴

14、住手掌内收，尤其是一侧上肢存在。肢存在。5个月俯卧位时手臂不能支撑身体个月俯卧位时手臂不能支撑身体6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会神手抓物个月扶立时下肢呈剪刀样，不会神手抓物7个月不能发个月不能发ba、ma音音8个月不会坐个月不会坐9个月不会爬，头和手频繁抖动个月不会爬，头和手频繁抖动10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差 56适合孩子的游戏适合孩子的游戏0-10-1月：人脸月：人脸2-32-3月：颜色鲜艳、有声音、足够大的玩具月：颜色鲜艳、有声音、足够大的玩具4-54-5月：运动着的物体、悬挂的物体月：运动着的物体、悬挂的物体6-86-8月：运动、发声玩具月：运动、发声玩具9-109-10月：纸