老年糖尿病胰岛素治疗

1、李成江u浙江大学医学院附属第一医院内分泌科主任浙江大学医学院附属第一医院内分泌科主任u中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员u中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会委员分会委员u浙江省医学会内分泌学分会副主任委员浙江省医学会内分泌学分会副主任委员u浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会副主浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会副主任委员任委员u浙江省医学会内科学分会委员浙江省医学会内科学分会委员u浙江省老年学学会常务委员浙江省老年学学会常务委员教 授浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 李成江李成江|

2、老年糖尿病老年糖尿病流行病学及流行病学及特点特点| 老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病血糖管理目标| 老年糖尿病胰岛素治疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择内 容糖尿病在世界范围内呈增长趋势糖尿病在世界范围内呈增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043102807348200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006糖尿病患病率随着年龄增加而升高糖尿病患病率随着年龄增加而升高Diabetes a

3、nd Metabolic Syndrome Survey in ChinaChinese Diabetes Society 2007.6-2008.5 糖会 Press.05101520253020-30-40-50-60-70-2.35510.6216.1822.6927.99患病率（%）年龄（岁）n=48431平均患病率11.28%随着年龄增长糖尿病患病率增高中国正步入老龄化社会预计2030年，中国有4.5亿60岁以上人群Yu Xu, Guang Ning; et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 老年人中糖尿病占老年人中糖尿病占 1/51/5Wenying Y

4、ang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101标化后9.7%糖尿病: 9240万糖尿病前期: 1.482亿老年糖尿病： 3538万，患病率20.4%，占总患病人数38.1% 老年糖尿病老年糖尿病是指年龄在是指年龄在6060岁以上（西方国家岁以上（西方国家6565岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人6060岁以后新诊断的岁以后新诊断的6060岁以前确诊，而后进入该年龄组的

5、病人岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人 同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、 体力、认知力、执行力等相差很大体力、认知力、执行力等相差很大ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233. 老年人群糖尿病患病率高：22%25% 所有糖尿病患者中50%为 65岁患者 异质性（+/- 共病） 肾功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能 认知功能 虚弱 多重用药：药物相互作用老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病

6、老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病Sinclair AJ, et al. Diabetes Care 2008;31:233235.随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.随着年龄增加糖尿病患者的死亡率增加随着年龄增加糖尿病患者的死亡率增加ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高ALAIN

7、 G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.异质性与个体差异：异质性与个体差异：u 老年男性u 75岁，BMI 25.5kg/m2u DM 1年 u 二甲双胍u 血糖控制理想u 否糖尿病并发症u 有高血压、血脂紊乱u 无心脑血管疾病及其他疾病 机体代偿能力强，体能智能好机体代偿能力强，体能智能好 优化管理，相对强化优化管理，相对强化u 老年男性u 75岁u DM26年u 口服药物+胰岛素u 多种糖尿病并发症u 冠心病、高血压病、陈旧性脑梗塞u 老年痴呆治疗风险大，获益不明确治疗风险大，获益不明确注重安全性，相对宽松注重安全性，相对宽松？3

8、.03.04.02.52.5动脉血糖（动脉血糖（mmol/Lmmol/L）年轻患者年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141 老年患者老年患者0.00.00.1P0.007P0.007ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233. 严重低血糖风险更高 磺

9、脲类、格列奈类、胰岛素 未察觉的低血糖 饮食结构改变 抑郁更加普遍 高龄：心智衰退导致药物依从性差 肾功能不全导致SU诱发低血糖的发生几率翻倍 Chin J Intern Med 2008;47(11)301医院老年内分泌科236例住院病人资料老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变| 老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病流行病学及特点| 老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病血糖管理目标| 老年糖尿病胰岛素治疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择内 容 控制高血糖 低血糖 控制高血压 脑供血不足 抗凝治疗 消化道、皮下出血 降胆固醇药物 ？须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平，

10、评估达标的获益和风险！治疗目标： 改善高血糖引起的代谢异常； 减缓血管病变的发生和发展； 防止脏器功能衰竭； 提高生活质量，延年益寿。整 体 获 益！ 个性化的降糖策略个性化的降糖策略安全适度的血糖控制安全适度的血糖控制综合评估效益和风险综合评估效益和风险循证证据充分的降糖药物循证证据充分的降糖药物血压控制血压控制他汀降低胆固醇他汀降低胆固醇抗凝治疗抗凝治疗早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制 1 12 23 34 45 56 67 7 特征特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量研究样本量10251111401791平均年龄平均年龄6266

11、60.4T2DM病程病程10年8年11.5年CVD病史病史35%32%40%BMI322831基线基线 A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标达标6.4% vs. 7.5%6.5% vs. 7.3%6.9% vs. 8.4%CVD事件相对降事件相对降低低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相对降低死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)N Engl J Med 2008;358:2545-59.N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Eng

12、l J Med. 2009;360(2):129-139.*三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群标准血糖控制组强化血糖控制组死亡数，例203 (11/1000/年)257(14/1000/年)%放松对老年糖尿病的管理？坚持达标态度， 不能区别对待？一定要严格控制一定要严格控制血糖才能降低并血糖才能降低并发症！发症！都这么老了，都这么老了，差不多行了差不多行了！n血糖控制目标和降糖治疗必须血糖控制目标和降糖治疗必须个体化个体化n2 2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育n如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药

13、物n二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。料有限。1-21-2种种OADOAD或注射药物联合治疗是合理或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用的，目的是尽可能减少副作用n为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗素单用或联合其他药物治疗n如果可能，如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关患者应参与所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值注患者的意愿、需求和价值n治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素Inzucchi SE, et a

14、l. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print患者态度和期望治疗的努力程度低血糖和其他不良反应的潜在风险病程预期寿命重要的合并症已有的心血管疾病资源及及支持系统更严格更宽松 老年人：老年人： 血糖控制目标：血糖控制目标：7.5-8.0 降糖药物选择关注安全性：降糖药物选择关注安全性： 低血糖（风险较小的药物是首选）低血糖（风险较小的药物是首选） 心衰心衰 肾功能异常肾功能异常 骨折骨折 药物的相互作用药物的相互作用 预期寿命长的老年患者

15、：预期寿命长的老年患者： 血糖控制目标：血糖控制目标：6.5-7.0 严格控制体重、血压、血脂严格控制体重、血压、血脂Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print 根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种情况：身体健康：即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好；身体状况复杂/健康状况中等：即多种慢性合并症，2个以上日常基本活动障碍，或轻中度认知功能受损；身体状况非常复杂/健康状况极差：需长期护理或终末期慢性疾病，或中重度认知功能障碍，或2个以上日常基本活动依赖他人。 基于上述分类和患者预期寿命情况，共识

16、分别提出了不同的血糖、血压和血脂控制目标。J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society2012年老年糖尿病的共识声明年老年糖尿病的共识声明美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADA）和美国老年医学会（）和美国老年医学会（AGS）J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 1

17、0.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society患者特点患者特点/ /健康状态健康状态理由理由合理的合理的A1CA1C目标目标（如无反复或严重低（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗血糖以及不增加治疗成本的情况下，可设成本的情况下，可设定更低的目标值）定更低的目标值）空腹或餐空腹或餐前血糖前血糖（mmol/L)mmol/L)睡前血糖睡前血糖（mmol/L)mmol/L)血压血压（mmHg)mmHg)血脂血脂健康预期寿命较长

18、7.5%5 - 7.25 - 8.3140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受复杂/健康状况中等预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险8%5 - 8.35.6 - 10140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受非常复杂/健康状况极差预期寿命有限，获益不确定8.5%5.6 - 106.1 - 11.1150/90需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）HbA1c水平水平适用人群适用人群 6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病

19、计划妊娠 7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 8.0%65岁，预期生存期5-15年 9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.| 老年糖

20、尿病流行病学及特点老年糖尿病流行病学及特点| 老年糖尿病血糖的管理目标老年糖尿病血糖的管理目标| 老年糖尿病胰岛素治疗选择老年糖尿病胰岛素治疗选择内 容 华法令 胰岛素口服抗血小板药物口服降糖药 阿片类药物抗生素地高辛抗肿瘤药物抗肾上腺素能药物肾素-血管紧张素抑制剂镇静或安眠药物利尿剂抗惊厥药物估计入院例数估计入院例数Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012 美国老年人因药物不良事件急诊入院美国老年人因药物不良事件急诊入院情况情况 数据来源于具有代表性的数据来源于具有代表性的58家非儿科家非儿科医院，分析医院，分析2007-2009年年12,

21、666例病例，评价哪些药物种类容易发生例病例，评价哪些药物种类容易发生药物不良事件药物不良事件增加老年糖尿病低血糖风险的因素增加老年糖尿病低血糖风险的因素年龄相关的变化年龄相关的变化多种药物的联合使用与药物的副作用多种药物的联合使用与药物的副作用错判的胰岛素用量错判的胰岛素用量不稳定的营养摄入不稳定的营养摄入老年人症状、体征不明显老年人症状、体征不明显Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging 2006:1(2) 107113.合并并发症与其他疾病情况合并并发症与其他疾病情况老年患者低血糖特点自觉症状评分神经症状评分老年人 中年人D

22、iabetes Care 2009; 32: 1513-7.老年患者低血糖特点老年人 中年人Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.反应时间如何避免老年糖尿病低血糖的发生？如何避免老年糖尿病低血糖的发生？ 加强糖尿病教育力度，尤其是低血糖相关的症状与处理方法 全面评估老年糖尿病的功能状态，制定较为宽松的个体化的降糖目标与合理的胰岛素用量用法合理的胰岛素用量用法 在长期住院的老年糖尿病患者中，尽量减少任意减少任意短效胰岛素浮动法应用短效胰岛素浮动法应用 在使用短效胰岛素促泌剂后，格列本脲应停药Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 M

23、ay;36(5):1384-95. 尽早启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗尽早启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗对任何糖尿病患者均适用，老年患者尤应如此OAD 种类不宜过多，剂量不宜过大OAD的相对禁忌症、不良反应使选择受限已服用许多治疗其他疾病的药物高糖毒性危害相对更大，应尽快摆脱高糖毒性Budntz DS.et al. N Engl J Med.2011;365:2002-201240胰岛素类似物更符合平衡原则胰岛素类似物更符合平衡原则胰岛素类似物胰岛素类似物有效性有效性灵活性灵活性安全性安全性 基础胰岛素类似物临床试验应用基础胰岛素类似物临床试验应用-SOLVE 预混胰岛素类似物临床试验

24、应用预混胰岛素类似物临床试验应用-A1chieve 临床研究看胰岛素类似物优势临床研究看胰岛素类似物优势在真实临床环境中观察口服药失效的在真实临床环境中观察口服药失效的T2DM患者起患者起始一天一次始一天一次基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物治疗的安全性和有效性治疗的安全性和有效性没有随机过程，没有预先设定的方案没有随机过程，没有预先设定的方案胰岛素剂量调整由研究者决定胰岛素剂量调整由研究者决定收集基线、收集基线、12周、周、24周的访视资料周的访视资料基线 0周研究中期 12周研究结束24周OAD失效的失效的T2DM患者患者起始一天一次基础胰岛素起始一天一次基础胰岛素治疗治疗Dzida et

25、al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00年龄年龄 75岁岁年龄年龄 75岁岁 N (%) 14873（86.1%） 2398（13.9%） 性别性别 ( (男性男性%)%) 54 45 年龄年龄 ( (岁岁) ) 59 10 79 4 体重体重 ( (kg) ) 81.7 17.8 75.6 14.8 口

26、服药治疗时间口服药治疗时间 ( (年年) ) 8 6 12 8 HbA1c (%) 8.9 1.6 8.8 1.5 FPG (mmol/L) 10.1 3.1 10.9 2.9Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00 *P0.001基线研究结束HbA1c的变化（的变化（%）空腹血糖的变化

27、（空腹血糖的变化（mmol/L）-1.3*-1.2*-3.1*-3.1*Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:0075岁 75岁 -0.037*-0.050* P0.001;* P0.01事件事件/ /患者年患者年Dzida et al IDF 2011 21st World Congre

28、ss Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:0075岁 75岁 * P0.001; ns = not significant事件事件/ /患者年患者年0.168*0.845nsDzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discuss

29、ion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:0075岁 75岁 体重变化（体重变化（kg）100万页) 11020 名患者 131 家中心 800位研究者Home P, Diabetes Res Clin Pract. 2011;94(3):352-63Released on 2011 IDF World Diabetes Congress, late breaking clinical trials A1chieve Symposia，Dubai年龄年龄 65岁岁年龄年龄 65岁岁 N (%)232763796 年龄年龄 ( (岁岁) ) 50 9.4 71.1 49 体重体重 ( (kg) ) 70.6 12.6 67.5 2.3 病程病程 ( (年年) ) 5.7 4.5 9.5 7.4 HbA1c (%) 9.5 1.7 9.5 1.9 FPG (mmol/L) 11.2 3.