集中式供水单位监督检查表(一

1、附件1. 集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：一、基本情况供水单位名称： 投入使用时间：年月地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗） 联系人： 联系电话： 邮编： 类别：设市城市市政水厂 县级政府所在地城镇市政水厂 设市城市企业自建水厂 设市城市学校自建水厂 其他（请注明） 职工总人数：人 供、管水人员数：人设计供水能力：.万吨/日 实际供水能力：.万吨/日 供水人口：.万人 二、水源基本情况水源类型：江河，水源水水质分级：级 湖泊，水源水水质分级：级 水库，水源水水质分级： 级 深层地下水，水源水水质分级：级 浅层地下水，水源水水质分级：级 其他（请注明） 水源水水质分级：级

2、 取水点周围水源卫生防护是否符合要求：是 否，主要问题： 取水点防护范围内污染源：有，主要污染源有： 无三、水处理工艺水净化设施：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有水处理工艺：混凝沉淀 过滤 消毒 预氧化 活性炭 膜处理 除臭 除氟 除砷 除铁 除锰 其他（请注明） 化学水处理剂投加方式：机械投加 人工投加 机械+人工投加水消毒设施：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有消毒剂投加方式：机械投加 人工投加 机械+人工投加消毒剂：液氯 漂白粉 氯胺 次氯酸钠 二氧化氯 臭氧 其他（请注明） 四、卫生管理情况是否持有卫生许可证：是 否新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉

3、及项目项，其中，经过卫生审查验收项专兼职卫生管理人员：专职人，兼职人是否具有水污染事件防范措施：是 否供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用种，其中，持有批件的种 管网防护材料使用种，其中，持有批件的种 水处理器使用种，其中，持有批件的种 水处理材料使用种，其中，持有批件的种 化学水处理剂使用种，其中，持有批件的种消毒产品使用种，其中，持有批件的种水污染事件：污染性质：2003年至2008年，生物性次，化学性次，其他次污染环节：2003年至2008年，水源水次，水厂次，管网次五、水质检测情况水质检

4、验室：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有水质检验设备是否满足检验工作要求：是 否水质检验仪器设备计量检定：应检定件，实际检定件水质检验人员：高级职称人，中级职称人，初级职称人，无职称人是否具有日常水质检测记录或报告：是 否是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料：是 否被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间：年月日附件1. 集中式供水单位监督检查表（二）实验室名称： 自身检测 委托检测序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测1色度 2浑浊度 3臭和味 4肉眼可见物 5pH值 6铝 7铁 8

5、锰 9铜 10锌 11氯化物 12硫酸盐 13溶解性总固体 14总硬度 15耗氧量 16挥发酚类17阴离子合成洗涤剂 18砷 19镉 20铬（六价） 21铅 22汞 23硒 24氰化物 25氟化物 26硝酸盐氮 27三氯甲烷28四氯化碳29溴酸盐 30甲醛 31亚氯酸盐 32氯酸盐 33游离余氯 34氯胺 35二氧化氯 序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测36臭氧37菌落总数 38总大肠菌群 39耐热大肠菌群 40大肠埃希氏菌 41总放射性 42总放射性 43贾第鞭毛虫44隐孢子虫45锑 46钡 47铍 48硼

6、49钼 50镍 51银 52铊 53氯化氰 54一氯二溴甲烷 55二氯一溴甲烷 56二氯乙酸 571,2-二氯乙烷 58二氯甲烷 591,1,1-三氯乙烷 60三氯乙酸 61三氯乙醛 622,4,6-三氯酚 63三溴甲烷 64七氯65马拉硫磷 66五氯酚 67六六六 68六氯苯69乐果 70对硫磷71灭草松 72甲基对硫磷73百菌清 74呋喃丹序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测75林丹 76毒死蜱77草甘膦78敌敌畏79莠去津80溴氰菊酯 812,4-滴 82滴滴涕 83乙苯 84二甲苯 851,1-二氯乙烯 861,2-二氯乙烯 871,2-二氯苯 881,4-二氯苯 89三氯乙烯 90三氯苯 91六氯丁二烯92丙烯酰胺 93四氯乙烯 94甲苯 95邻苯二甲酸二（2-乙基已基）酯 96环氧氯丙烷97苯 98苯