类风湿关节炎课件

1、类风湿关节炎类风湿关节炎中南大学湘雅医院风湿科中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞左晓霞 概述概述l一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。l特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 l主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。形及功能丧失。概述概述l发病高峰：发病高峰：35-6035-60岁岁 l男女发病率之比男女发病

2、率之比 1:3 1:3 病因病因l遗传因素：遗传因素：HLA-DRHLA-DRl感染因素感染因素l内分泌因素内分泌因素l其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。神刺激等。临床表现临床表现l关节表现关节表现l关节外表现关节外表现关节表现关节表现l晨僵晨僵l持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义l持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关l被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一关节表现关节表现l疼痛与肿胀疼痛与肿胀l关节畸形关节畸形l骨质疏松骨质疏松Symmetrical synovitis: Wrist,

3、MCP, PIP, Knee, Ankle早期早期RA改变改变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 关节外表现关节外表现l类风湿结节类风湿结节l20203030l关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位l提示疾病活动提示疾病活动l类风湿血管炎类风湿血管炎l中小动脉受累多见中小动脉受累多见l血管外膜病变为主血管外膜病变为主类风湿结节类风湿结

4、节 关节外表现关节外表现l循环系统循环系统l心包炎心包炎l心内膜炎心内膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系统呼吸系统l肺间质病变肺间质病变l结节样改变结节样改变l胸膜炎胸膜炎l胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻关节外表现关节外表现l血液系统血液系统l贫血贫血lFeltyFelty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少l肾脏肾脏l神经系统神经系统l淋巴结病淋巴结病l高黏综合征表现高黏综合征表现l眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查实验室检查l血常规血常规l贫血贫血l血小板增高（活动

5、期）血小板增高（活动期）l血沉血沉lC C反应蛋白反应蛋白自身抗体自身抗体l类风湿因子（类风湿因子（RFRF）lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。lRARA患者约患者约70708080出现出现RFRF阳性。阳性。l高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。关节外表现。l注意注意：类风湿因子也出现在类风湿因子也出现在SLESLE、PSSPSS、亚急性细菌性、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。心内膜炎、高球蛋白血症。5%5%的正常人亦可出现低滴度的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。的类风湿因子阳性。自身抗体自

6、身抗体l抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCPCCP）l抗核周因子抗体抗核周因子抗体l抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体l抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体关节关节X X线检查线检查l对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义l期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松关节附近的骨质疏松l期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄l期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变lIVIV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。期：晚期出现关节半脱位，关

7、节纤维性和骨性强直。其他影像学检查其他影像学检查lCTCT、磁共振（、磁共振（MRIMRI）检查：一般不常规选用，）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用用CTCT检查。检查。lCTCT和和MRIMRI在显示在显示RARA手腕早期骨质侵蚀的敏感性手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通均高于普通X X线片，且线片，且MRIMRI还可显示还可显示CTCT和普通和普通X X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。滑膜炎改变。 标标 准准1晨僵晨僵2关节炎（关节炎（ 3个关节区）个关节区）

8、3手关节炎手关节炎4对称性关节炎对称性关节炎5类风湿结节类风湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改变影像学改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或

9、抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%RARA缓解标准缓解标准l晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟；分钟；l无疲劳感；无疲劳感；l无关节痛；无关节痛；l活动时无关节痛或关节无

10、压痛；活动时无关节痛或关节无压痛；l无关节或腱鞘肿胀；无关节或腱鞘肿胀；l血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解 治疗治疗l一般治疗一般治疗 l休息、关节制动及关节功能锻炼。休息、关节制动及关节功能锻炼。l药物治疗药物治疗l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）l改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs

11、）l糖皮质激素糖皮质激素l植物药植物药非甾体抗炎药非甾体抗炎药l作用机理作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。l副作用副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。非甾体抗炎药非甾体抗炎药l双氯芬酸双氯芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞来昔布塞来昔布l注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化

12、；的种类、剂量和剂型的个体化；l尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用最低有效量、短疗程；l避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；l肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs；l注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾体抗炎药l有消化性溃疡病史者，宜用选择性有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂抑制剂或其他或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；l老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；l心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对，必要时可选用对

13、乙酰氨基酚或萘普生；乙酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药l起效慢，控制病情发展，并影响血沉、起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。lRA一经诊断即开始联合一经诊断即开始联合DMARDs治疗。治疗。l育龄妇女使用育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶l来氟米特来氟米特l羟氯喹羟氯喹l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l环孢素环孢素Al青霉胺青霉胺l反应停反应

14、停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）l每周每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周周后起效，疗程至少半年，后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。耐受性均较好，目前应用较多。l副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。停药后多能恢复。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）l每日每日2g，分两次服用，从小剂量开始。，分两次服用，从小剂量开始。l磺胺过敏者禁

15、用。磺胺过敏者禁用。l来氟米特来氟米特l抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑l20mg，每日，每日1次次改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l抗疟药抗疟药l羟氯喹每次羟氯喹每次0.2g，每日，每日2次次l与其它与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效l副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。个月进行一次眼科检查。 改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l青霉胺青霉胺l起始剂量起始剂量125-250

16、mg/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-4周加倍周加倍剂量，每日量达剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维个月起效后减量维持持l不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。蛋白尿，白细胞及血小板减少等。 生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l生物制剂生物制剂lTNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1拮抗剂、拮抗剂、IL-6拮抗剂拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等）抗体等l抗炎，防止骨质破坏，疗效确切抗炎，防止骨质破坏，疗效确切l感染，

17、昂贵感染，昂贵生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l免疫性治疗免疫性治疗l口服诱导免疫耐受：米诺环素口服诱导免疫耐受：米诺环素l血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附l自体干细胞自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植同种异体间充质干细胞移植lT细胞疫苗细胞疫苗糖皮质激素糖皮质激素l适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。l口服强的松每日量口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以，症状控制后递减，以每天每天10mg维持，以后逐渐停用。维持，以后逐渐停用。l对于滑膜炎症状严

18、重，关节积液明显患者可行关节对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。腔穿刺抽液及关节腔内注药。l注意补充钙剂和维生素注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。以防止骨质疏松。植物药制剂植物药制剂l雷公藤雷公藤l3060mg/d，分，分3次饭后服次饭后服l不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。l青藤碱青藤碱 l60mg，每日，每日2次。次。l不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。l白芍总苷白芍总苷l600mg/次

19、，每日次，每日23次次l毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。外科治疗外科治疗l滑膜切除术滑膜切除术 l人工关节置换术：髋、膝关节人工关节置换术：髋、膝关节 l关节融合术关节融合术l 不典型类风湿关节炎不典型类风湿关节炎l 病例分享病例分享病例一病例一患者，女，患者，女，75岁岁因双膝关节疼痛因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛年余，双手小关节肿痛2月入院月入院 现病史现病史 自诉自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相下蹲后起来和下楼时明显，

20、于我院门诊就诊，行相关检查，双膝关检查，双膝X线提示线提示“双膝关节退行性变双膝关节退行性变”，诊断，诊断为为“骨关节炎骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一病例一现病史现病史 2011年年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜慢性化脓性滑膜炎炎”。 2012年年1月初出现双手第月初出现双手第3、4近端指

21、间关节近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。体重无减轻。病例一病例一既往史：有既往史：有“2型糖尿病型糖尿病”10余年，口服格列齐余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。天四次血糖监测。病例一病例一 体格检查：慢性病容体格检查：慢性病容 ， 双手双手PIP 3-4 S

22、（+）T（+），）， 右腕关节右腕关节S（+）T（+），）， 左腕关节左腕关节S（-）T（+），）， 双手握力下降，双手握力下降， 左膝关节左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，），弯曲受限， 双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢轻度凹陷性水肿。 病例一病例一入院拟诊诊断入院拟诊诊断1.骨关节炎骨关节炎2.类风湿关节炎？类风湿关节炎？3.2型糖尿病型糖尿病实验室检查实验室检查 l血常规：血常规： 三系正常三系正常l尿常规：尿比重尿常规：尿比重 1.010；l肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2 g/L l血糖：血糖：6.82mmol/L l狼疮全套：抗核抗体狼疮全套：抗核

23、抗体 1：160（核仁（核仁+着丝点型）着丝点型） l抗抗CCP抗体：抗体：86.31Ru/ml lRF ：26.4IU/ml（正常）；（正常）；lCRP : 正常正常l血沉：血沉：50mm/h；l大便常规、电解质、心肌酶、血脂、大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。 实验室检查实验室检查l胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；稍大，主动脉壁钙化；l心电图：心电图：ptf V1负值增大；负值增大；l双膝双膝X线：双膝关节退行性变；线：双膝关节退行性

24、变；l双手双手X线：未见明显异常；线：未见明显异常； 实验室检查实验室检查 问问 题题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑是否需考虑 “类风湿关节炎类风湿关节炎”的诊断？的诊断？1987年年RA诊断标准诊断标准1.晨僵晨僵1小时，持续至少小时，持续至少6周周2.多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关 节受累，持续至少节受累，持续至少6周周3.

25、手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周4.对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6周周5.类风湿结节类风湿结节6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 七项中符合四项七项中符合四项可诊断可诊断RA RA 根据根据1987年的诊断标准，患者符合前四项年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，线无异常，是否支持是否支持“类风湿关节炎类风湿关节炎”诊断？诊断？ 问问 题题200

26、92009年年RARA新的诊断标准新的诊断标准受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 总评分总评分6分及以上分

27、及以上可诊断可诊断RA分析分析l受累关节数为受累关节数为6个，个，3分分l抗抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分分l病程大于病程大于6周，周，1分分l血沉升高，血沉升高，1分分l积分大于积分大于6分，诊断分，诊断“RA”成立。成立。l根据新老标准，诊断根据新老标准，诊断“RA”成立成立 。lRA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。lRF并不是诊断并不是诊断RA必需的。必需的。l按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常指标降至正常分析分析l李某，男，李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余岁，糕点师，双手腕关节肿两年余l两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。节肿痛伴活动受限来就诊。病例二病例二l体格检查：一般