高血压糖尿病防治社区管理工作规范

1、高血压、糖尿病防治社区治理工作标准高血压一、高血压的社区筛查1、健康档案2、体检：体检发现高血压病人3、门诊就诊4、其他途径的时机性筛查高血压的分层治理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将治理的人群分为三层,每层病人的治理方法和治理强度不同.强化治理对象：目前血压水平=140/90和危险分层为高危及很高危的病人中度治理对象：目前血压水平=140/90的其他高血压病人一般治理对象：目前血压水平9个月血压记录在140/90mmHg以下.“尚可即全年有二分之一以上时间6个月血压记录在140/90mmHg以下.计算公式：血压限制率=血压限制“优良人数+血压限制“尚可人数/标准治理人数X100%4、

2、高血压防治知识知晓率指社区居民中了解高血压防治知识的比例.计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数X100%糖尿病一、糖尿病的筛查一筛查对象高危人群界定标准：年龄?40岁；超重及肥胖：体重指数24kg/m2和/或腰围：男90cm女80cm；有糖尿病家族史者双亲或同胞中有糖尿病患者；以往有糖耐量受损IGT或空腹血糖受损TFG者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿出生体重?4kg者.二筛查方法：空腹血糖FPG；餐后2小时血糖二、糖尿病危险度评级,治理分层标准根据糖尿病患者目前血糖限制情况将治理的人群分为三层,每层病人的治理方法和强度不同.1、血

3、糖限制不佳组：包括血糖限制较差的患者,指根据?糖尿病血糖限制目标?亚洲一太平洋地区2型糖尿病政策组,全年血糖限制在“理想和“一般水平的时间少于四分之三的患者,每月进行一次随访治理2、血糖限制良好组：包括血糖理想限制和一般限制的糖尿病患者,指根据?糖尿病患者血糖限制目标?,全年有四分之三以上时间血糖限制在“理想和“一般水平的患者,每3个月进行一次随访治理.3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低IGT和空腹血糖减损IFG的患者,每1年进行一次随访治理.三、随访与治理工程血糖限制不佳组血糖限制良好组糖尿病前期组治理间隔至少一个月一次至少3个月一次至少一年1次治理方式或见面或见回或见回,发放健康教育材料指导

4、非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流糖化血红蛋白每3个月检测一次每3-6个月检测一次家庭自测血糖眼底检查1次/12个月1次/12个月微量白蛋白尿1次/12个月1次/12个月尿常规1次/12个月1次/12个月血脂四项1次/12个月1次/12个月肌酊、尿素氮1次/12个月1次/12个月四、转诊指标一转出1、立即转诊：新诊断的1型糖尿病患者,尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力忽然丧失,视网膜前或玻璃体出血,视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者

5、应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症.2、普通转诊：伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定,根据随访要求到综合医院做相关的检查和治疗.二转入诊断明确,治疗方案确定,血糖及病情限制稳定的患者；患者要求,两级医疗机构都同意的其他类患者.五、糖尿病社区治理的评价指标1、糖尿病治理覆盖率指社区卫生效劳机构已登记治理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例.计算公式：糖尿病治理覆盖率=已登记治理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数X100%注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算2、

6、糖尿病标准治理率指实施分类治理的糖尿病患者人数占年初登记治理的糖尿病患者人数的比例.计算公式：糖尿病标准治理率=B范治理的糖尿病患者人数/年初登记治理人数X100%3、血糖限制率指标准治理患者中血糖限制效果为“理想和“良好的糖尿病患者人数占分类治理患者人数的比例.计算公式：血糖限制率=血糖限制“理想和血糖限制“良好人数/标准治理人数X100%4、糖尿病防治知识知晓率指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例./被调查人数X计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数100%钟子期听懂了俞伯牙的琴音一一巍巍乎假设高山,荡荡乎假设流水俞伯牙视其为知音.钟子期死后,面对江边一

7、杯黄土,俞伯牙发出此曲终兮不复弹,三尺瑶琴为君死的感慨,摔琴而去,从此,高山流水,知音难觅.红楼里,宝钗与黛玉皆爱宝玉,宝钗看重功名,常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣,黛玉却从未提及这些,因她懂得他的心性,她说“你既为我之知己,自然我亦是你之知己造化弄人,木石前缘虽是虚空一场,却怀金悼玉,梦萦千古,今日读来依然荡气回肠！不是所有的相遇都可以相知,不是所有的相知都可以永恒.生命里,我们只愿结交那些心性相宜的人,统一的语言,相同的志趣,将彼此的心灵拉近,一份懂得,不言不语,却在默契里滋生.懂得,是两颗心的对望,潜生一种心灵感应,不发一言,便可知会.一声懂得,没有千言万语,却可以令人眸中含泪,心中蕴暖.这世间太多人情薄凉,你是否觉得,有一个真正懂你的人,是一种幸福与慰藉呢茫茫人海,你不孤单,有人愿与你同运命,共风雨,如此,多好！风懂云的情怀,它,轻轻的吹送,云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲,它,悄悄的绽放,梅骨愈加清奇；泉懂山的伟岸,它,静静的流淌,山林更为葱茂；雨懂花的心思,它,无声的洒落,花香尤为清绝杏花疏影小楼边,一腔笛韵委婉悠扬；山亭古寺四月间,