-心力衰竭病人的护理查房

1、心力衰竭病人的护理查房ICU 王琳清 殷平查房重点v1、心力衰竭v2、患者的观察要点和护理措施v 病人评估病人评估病例导入病例导入患者孙稳富、男、患者孙稳富、男、9191岁、已婚，于岁、已婚，于2015-03-17 11:202015-03-17 11:20分以分以“突发胸闷、气喘突发胸闷、气喘5 5小时小时”为主诉入院。为主诉入院。入院诊断：入院诊断：1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭 2 2、心功能、心功能IVIV级级 3 3、慢性阻塞性肺病伴感染、慢性阻塞性肺病伴感染 4 4、脑梗塞、心功能不全、脑梗塞、心功能不全 现病史 患者患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困小时如厕时突发胸闷、气

2、喘、呼吸困难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理后症状无缓解，拟后症状无缓解，拟“急性左心衰急性左心衰”收住入院收住入院予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立即将病人送至我科治疗，拟即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰急性左心衰”收入收入ICU加强监护治疗。加强监护治疗。既往史v既往有慢性阻塞性肺病，约既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重天前急性加重曾住我院治疗好转

3、后出院。有心功能不全史，曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史，平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞病史多年，平素生活能自理。病史多年，平素生活能自理。入院查体v神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位位,T,T：36.5 P36.5 P：9797次次/ /分分R R：2323次次/ /分，分，BP109/55BP109/55mmHgmmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反射灵，对光反射灵敏。左右面颊各有敏。左右面颊各有1 11cm1cm2 2、3 32cm2c

4、m2 2破溃及散在小破破溃及散在小破损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐, ,各瓣各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音2 2次次/ /分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。 入院治疗 入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置胃管

5、一根，小示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小便自解、尿液黄、清，记录便自解、尿液黄、清，记录2424小时出入量。小时出入量。予予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、氨溴索氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。血气分析时间时间PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3钾钾mmol/L3.5-4.5钠钠mmol/L135-145离子钙离子钙mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-

6、1714:107.3872 54 5.44.4134 1.079.41.10.39003-1806:397.46 10447 8.44.11351.037.20.90.38003-1906:447.51 1404310.2 4.3133 1.058.70.90.330疾病的相关知识介绍概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 心力衰竭分类v按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭衰竭 v按其发

7、生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。全心衰竭。v根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭心力衰竭v按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用肌损害和心脏负荷过重，这些病因的

8、作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发因素的作用，引起或加重心力衰竭。 v（1 1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。v（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺

9、动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因v感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；v心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；v生理或心理压力过

10、大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； v妊娠与分娩；妊娠与分娩；v血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；v其他：治疗不当、合并甲亢或贫血其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因诱因 发病机制发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏主要是指由于急

11、性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。 急性心力衰竭急性心力衰竭 病因及发病机制病因及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室

12、舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。水肿。临床表现临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达严重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/ /分分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心

13、率白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿和脉率增快，两肺部满布湿啰啰音和哮鸣音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。音，心尖部可问及舒张期奔马律。呼吸困难：呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状肺部湿性肺部湿性啰啰音音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现端坐呼吸临床表现右心衰竭右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳

14、性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀肝颈静脉怒张肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征 。心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力

15、活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心功能分四级心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）6 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行

16、试验是一项简单易行、安全、方便分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离，的步行距离， 少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全； 150150425 m425 m为中度心功能不全；为中度心功能不全； 426426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰

17、治疗的疗效。心衰治疗的疗效。 根据以上案例根据以上案例v ?（一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关部感染及不能有效咳嗽排痰有关 v【护理目标护理目标】v病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。v能做有效咳嗽与咳痰。能做有效咳嗽与咳痰。v【护理措施护理措施】v1 1、协助病人取端坐卧位、协助病人取端坐卧位v2 2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。湿化。 v3 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定、为病人提供安静、舒适的环境，保持病

18、房空气新鲜，定时通风换气。时通风换气。 v4 4、向病人、向病人/ /家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。潮湿等。 v5 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。v6 6、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气吸。屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳次短而有力地咳嗽嗽（二）二）心输出量减少心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有

19、关v【护理目标护理目标】v病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常搏有力，尿量正常。v【护理措施护理措施】v严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。图改变。v观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。v按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。v准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持

20、水、电解质平衡。v观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。下降等。（三）（三）皮肤完整性受损：与使用无创皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关呼吸机面罩，皮肤受压有关v【护理目标护理目标】v皮肤破损好转皮肤破损好转。v【护理措施护理措施】v予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤

21、。皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。v 定时观察受压皮肤情况。定时观察受压皮肤情况。（四）（四）营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足有关与营养摄入不足有关v【护理目标护理目标】v增加病人营养摄入量增加病人营养摄入量v【护理措施护理措施】v 1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食v2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。（五）活动无耐力（五

22、）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关组织缺血、缺氧，四肢无力有关。v【护理目标护理目标】v病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。v掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划计划v【护理措施护理措施】v鼓励病人参与设计活动计划，以调节其鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发

23、现异常立即停止人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进行肢体活动，防进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。动。（六）（六）睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不与焦虑、躯体不适有关适有关 v【护理目标护理目标】v患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。质量增加。【护理措施护理措施】v1、

24、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静保持病房空气清新、温度适宜，环境安静 避免探视。避免探视。 2 2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。难的程度。 3 3、根据病情取舒适的卧位。、根据病情取舒适的卧位。 4 4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。（七）知识缺乏七）知识缺乏 与缺乏知识来源及对与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关疾病与治疗缺少了解有关v【护理措施护理措施】v选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。知识：心力衰竭的原因、治

25、疗、病程。v心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。v心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。上述症状应就医。v饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。食刺激性食物，禁烟酒。v活动指导：逐步增加活动量，避免活动指导：逐步增加活

26、动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。v预防感冒，注意保暖，避免情绪激预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。动。潜在并发症：心源性休克、猝死。 v恐惧恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。预后有关。v睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关与呼吸困难有关。v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与胃全切除吸与胃全切除吸 收差有关收差有关v一般治疗是基础一般治疗是基础v注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠v根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）v调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律v控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食v消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态v保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰竭的一般护理心力衰竭的一般护理用药护理用药护理记录记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断出入液量，定期测量体