宁波市基本医疗保险付费管理办法.docx

1、宁波市根本医疗保险付费治理方法为提升医疗保险基金使用效率,建立限制医疗费用不合理增长的长效机制,保证根本医疗保险制度可持续开展.根据?“十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案?国发202111号、?关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见?人社部发202163号和?关于增强医疗机构医药费用限制的指导意见?浙卫发2021276号精神,对我市根本医疗保险付费治理制定如下方法：一、总那么一本方法所称根本医疗保险付费治理方法是指医疗保险经办机构以下称医保经办机构与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店以下称定点机构之间,有关参保人员在定点机构发生的医疗费用的结算方法,本办法适用于本市根本

2、医疗保险相关医疗费的支付.二宁波市根本医疗保险付费治理方法实行总额预算限制下的按效劳单元浮动付费及按效劳工程付费、按单病种付费等相结合的混合结算方法.二、总额预算限制下的按效劳单元浮动付费总额预算限制下的按效劳单元浮动付费是指每个医保年度年初,医保经办机构在按本方法核定各定点医疗机构服务单元费用、人次人头比、效劳人头数这三个指标的根底上,计算各定点医疗机构的参保人员医疗费预算总额,年末根据效劳人头数变化核定统算总额,并按“结余分享、超支分担的浮动原那么进行年度决算.总额预算限制下的按效劳单元浮动付费适用于普通专科门诊、普通专科、高倍住院发生的医疗费.门诊效劳单元费用是指门诊医疗的均次费用,住院

3、效劳单元费用是指住院医疗的均次费用或床日费用；专科门诊、专科住院效劳单元费用分别指对症专科门诊、住院发生的均次费用；高倍住院效劳单元费用指局部定点医疗机构一次住院费用在3倍普通住院效劳单元含以上、5万元以下的住院均次费用.居民医保成年人效劳单元定额按职工医保效劳单元定额确定,未成年人的门诊效劳单元定额、住院效劳单元定额和高倍住院效劳单元定额单独设立.一总额限制指标确定的根本原那么1 .提升基金使用绩效.结合医疗保险效劳人群的变化,保证参保人员根本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,限制医疗费用不合理增长,提升医疗保险基金使用绩效；2 .年初预定年末统算.以定点医疗机构医疗费历史数据和同级别、同

4、类型医疗机构横向数据比拟为根底,在每年医保年度的年初,核定各定点医疗机构年度医疗费预算总额,年末时结合各定点医疗机构实际效劳人头群数核定统算总额.3 .约束与鼓励并重.按“结余分享、超支分担的原那么进行年度决算,建立约束鼓励机制,提升定点医疗机构增强治理、限制医疗费用和提升医疗效劳质量的主动性和积极性.二年初预算总额的预定每个医保年度年初,医保经办机构预定各定点医疗机构当年的预算总额,并抄报联席会议成员单位.1 .年初预算总额计算定点医疗机构年初医保预算总额=普通门诊预算总额+普通住院预算总额+高倍住院预算总额+专科门诊预算总额+专科住院预算总额其中：预算总额=上年度实际效劳人头数x当年度效劳

5、单元定额X当年度人次人头比指标上年度实际效劳人头数是指上年度在该医院进行普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院就医的参保人员人数.当年度效劳单元定额是指医保经办机构核定的各定点医疗机构的当年度均次医疗费定额,分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院均次医疗费定额.当年度人次人头比指标是指医保经办机构核定的各定点医疗机构就医的参保人员人次数与效劳人头数的比例,分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院的人次人头比.2 .2021医保年度效劳单元定额和人次人头比指标确实定市区定点医疗机构2021医保年度效劳单元定额按2021年度同级别、同类型定点医疗机构效劳单元

6、定额算术平均数确定,定点医疗机构2021年度效劳单元定额低于平均数的加到平均数,高于平均数的,仍为原效劳单元定额.市区定点医疗机构2021年度人次人头比指标按2021年度同级别、同类型定点医疗机构人次人头比指标算术平均数确定,2021年人次人头比指标低于平均数的加到平均数,高于平均数的,仍为原指标.按上述确定的定点医疗机构2021医保年度效劳单元定额和人次人头比指标,其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2021医保年度效劳单元定额和人次人头比指标乘积的最高值,高于的按最高值确定.无同类的定点医疗机构2021医保年度效劳单元定额、人次人头比指标,按2021年度本定点医疗机构效劳单元定额、人

7、次人头比指标分别乘以同级别综合类医疗机构定额调整系数和人次人头比指标调整系数确定定额调整系数：2021医保年度同级综合类医疗机构算术平均效劳单元定额除以2021医保年度同级综合类医疗机构算术平均效劳单元定额.人次人头比指标调整系数：2021医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标除以2021医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标.各县市可以按当地实际情况确定2021医保年度定点医疗机构效劳单元定额和人次人头比指标.3 .新定点医疗机构首次效劳单元定额、人次人头比指标确定 .新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标以2021年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人

8、头比指标的算术平均值为根底确定,2021年度以后纳入的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额.无同类的医疗机构,根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况由人社部门提由定点医疗机构分类类别、首次效劳单元定额、人次人头比指标,报联席会议确定. .新分立、合并的定点医疗机构,从其分立、合并次月起按分立、合并后的医疗机构级别、性质,以2021年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为根底确定,2021年度以后新分立、合并的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额. .定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标从其批准调整次月起以调整后的同级别、同类型医疗

9、机构的I_1/3iubajitfI士y由V八匚皮匠网一开放、共享、免费的咨询方案报告文库皮匠网/一站式执本咨询膘养平日2021年度的单元定额、人次人头比指标的算术平均值为根底确定,2021年度以后等级调整的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额.原值高于调整后值的按原值不变.无同类的定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标,按原定额、人次人头比分别乘以级别调整系数确定调整后同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比分别除以调整前同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比值作为级别调整系数.原值高于调整后值的按原值不变.4 .效劳单元定额的调整定点医疗机

10、构新年度效劳单元定额为该医疗机构上一年效劳单元定额加上效劳单元定额增长额度确定.从2021年起,定点医疗机构新年度效劳单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年效劳单元定额算术平均值与效劳单元定额增长率的乘积确定.其中定点医疗机构新年度效劳单元定额增长率为5%5 .人次人头比指标调整本资料由皮匠网制作整理,批量下载方案请点击：:3mbang/定点医疗机构人次人头比指标原那么上不作调整,遇特殊情况时,可以适时调整,调整方式为在原人次人头比根底上,同级别、同类医疗机构调整量统一.具体调整时间、调整数额由人社部门提由,报联席会议确定.三总额预算限制的年度决算每个医保年度结束后,医保经办机构根据各定

11、点医疗机构年初预算总额和当年实际就医的效劳人头数,对年初预算总额进行调整,形成年末统算总额.定点医疗机构年末统算总额=普通门诊统算总额+普通住院统算总额+高倍住院统算总额+专科门诊统算总额+专科住院统算总额其中：统算总额=当年实际效劳人头数X当年度效劳单元定额X当年度人次人头比指标形成年末统算总额后,对各定点医疗机构的普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊、专科住院医疗费分别按下列方法进行年度决算：1 .年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额100%以内的,在按实支付的根底上,再按实际发生医疗费用与统算总额之间的差额按70%合定点医疗机构分享,年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额75%U

12、下的,对以下局部不予分享.2 .年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额100%以上,在按统算总额支付的根底上,对实际发生医疗费用与统算总额之间的差额,定点医疗机构按50剂担,实际发生医疗费用在统算总额120%Z上的,对以上局部全额分担.上述决算时再分别结合定点医疗机构普通门诊、专科门诊的外配处方购药费用占比指标进行调整.门诊外配处方购药费用占比指标=定点医疗机构门诊外配处方中的外配药费/门诊在定点医疗机构发生的医疗费+外配处方中的外配药费外配处方购药费用占比指标,社区卫生效劳机构和设有肝病专科的三级医院的肝病专科应限制在20%Z内；其他定点医疗机构应限制在10%X内.定点医疗机构的外配处方购

13、药费用占比指标超过限制指标10个百分点含以内的,结余分享比例下降10个百分点或超支分担比例提升10个百分点；超过10个百分点的,结余分享比例下降10个百分点或超支分担比例提升10个百分点,并对超过局部外配处方购药费用纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用.3 .决算时再与定点医疗机构年度医保考核档次桂钩,考核在90分以上、80分至90分的、70分至80分的,结余分享比例分别提升或超支分担比例分别下降5个百分点、3个百分点、1个百分点,65分至70分、60分至65分的,结余分享比例分别下降或超支分担比例分别提升3个百分点和5个百分点,定点医疗机构考核在60分以下的,结余不予分享,超支全额分

14、担.4 .医保经办机构根据以上方法产生年度决算总额后,应支付各定点医疗机构的门诊、住院结算额度,扣除个人自费、自付、自负、承当和个人账户划扣资金、大病救助金、公务员补助金及预付的统筹基金,缺乏支付局部,由统筹基金支付；超过支付局部,划回统筹基金.四效劳单元人次和就诊人数确实定1 .门诊人次数按参保人员桂号科别人次数计算,其中一次桂号,屡次检查、治疗的诊疗工程,均按一次桂号计算；门诊不同科别有桂号而无费用的人次,2条以上的含2条扣除1条.因退款、处分等原因引起的无费用或费用为负数的、人次为零或负数的不计算为当年就诊人头数.2 .住院人次数按注明入生院日期的人次数计算,实际发生的医疗总费用小于本医

15、疗机构医保住院起付线或实际住院在2天以内含的,医疗费用按急诊留院观察结算.医疗机构有专科住院的,专科住院床日作为住院人次.三、按工程结算按效劳工程付费是指医保经办机构根据参保人员在定点机构发生的医疗费按实支付给定点机构.按效劳工程付费适用于特殊病种治疗精神病专科住院治疗按总额预算限制下的按效劳单元浮动付费方法治理、家庭病床、急诊留院观察、按规定记账指特殊情况下应急记账及住院期间经医保经办机构核准的院外检查、治疗的医疗费记账、一次住院发生5万元以上的医疗费用、镶牙、洗牙、疫苗及其按国家诊疗标准必须使用的免疫球蛋白、以及一个就诊单元内只是自费、自付和承当的医疗费用按效劳工程结算.在定点零售药店发生

16、的凭处方外配、直接购置非处方药费用,按效劳工程结算.今后随着医保效劳需要,可适时调整按工程结算范围,具体范围由市人社部门提由、联席会议确定.四、单病种结算按单病种付费是指医保经办机构按疾病诊断相关分类标准测算由各病种的医疗费支付标准,按标准额度支付给定点医疗机构.具体病种与标准由市人力社保部门会同市卫生行政部门、市财政部门和市发改委另行明确.按单病种付费的参保人员实际发生的总费用大于、等于或低于单病种收费标准,医保经办机构均按确定的单病种收费标准与定点医疗机构进行结算,扣除参保人员已支付给定点医疗机构的费用包含个人自费、自付、自负、承当费用,余下的应由医保基金支付的记账费用由医保经办机构支付给

17、定点医疗机构.五、其他一医保经办机构在医保年度开始后的四个月内告知各定点医疗机构本年度的预算总额.对定点医疗机构月发生的医疗费用中属于医保基金支付的费用,医保经办机构按医保基金支付额的95%页拨付,当累计发生的医疗费用到达年度医疗费用统算总额时,从次月起医保经办机构按医保基金支付额的50%拨付.医保经办机构在医保年度结束后的四个月内按本方法规定产生决算额度,抄报联席会议成员单位.定点机构应按定点效劳协议要求按时完成日对账,并对医保经办机构发布的当月费用汇总报表进行确认.医保经办机构应对定点机构已经确认并上传医疗费明细数据的医疗费,在次月25日前预拨付给医疗机构.延迟对账、没有上传费用及诊疗明细

18、或上传明细不正确的,医保经办机构预拨付可不受上述期限限制.医保经办机构对定点机构上传明细的医疗费进行审核,发现违规的在以后的预拨付金额中予以扣除.二纳入医保定点满一年以上的定点医疗机构,具月平均医保基金支付额20万元以上的社区卫生效劳中央除外,可以向医保经办机构申请预拨医疗费垫付经费.医保经办机构每二年核定一次预拨经费,按上年平均一个月医保基金支付的额度提由具体方案,报同级人力资源和社会保证行政部门审核后拨付.预拨经费与年度考核和医保治理桂钩,对年度考核不合格或因医保违规受到行政处理的医疗机构,次月起收回预拨经费,二年内不再受理预拨经费申请.三因大规模爆发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费可按相应规定实行单独结算.四定点医疗机构在为参保人员提供医疗效劳时,应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的根本医疗效劳原那么,不得分解门诊和住院人次,不得拒收、推诿病人.选用根本医疗保险支