皮疹的鉴别诊断

1、- 6 -皮疹的鉴别诊断一、课程结构皮疹的鉴别诊断常见皮疹（斑丘疹、疱疹和其他皮疹） 诊断流程 （病史采集、体格检查、辅助检查及诊断思路） 鉴别诊断（流行病学、皮疹性质及其他症状体征）二、讲义前言发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。对某些传染病而言，皮疹是其主要临床表现，因为被称为“出疹性传染病”，认识这些传染病皮疹的特点，就能做出正确的临床诊断。还有一些传染病，皮疹是其临床特征之一，找到了其具有特征性皮疹，有助于其诊断的确立。因此，能够识别不同传染病的皮疹对传染病的正确诊断有非常重要的意义。（一）传染病中常见皮疹及其特点斑丘疹：麻疹、风疹、幼儿急诊、猩红热斑疹皮肤表面仅呈限界性色泽变化，用

2、于检查无异样感觉，表面平坦。丘疹皮肤表面限界性凸起，高出于皮肤，状似小丘隆起。斑丘疹皮疹为红色，可平坦或略隆起，隆起程度介于丘疹和斑疹之间。疱疹：皮疹隆起而内含液体。水疱疹内含透明液体；脓疱疹内含浑浊脓性液体。出血性皮疹：流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎红或紫色，界限清楚，手查无异样感，压之不褪色。色素斑或色素沉重：多为斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮肤色素增多所致。斑丘疹的鉴别要点：病原潜伏期出疹时间全身症状皮疹发生发展情况皮疹形态疹间皮肤疹退后表现其他症状血象病程麻疹麻疹病毒7-14发热3-4重始于耳后发际。渐及前额、面颈、躯干与四肢，最后手足心，3-4天出齐斑丘疹正常色素沉着，糠皮样脱屑口腔黏

3、膜斑（+），有明显上呼吸道卡他症状白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多10-14猩红热乙型溶血链球菌2-5发热1重从颈部和上胸部，1日蔓延至全身，帕氏线（+）,2日内出疹达高峰，然后开始消退粟粒疹不正常无色素沉着，有大片脱皮咽峡炎、口腔周围苍白圈、草莓舌和杨梅舌白细胞总数和中性粒细胞增多1-2周风疹风疹病毒14-21发热1天轻皮疹初见于面部和颈部，1日内布满躯干和四肢，手足心无疹；2日内出疹达高峰，3日内迅速消退细小稀疏淡红色斑丘疹正常无色素沉着，无脱皮或脱屑并发症少见，枕后、耳后淋巴结肿大白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多2-3幼儿急诊人疱疹病毒7-14热退疹出轻1日内迅速波及全身，数

4、小时后开始消退。1-2日内完全消退淡红色斑疹或斑丘疹正常无色素沉着，无脱皮或脱屑全身症状和上呼吸道症状轻微，并发症少见，枕后、耳后淋巴结肿大早期白细胞升高，以后白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多4-6疱疹的鉴别要点：病原流行季节易感人群潜伏期疱疹发生时间疱疹分布疱疹形态瘙痒疱疹发生发展过程口腔黏膜并发症感染后的免疫性水痘水痘-带状疱疹病毒冬春5岁以下婴幼儿14-16发热1天疱疹较多，全身性分布，手和脚上较少较大，壁稍厚有斑丘疹-疱疹-结痂，分批出现，同一部位可出现不同期皮疹很少出现在口腔内疱疹感染多、肺炎少、脑炎罕见终身免疫手足口病萨奇病毒、肠病毒春夏5岁以下婴幼儿2-7发热1-2量少，主要分布

5、在手心、足心、口腔黏膜、肛周较小，壁较薄，疱液透明大多不痒小丘疹、很快形成疱疹，皮疹同批出现，最后形成溃疡并愈合，不结痂口腔黏膜多见，形成溃疡，可明显疼痛，可形成疱疹性咽峡炎少见，主要有肺水肿和肺出血、脑膜炎、弛张性瘫痪无免疫单纯疱疹单纯疱疹病毒无儿童和成人均。成人多见病毒潜伏，抵抗力下降发病一般不发热疱疹多长在口唇、阴部和肛周，一般不会长在四肢较小，壁薄，在皮肤和黏膜交界处成簇状聚集成水泡不痒，疼痛明显小丘疹、很快形成疱疹，皮疹同批出现，最后形成溃疡，不结痂后愈合很少出现口腔内罕见并发症可多次发病其他特征性皮疹伤寒：约有半数患者在病程第一周出疹；前胸、腹部出现玫瑰疹，直径2-4mm，压之褪色

6、；退疹后无色素沉着斑疹伤寒：一般在发热的4-6天；主要分布在躯干及四肢，多出现于胸腹部，压之不褪色；皮疹。持续约一周，退疹后留下色素沉着，皮屑脱落；束臂试验对早期诊断有帮助。流行性脑脊髓膜炎：流脑的皮疹是出血性的，发生在流脑败血症期；发生率约70%，开始为鲜红色，以后为暗红色；瘀点涂片检查。流行性出血热：出血点多第2-3天内出现于前胸、腋下、肩背等部位；细小出血点可呈条索状、搔抓样分布，出现率约80%。（二）出疹性疾病的诊断流程病史采集1、 发热后第几天出现皮疹？猩红热、风疹：1 麻疹3-4 幼儿急疹：发热3-5天后，体温骤退，热退疹出2、 发热和皮疹的同时，还有哪些伴随症状？猩红热：咽痛明显

7、 麻疹：上呼吸道卡他症状、麻疹面容 风疹、幼儿急疹：全+上轻3、 皮疹从什么部位开始出现的？如何发展的？见表：4、 皮疹有什么特征？麻疹：皮疹较大，初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2-4mm，逐渐增多，融合呈卵圆形或不规则，大小不一，边缘不整，疹间可见皮肤正常猩红热：皮疹为红色斑点粟粒状，如鸡皮状，疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红，压之褪色，皮疹在皮肤皱褶处十分密集，形成帕氏线。风疹：皮疹大小居于麻疹和猩红热之间，颜色比麻疹和猩红热淡，5、 皮疹如何消退？体格检查1、 有没有淋巴结肿大？2、 口腔检查可以看到什么？3、 可能会发现哪些并发症？辅助检查1. 血象有哪些改变？2. 病原学检测（三）急性皮疹的

8、诊断思路急性皮疹 排除过敏 排除传染性病因 过敏性 感染性 非感染非过敏诊断要点 服药史或过敏原暴露史 流行病学资料 因少见且病因复杂, 嗜酸性粒细胞升高 皮疹出现的时间 诊断要点从略 IgE抗体升高 皮疹形态、数量和部位 过敏史或过敏家族史（+）皮疹发生发展规律 去除过敏原好转 皮疹以外的症状和体征 抗过敏治疗有效 末梢血象和病原学检查 病程经过和治疗反应有皮疹的感染性疾病的诊断要点：1.流行病学资料：流行季节；流行地区；预防接种史；接触史 2.皮疹出现的时间（发热后天数）：12天：水痘、手足口病、风疹23天：猩红热、天花34天：麻疹45天：斑疹伤寒56天：登革热610天：伤寒热退疹出：幼儿

9、急疹 3.皮疹形态麻疹样皮疹：麻疹、风疹、幼儿急疹、斑疹伤寒猩红热样皮疹：猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征玫瑰疹：伤寒疱疹：水痘、手足口病、天花出血性皮疹：流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎4.皮疹的部位手足口疱疹：手足口病、口蹄疫向心性分布水疱疹：水痘离心性分布水疱疹：天花沿神经分布性疱疹：带状疱疹腋下搔抓痒出血疹：流行性出血热5.皮疹以外的症状和体征卡他症状、口腔黏膜斑：麻疹枕后淋巴结肿大：风疹咽峡炎、巴氏线、口周苍白圈：猩红热稽留热：伤寒、斑疹伤寒相对缓脉：伤寒硬下钳：梅毒以上临床诊断+实验室诊断、病原学检查=确诊。思考？在皮疹的诊断中，我们对各种皮疹从哪些方面着手进行鉴别？鉴别要点一：流行病学资料流行季节流行地区既往传染病患病史预防接