直肠癌新辅助放化疗中适宜人群的选择

1、直肠癌新辅助放化疗中适宜人群的选择新辅助放化疗人群选择的争议主要在T3N0勺患者。已有不同的学者对相关的临床特征进行分析研究，包括肿瘤的位置，神经侵犯等对直肠癌复发的意义。对于没有神经侵犯这种高危因素的pT3N晦者，Peng等的研究表明，其5年局部复发率仅为7.9%,低于存在神经侵犯患者2.5倍（22.7%,P=0.017）,提示对于这部分无复发高危因素的T3N0者，新辅助放化疗的作用可能有限。肿瘤位于直肠不同的部位，局部复发的几率也有不同，距肛缘大于10cm勺高位直肠癌单纯手术后的复发风险较中低位明显降低，新辅助放化疗对这部分患者的作用同样可能受到限制，但目前尚无大规模随机临床研究的证实，这

2、些研究的注重点均在与T3肿瘤相关的临床特征，而另一关注点是对T3肿瘤本身，存在有不同的亚组，也就是肿瘤在肠壁中侵犯深度的差异对治疗选择而产生的影响。结直肠癌40-50心存在KRA突变，全球首个在研RAS卬制剂Antroquinonol（安卓健）安全性良好、一期临床肺癌有效率为80%现处于二期临床阶段，未来还将加入更多适应症。1 .T3亚组的研究现状研究表明随着肿瘤浸润深度的增加患者预后明显变差，T3肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但其在肠壁中侵犯的距离差异很大。Merkel等的研究表明，不论淋巴结有无转移，T3肿瘤浸?闰深度<5mrW患者5年肿瘤相关生存率为85%显著高于T3,浸润深度5

3、mmJ患者为54%。Shin等分析291例T3直肠癌患者，按侵犯7度将T3分为4个亚组T3a,<1mmT3b,1.5mm；T3c,515mmT3d>15mm5年DFSB4个亚组人群中分别为86.5%、74.2%、58.3麻口29%（P<0.ool）;对T3亚组的分类，目前在直肠癌术前MR评估中已开展应用，但在术后的病理评估中尚未正式纳入TNMfr期标准。已经用于直肠癌术前MR浸润深度的评估有两个分类系统，ESM标准和RSN标准。ESM标准（T3a,<1mmT3b,15mmT3c,515mmT3d>15mrm较RSN标准（T3a,<5mmT3b,5-10mm；

4、T3c>15mm更为精确，但增加了测量的难度，可重复性低，目前浸润深度为5mnt较为通用的截断值，而且RSN标准在临床应用中更具临床应用价值。MERCU哂显示，对于直肠系膜间隙无侵犯、脉管内无癌栓，并且浸润深度<5mrmJ患者，MR评价为无高危因素的患者，单纯手术后局部复发率仅为1.7%。2 .依据复发风险分组的治疗推荐2013年ESMOf南推荐首次对直肠癌应根据复发风险进行治疗方式分层，分层的指标主要依据治疗前MR评估，包括肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴25转移数目（N分期）、距肛距离、直肠系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF和肠壁外脉管（extramuralvasc

5、ularinvasion,EMVD侵犯情况等，然后根据复发风险分为极低危组、低危组、中危组和高危组，分层后的治疗模式传统的单一模式有所区别，更为细化，在这四组中，极低危组可以不接受新辅助放化疗而直接手术，其他三亚组的治疗方式分别为：低危组：包括T1-2直肠癌；早期的T3NCM者，MR评估肿瘤浸润深度5mmMR和EMVI未受侵犯，并且肿瘤位于肛提肌以上，可直接进行手术，若术后病理报告有不良预后因素如存在淋巴结转移或环切缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。中危组：包括低位的T2,T3肿瘤浸润深度5mr#且MR求受侵犯，存在淋巴结转移，或是部分T4a（如仅侵犯部分腹膜）患者，新辅助放化疗对该类患者能有效

6、降低局部复发率，放化疗具体选择长疗程或是短疗程仍有争议，但长疗程放化疗能带来更高的pCR率，是目前多数放疗中心的首选。高危组：包括MRF侵犯的T3直肠癌，以及T4a、T4b后骼血管旁淋巴结转移的患者，长疗程的放化疗后间隔6-8周手术时治疗的首选模式，也是目前公认的治疗方式，对于高龄或是不能耐受长疗程放化疗的患者可考虑5*5Gy短疗程放疗。因此，对于直肠癌，尤其是T3肿瘤，进行复发高局危因素的评估对分层治疗是非常必要的，这也依赖于高分辨MR技术的发展，对于低危的T3肿瘤患者，直接手术能否达到和新辅助放化疗同样的效果，同时避免了放化疗带来的毒副反应，值得未来前瞻性研究的证实。那是心与心的交汇，是相

7、视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。我无所谓成功不成功，但我在乎我自己的成长；我无法掌握别人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我会一直尽力走下去，不为了别人，为了给自己一个交代。这个世界上有太多的事情是我们无法掌握的，你不知道谁明天会离开，你不知道意外和你等的人谁先到来。最可怕的是因为怕失去而放弃拥有的权利。我们都会遇到很多人，会告别很多人，会继续往前走，也许还会爱上那么几个人，弄丢那么几个人。关键在于，谁愿意为你停下脚步？对于生命中每一个这样的人，一千一万个感激。有一些人、一些事是不需要理由的:比如天空的颜色;比如连你自己都不知道为什么会喜欢上的那个人;比如昨天擦肩而过的人变成了你今天的知己。梦想这东西，最美妙的在于你可以制造它，重温它。看一本书，听一首歌，去一个地方，梦想就能重新发芽，那个在你体内扎根的与生俱来的梦想。我们唯一能把握的事情是，成为最好的自己，我们可以不成功，但是我们不能不成长，没有什么比背叛自己更可怕。你唯一能把握的，是变成最好的自己。也许你最后也没能牵到那个人的手，但是你付出了就不会有遗憾;也许最后你也