河南预拌(商品)混凝土企业专项试验能力确认登记表

1、附件2预拌（商品）混凝土企业专项试验能力确认登记表企业名称： 填报日期： 年 月 日 河南省住房和城乡建设厅填 表 须 知一、本表使用于预拌（商品）混凝土企业内设实验室能力确认登记。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三、本表第一至第八部分由申请单位如实逐项填写，没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表可在省厅建设信息网网站（www. ）下载，用A4型纸打印。六、本表一式三份，省总站或当地监督机构存二份、企业实验室存一份。附件1 实验室能力确认需提供的资料一、实验室能力确认登记表一式三份；二、预拌（商品）混凝土企业

2、工商企业法人营业执照原件及复印件；三、专业技术人员职称证书、岗位证书、任命文件、身份证、劳动合同及社会保险交纳证明原件及复印件；四、试验仪器设备清单，仪器设备有效检定证书原件及复印件；五、实验室管理制度及质量控制措施（内容应包含：岗位责任制、体系文件、持证上岗、人员培训制度；技术管理制度；原材料进场检验制度等）；七、实验室房屋使用证明和实验室平面布置图，并注明各室的设备位置、名称、数量及面积；八、资料中执照、证书、证明、文件、设备场所的照片光盘及电子版；九、主管部门所需要提供的其它材料。实验室每次能力确认有效期三年，有效期满需延期的，实验室应在有效期满30个工作日前申请办理延期手续，办理延期手

3、续时除提供上述规定的资料外，还应提供企业资质证书和原实验室能力确认证书原件及复印件。一、法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的预拌（商品）混凝土企业实验室能力确认登记表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人： （签名） （公章）年 月 日二、企业基本情况企业企业名称设立时间公司地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱资质证书号注册资金发证机关法定代表人 职务职称技术负责人职务职称质量负责人职务职称试验室实验

4、室主任职务职称试验人员数量 持证人数其中高工工程师助工仪器设备总台数数据自动采集系统 视频监控系统与监督机构联网情况试验面积（m2）养护室面积（m2）能力确认登记检验项目水泥物理力学性能检验 砂石常规检验 混凝土强度检验、配合比试验 混凝土掺和料检验 混凝土外加剂检验 备注三、实验室主任基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业专业试验工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业 专业试验工作管理资历办公电话移动电话

5、工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日10五、专业技术人员情况汇总表序号姓名性别出生年月学历专业岗位职称身份证号码岗位证书编号从事检验工作项目从事工作年限社会保障号六、主要检验项目、仪器设备及其检定/校准一览表检验项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校准项目备注测量范围准确度等级/不确定度单位名称 单位代号序号姓名社会保障号交纳起止时间缴纳基数缴费金额 年 月 日年 月 日合计共 人缴费金额社保机构公章： 年 月 日审 核 员： 年 月 日七、社会保险缴纳情况八、能力确认意见省辖市、省直管试点县(市

6、)监督机构意见：负责人签字：（公 章）年 月 日省建设工程质量监督机构意见：负责人签字：（公 章）年 月 日能力确认证书编号有效期 年 月 日 至 年 月 日附件3检测项目与仪器设备配置一览表序号类别检测项目/参数仪器设备名称备注一水泥1凝结时间（GB/T1346-2011）标准法维卡仪水泥净浆搅拌机天平水泥恒温恒湿养护箱2安定性（GB/T1346-2011）沸煮箱水泥净浆搅拌机水泥恒温恒湿养护箱天平雷氏夹膨胀测定仪3胶砂强度（GB/T17671-1999）恒应力压力试验机抗压强度试验机用夹具抗折强度试验机水泥胶砂搅拌机水泥恒温水养箱水泥恒温、恒湿养护箱天平水泥胶砂振实台4标准稠度用水量（GB

7、/T1346-2011）标准法维卡仪水泥净浆搅拌机天平5水泥胶砂流动度（GB/T2419-2005）水泥胶砂流动度测定仪天平水泥胶砂搅拌机6比表面积（GB/T8074-2008）勃氏比表面积测定仪GB/T175-2007（选择性指标）电热恒温干燥箱干燥器分析天平7细度（GB/T1345-2005）负压筛析仪试验筛天平二细骨料8颗粒级配（JGJ52-2006）试验筛电动标准振筛机天平电热恒温干燥箱9细度模数（JGJ52-2006）试验筛电动标准振筛机天平电热恒温干燥箱10含泥量（JGJ52-2006）天平电热恒温干燥箱试验筛11泥块含（JGJ52-2006）天平电热恒温干燥箱试验筛12石粉含量（

8、人工砂）（JGJ52-2006）亚甲蓝法试验用搅拌器电热恒温干燥箱天平试验筛13压碎值指标（人工砂）（JGJ52-2006）天平试验筛电热恒温干燥箱压力试验机砂压碎指标仪14表观密度（JGJ52-2006）电热恒温干燥箱容量瓶天平15堆积密度（JGJ52-2006）电子秤电热恒温干燥箱容量筒16空隙率（JGJ52-2006）电热恒温干燥箱容量瓶天平电子秤容量筒17含水率（JGJ52-2006）天平电热恒温干燥箱三粗骨料18颗粒级（JGJ52-2006）试验筛电动标准振筛机天平和秤电热恒温干燥箱19针片状含量（JGJ52-2006）天平和秤试验筛针、片状规准仪20含泥量（JGJ52-2006）秤

9、电热恒温干燥箱试验筛21泥块含（JGJ52-2006）秤电热恒温干燥箱试验筛22压碎值指标（JGJ52-2006）压力试验机秤试验筛石压碎指标仪23表观密度（简易法）（JGJ52-2006）电子秤广口瓶电热恒温干燥箱试验筛24堆积密度（JGJ52-2006）秤容量筒电热恒温干燥箱25空隙率（JGJ52-2006）电子秤广口瓶试验筛容量筒电热恒温干燥箱四混凝土26稠度（GB/T50080-2002）坍落度仪或维勃稠度仪27表观密度（GB/T50080-2002）振动台台秤容量筒28泌水率（GB/T50080-2002）振动台试样筒台秤29凝结时间（GB/T50080-2002）贯入阻力仪30含气

10、量（GB/T50080-2002）含气量测定仪振动台台秤31抗压强度（GB/T50081-2002）压力试验机标准养护室振动台32抗渗性能（GB/T50082-2009）混凝土抗渗仪33配合比台秤混凝土搅拌机振动台坍落度仪34氯离子含量混凝土氯离子快速测定仪五粉煤灰35需水量比（GB/T1596-2005）天平水泥胶砂搅拌机水泥胶砂流动度测定仪36细度（GB/T1596-2005）负压筛析仪天平37烧失量（GB/T176-2008）天平干燥器高温炉38安定性（C类）（GB/T1346-2011）沸煮箱水泥净浆搅拌机水泥恒温恒湿养护箱天平雷氏夹膨胀测定仪39含水量（GB/T1596-2005）天

11、平电热恒温干燥箱六粒化高炉矿渣粉40流动度比（GB/T18046-2008）水泥胶砂流动度测定仪天平水泥胶砂搅拌机41活性指数（GB/T18046-2008）恒应力压力试验机抗压强度试验机用夹具抗折强度试验机水泥胶砂搅拌机水泥恒温水养箱水泥恒温、恒湿养护箱天平水泥胶砂振实台42比表面积（GB/T8074-2008）勃氏比表面积测定仪电热恒温干燥箱分析天平干燥器43含水量（GB/T18046-2008）电热恒温干燥箱天平七外加剂44减水率（GB8076-2008）坍落度仪台秤混凝土搅拌机45凝结时间差（GB8076-2008）贯入阻力仪振动台46抗压强度比（GB/T50081-2002）压力试验

12、机47密度（GB8077-2000）波美比重计48含固量（GB8077-2000）天平电热恒温干燥箱49泌水率比（GB8076-2008）振动台容量筒501h经时变化量（GB8076-2008）坍落度仪振动台混凝土含气量测定仪51收缩率比（GB/T50082-2009）振动台非接触法混凝土收缩变形测定仪（非接触法）混凝土收缩仪或接触法引伸仪（接触法）52相对耐久性（GB/T50082-2009）振动台混凝土动弹性模量仪温度传感器称量设备快速冻融装置53含气量（GB8076-2008）振动台混凝土含气量测定仪八防冻剂54减水率（GB8076-2008）坍落度仪55凝结时间差（GB8076-200

13、8）贯入阻力仪振动台56抗压强度比（GB/T50081-2002）压力试验机冻融箱57含气量（GB8076-2008）混凝土含气量测定仪振动台5850次冻融强度损失率比（GB/T50082-2009）称量设备、压力试验机、温度传感器、冻融试验箱或自动冻融设备温度传感器、称量设备、快速冻融装置、压力试验机59密度（GB8077-2000）波美比重计60固体含量（GB8077-2000）天平电热恒温干燥箱6128天收缩率比（GB/T50082-2009）振动台非接触法混凝土收缩变形测定仪（非接触法）混凝土收缩仪或接触法引伸仪（接触法）62细度（GB8077-2000）药物天平试验筛九膨胀剂63凝结时间（GB/T1346-2011）标准法维卡仪水泥净浆搅拌机天平水