现场流行病学的基石病例定义[3]课件

1、现场流行病学的基石病例定义3现场流行病学的基石现场流行病学的基石病例定义病例定义刘刘 明明 斌斌20102010年年2 2月月2525日日南昌市疾病预防控制中心南昌市疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目中国现场流行病学培训项目现场流行病学的基石病例定义3主要内容主要内容Contents为什么要使用病例定义？为什么要使用病例定义？ Why use a case definition?什么是病例定义？什么是病例定义？ What is a case definition?敏感度和特异度问题敏感度和特异度问题 Sensitivity and specificity构建病例定义构建病例定义 Cons

2、truction of case definitions监测系统病例定义应用实例监测系统病例定义应用实例 Applying case definitions病例一览表病例一览表 Line Listing疾病的时间序列疾病的时间序列 Time sequence of illness现场流行病学的基石病例定义3为什么使用病例定义为什么使用病例定义? Why use a case definition? 医生、护士、实验室和其他人员依法报告医生、护士、实验室和其他人员依法报告 Doctors, nurses, laboratories, and others report notifiable ev

3、ents 资料产生外在变异资料产生外在变异 Produces extraneous variability in these data 减少变异性以便：减少变异性以便： Need to minimize this variability to: 监视趋势监视趋势 Monitor trends 评价干预效果评价干预效果 Evaluate the effectiveness of intervention activities 地区间的比较地区间的比较 Compare areas 比较结果应真实反应疾病本身的变化和不同比较结果应真实反应疾病本身的变化和不同 Comparisons must ref

4、lect changes or differences in the disease现场流行病学的基石病例定义3疾病监测的病例定义必须始终保持一致疾病监测的病例定义必须始终保持一致Case definitions for surveillance need to be consistent over time.报告病例数报告病例数Reported Cases年份年份Quarter year现场流行病学的基石病例定义320052006年某社区病毒性肝炎每周报告发病率年某社区病毒性肝炎每周报告发病率Viral Hepatitis by week for one county, 2005-2006

5、乙肝乙肝HBV未分型肝炎未分型肝炎Unspecified hepatitis现场流行病学的基石病例定义320052006年某社区剔除社区医院的病毒性肝炎每周报年某社区剔除社区医院的病毒性肝炎每周报告发病率告发病率Viral Hepatitis for a county with and without one hospital, 2005-2006剔除社区医院社区总报告发病率现场流行病学的基石病例定义3病例的错误分类可导致流行病学分析偏差病例的错误分类可导致流行病学分析偏差Misclassified cases can bias epidemiologic analysis暴露暴露Expose

6、d病例病例 Cases非病例非病例Not Cases合计合计Total真实真实True相似疾病相似疾病Similar disease小计小计Total是是 Yes 80201009001000否否 No2020409601000合计合计Total1004014018602000暴露组发病率暴露组发病率 Rate in exposed 10%未暴露组发病率未暴露组发病率 Rate in unexposed4%相对危险相对危险 Risk ratio（RR）2.5危险差异危险差异 Risk difference 6%现场流行病学的基石病例定义3完美的病例分类则可给出不同的率完美的病例分类则可给出不同

7、的率Perfect classification gives different rates暴露暴露Exposed病例病例Cases非病例非病例Not Cases合计合计Total真实真实病例病例True相似疾病相似疾病Similar disease合计合计Total是是 Yes 800809201000否否 No200209801000合计合计Total100010019002000暴露组发病率暴露组发病率 Rate in exposed 8%10%未暴露组发病率未暴露组发病率 Rate in unexposed2%4%相对危险度相对危险度 Risk ratio（RR）4.02.5危险差异危

8、险差异 Risk difference 6%6%现场流行病学的基石病例定义3在消灭某种疾病在消灭某种疾病X的过程中与其相似疾病的发病率等于的过程中与其相似疾病的发病率等于10During elimination of disease X the incidence of similar disease = 10相似疾病相似疾病Similar disease疾病疾病XDisease X监测到的疾病总数监测到的疾病总数Total disease detected现场流行病学的基石病例定义3在消灭某种疾病在消灭某种疾病X的过程中与其相似疾病的发病率等于的过程中与其相似疾病的发病率等于1During

9、elimination of disease X the incidence of similar disease = 1监测到的病例总数监测到的病例总数Total disease detected疾病疾病XDisease X相似疾病相似疾病Similar disease现场流行病学的基石病例定义3什么是病例定义什么是病例定义? What is a case definition? 一套标准一套标准 A set of standard criteria 用于确定是否感染用于确定是否感染 Used to decide if a person has an infection 保证卫生统计结果是真

10、实可信的保证卫生统计结果是真实可信的 Assures that differences in health statistics are real 根据目的不同而不同根据目的不同而不同 Varies with the purpose现场流行病学的基石病例定义3不同专家会对同一（群）病人进行相同分类吗？不同专家会对同一（群）病人进行相同分类吗？Will experts classify the same patients the same? 10位专家会诊位专家会诊100位病人位病人 10 experts review 100 patients 每位专家均将他们划分为某病病人或非病人每位专家均将

11、他们划分为某病病人或非病人 Each expert classifies them as a case or not a case of a disease X 每位专家会按同样方法对每位病人进行分类吗？每位专家会按同样方法对每位病人进行分类吗？Will every expert classify every patient the same way? Case or not a case?现场流行病学的基石病例定义3是否可能存在完美专家？是否可能存在完美专家？Will one expert be perfect? 假设一位专家审阅假设一位专家审阅100位病人的诊疗记录位病人的诊疗记录 One

12、 expert reviews 100 patient records. 他将如何判定病人与非病人？他将如何判定病人与非病人？ A case or not a case of a disease X? 一个月后同一专家重新审阅上述一个月后同一专家重新审阅上述100位病人的诊位病人的诊疗记录又将如何？疗记录又将如何？ One month later the expert reviews the same 100 records. 不同专家将会用同一方法或标准判定每位病人？不同专家将会用同一方法或标准判定每位病人？Will every expert classify every patient t

13、he same way? Case or not a case?现场流行病学的基石病例定义3一个典型的病例定义（临床诊断）：麻疹一个典型的病例定义（临床诊断）：麻疹A typical case definition: measles 出皮疹出皮疹37天天 Generalized skin rash of 3 to 7 days duration 体温大于体温大于38度度 Fever 38C 加上以下一项或多项加上以下一项或多项 Plus one or more of the following 鼻卡他症状鼻卡他症状 coryza (鼻塞鼻塞 stuffy, 流涕流涕 runny nose) 咳

14、嗽咳嗽 cough 结膜充血结膜充血 conjunctival injection现场流行病学的基石病例定义3敏感度和特异度敏感度和特异度Sensitivity and specificity 敏感度敏感度 Sensitivity 能够发现的病例占所有真实病能够发现的病例占所有真实病例的比例例的比例 of all the true cases of the disease how many (what percent or proportion) does the method discover? 特异度特异度 Specificity 能够发现的非病例占所有非病能够发现的非病例占所有非病例的比

15、例例的比例 of all the non-cases how many (what percent or proportion) does the method discover?现场流行病学的基石病例定义3病例定义永远不可能完美病例定义永远不可能完美Case definitions are never perfect按病例定义判定按病例定义判定By Case definition真实病例真实病例True Cases合计合计Total是是 Yes否否 No病例病例 Cases9020110非病例非病例 Not cases108090合计合计 Total100100200现场流行病学的基石病例定

16、义3敏感度等于真实病例被准确判定的比例敏感度等于真实病例被准确判定的比例Sensitivity = proportion of true cases correctly identified按病例定义判定按病例定义判定 By Case definition真实病例真实病例True Cases合计合计Total是是 Yes否否 No病例病例 Cases9020110非病例非病例 Not cases108090合计合计 Total100100200敏感度敏感度 Sensitivity = 90/100 = 0.90 = 90%假阴性率假阴性率Percentage false negatives =

17、 10/100 = 0.10 = 10%现场流行病学的基石病例定义3特异度等于非病例被准确判定的比例特异度等于非病例被准确判定的比例Specificity = the proportion of non-cases correctly identified按病例定义判定按病例定义判定真实病例真实病例 True Cases合计合计TotalBy Case definition是是 Yes否否 No病例病例 Cases9020110非病例非病例 Not cases108090合计合计 Total100100200特异度特异度 Specificity = 80/100 = 0.80 = 80%假阳性

18、率假阳性率 Percentage false positives = 20/100 = 0.20 = 20%现场流行病学的基石病例定义3假定某社区在疾病假定某社区在疾病X暴发期间同时存在其它不同疾病暴发期间同时存在其它不同疾病Consider a county with different diseases during an outbreak of Disease X. 与疾病与疾病X相似相似 Similarity to disease X其它疾病其它疾病Otherdiseases疾病疾病XDisease X现场流行病学的基石病例定义3高度敏感的病例定义必将包括很多其它疾病的病例高度敏感的病

19、例定义必将包括很多其它疾病的病例A case definition that includes all cases will include many other diseases 高度敏感的病例定义高度敏感的病例定义This is called a “highly sensitive” case definition非病例非病例NotCases现场流行病学的基石病例定义3高度特异的病例定义必将排除包括很多真实病例高度特异的病例定义必将排除包括很多真实病例A case definition that includes only cases will exclude many cases X疾病

20、病例疾病病例Disease X高度特异的病例定义高度特异的病例定义This is called a “highly specific” case definition非病例非病例NotCases现场流行病学的基石病例定义3病例定义可有多个水平病例定义可有多个水平The case definition may have levels of certainty. 非病例非病例NotCases疑似病例疑似病例Suspect可能病例可能病例Possible临床病例临床病例Probable确诊病例确诊病例Confirmed特异度特异度 Specificity敏感度敏感度 Sensitivity现场流行病

21、学的基石病例定义3细菌性痢疾暴发的病例定义细菌性痢疾暴发的病例定义Case definition for a shigellosis outbreak非病例非病例NotCases腹泻腹泻Diarrhea 2 daysDiarrhea 2 days+呕吐呕吐Vomit 或者或者OR 发烧发烧Fever 38CDiarrhea 2 days+Vomit 并且并且AND Fever 38CSuspect, orPossible, orProbable+实验室阳性实验室阳性Shigella疑似病例疑似病例Suspect可能病例可能病例Possible临床病例临床病例Probable确诊病例确诊病例Co

22、nfirmed现场流行病学的基石病例定义3敏感度和特异度可随目标的不同而变化敏感度和特异度可随目标的不同而变化Variability in sensitivity and specificity depends on purpose 诊断和治疗诊断和治疗 Diagnosis and treatment of patients. 流行病学调查阶段流行病学调查阶段 Phase of an epidemiologic investigation 确证暴发原因确证暴发原因 To identify cause 常规监测或疾病登记常规监测或疾病登记 For routine surveillance or

23、registries 内部或者外部使用内部或者外部使用 For internal or external use现场流行病学的基石病例定义3暴发期间使用敏感病例定义暴发期间使用敏感病例定义During outbreaks the performance of a sensitive case definition improves相似疾病相似疾病暴发疾病暴发疾病疾病暴发疾病暴发现场流行病学的基石病例定义3构建病例定义构建病例定义Construction of case definitions现场流行病学的基石病例定义3疾病识别标志：疾病识别标志：Disease Identifiers: 症状症

24、状 Symptomatology 体征（物理检查）体征（物理检查） Signs (Physical examination) 临床评价临床评价 Clinical evaluations (EKG, EEG, etc.) 不符合其他疾病不符合其他疾病 Lack of compatibility with other diseases 治疗情况治疗情况 Response to treatment 实验室检测（病毒分离、血糖等）实验室检测（病毒分离、血糖等） Laboratory tests (virus isolation, blood sugar, etc.)现场流行病学的基石病例定义3流行病学

25、标准流行病学标准Epidemiologic criteria 时间时间 Time 地点地点 Place 人人 Person 宿主因素（基础疾病）宿主因素（基础疾病） Host factors (underlying illness) 与其它病例的流行病学联系与其它病例的流行病学联系 Linkages to other cases 相关危险因素相关危险因素 Associations with risk factors现场流行病学的基石病例定义3感染性胃肠炎：病例定义示例感染性胃肠炎：病例定义示例Infectious gastroenteritis: Example case definition

26、 临床临床 Clinical: 腹泻（腹泻（3次以上稀便次以上稀便x2天）天） Diarrhea (3+ liquid stools x 2 days) 发热发热 Fever 无其他原因（药物无其他原因（药物抗生素）抗生素） No other cause (drugs - antibiotics) 实验室确诊实验室确诊 Confirmed Laboratory: 粪便中发现病原体粪便中发现病原体 Organism identified in stool 流行病学流行病学 Epidemiological 在最短潜伏期内住院在最短潜伏期内住院 Hospitalized for minimum in

27、cubation period 潜伏期期间在医院潜伏期期间在医院 In hospital during incubation现场流行病学的基石病例定义3使用一个大多数或全部病例具有的症状特征使用一个大多数或全部病例具有的症状特征Use one characteristic that will include most or all cases 腹泻腹泻 Diarrhea 发热发热 Fever 黄疸黄疸 Jaundice 出疹出疹 Rash 出疹并发热出疹并发热 Rash+fever 咳嗽并发热咳嗽并发热 Cough + fever现场流行病学的基石病例定义3使用在某些病例中发现的更具特异性的症

28、状特征使用在某些病例中发现的更具特异性的症状特征Use more specific characteristics that are seen in some cases 特殊发现特殊发现 Specific findings 杨梅舌猩红热杨梅舌猩红热 Strawberry tongue - scarlet fever 特殊病症特殊病症 Pathognomonic finding 柯氏斑麻疹柯氏斑麻疹 Koplicks spots = measles现场流行病学的基石病例定义3使用一组一般性的症状特征使用一组一般性的症状特征Use a group of common findings 卡他症状卡

29、他症状 Coryza 咳嗽咳嗽 Cough 结膜炎结膜炎 Conjunctivitis现场流行病学的基石病例定义3其它标准其它标准Other criteria 不能被其它已知疾病所能解释的症状不能被其它已知疾病所能解释的症状 Symptoms not explained by another confirmed disease or condition 既往健康人所具有的特征既往健康人所具有的特征 In a previously healthy person现场流行病学的基石病例定义3川崎病川崎病Kawasaki disease 发热持续发热持续5天或以上天或以上 Febrile illnes

30、s for 5 or more days 并同时具有以下并同时具有以下5种症状中的种症状中的4种种 With four of the following five findings 双眼结膜充血双眼结膜充血 Bilateral conjunctival injection 新发口腔粘膜破损新发口腔粘膜破损 Oral lesions (new) 手指和脚趾破损手指和脚趾破损 Lesions on fingers and toes 皮疹皮疹 Skin rash 颈部淋巴结病颈部淋巴结病 Cervical lymphadenopathy现场流行病学的基石病例定义3新生儿破伤风新生儿破伤风Neonat

31、al Tetanus新生儿新生儿 Neonate who 出生时啼哭出生时啼哭 Cried at birth 出生后头两天内能正常吸允出生后头两天内能正常吸允 Had normal suck for first 2 days of life出生后第出生后第3天至天至30天以内天以内 Developed from 3 to 30 days after birth 无力吸允无力吸允 Inability to suck 出现痉挛出现痉挛 Generalized spasticity 可有惊厥可有惊厥 With or without convulsions 死亡死亡 Commonly results

32、in death现场流行病学的基石病例定义3百日咳百日咳Pertussis 咳嗽并具有以下任一特征咳嗽并具有以下任一特征 Cough with one of the following characteristics 咳嗽持续咳嗽持续2周或周或2周以上周以上 Continues for 2 or more weeks 阵发阵发 With paroxysms 咳嗽后呕吐咳嗽后呕吐 Posttussive vomiting现场流行病学的基石病例定义3病例定义应用实例病例定义应用实例Applying case definitions现场流行病学的基石病例定义3举例：人狂犬病监测病例定义的标准举例：人

33、狂犬病监测病例定义的标准Example criteria for a case definition for human rabies for surveillance临床标准临床标准 Clinical: 脑炎脑炎 Encephalitis 发病后发病后10天内死亡天内死亡 Death within 10 days of onset实验室标准实验室标准 Laboratory: 头发毛囊、角膜或者脑组织免疫荧光抗体染色阳性头发毛囊、角膜或者脑组织免疫荧光抗体染色阳性 Direct FA of hair follicle, cornea or brain 抗狂犬病毒抗狂犬病毒IgG或或IgM抗体阳

34、性（未经免疫者）抗体阳性（未经免疫者） Anti-rabies IgG or IgM in an unvaccinated person流行病学标准流行病学标准 Epidemiological: 被已知宿主动物咬伤被已知宿主动物咬伤 Bite from a known reservoir animal species 被患狂犬病的动物咬伤被患狂犬病的动物咬伤 Bite from a rabid animal 现场流行病学的基石病例定义3举例：狂犬病病例定义举例：狂犬病病例定义Example rabies case definition 疑似病例疑似病例 Suspect 患脑炎并于患脑炎并于10

35、天内死亡天内死亡 Encephalitis with death in 10 days 可能病例可能病例 = 疑似病例疑似病例 Possible = suspect and 动物咬伤动物咬伤 animal bite 临床诊断病例临床诊断病例 = 疑似病例疑似病例 Probable = suspect and 被患狂犬病的动物咬伤被患狂犬病的动物咬伤 bite from rabid animal 确诊病例确诊病例 =疑似病例、可能病例或者临床诊断病例疑似病例、可能病例或者临床诊断病例 Confirmed = suspect, possible or probable 免疫荧光抗体检测狂犬病毒免疫

36、荧光抗体检测狂犬病毒 阳性阳性 Rabies virus by direct FA from cornea, hair follicle, or brain 或者抗狂犬病毒或者抗狂犬病毒IgM抗体阳性（未经免疫者）抗体阳性（未经免疫者） Or anti-rabies IgM in an unvaccinated person现场流行病学的基石病例定义3根据以下报告的狂犬病例数据，哪些病例符合病例定义？根据以下报告的狂犬病例数据，哪些病例符合病例定义？Some data from reported rabies cases. Which fit the case definitions?E=脑炎

37、脑炎encephalitisY = 是是YesN = 否否NoR =患狂犬病的动物患狂犬病的动物 Rabid AnimalO= 其它动物其它动物 other animalND =没有检测没有检测 Not doneCI = 角膜印迹角膜印迹Corneal ImpressionBr = 脑组织脑组织 Brain现场流行病学的基石病例定义3腮腺炎性脑膜脑炎腮腺炎性脑膜脑炎Mumps meningoencephalitis 临床标准临床标准 Clinical 脑膜炎或脑炎症状并发热大于脑膜炎或脑炎症状并发热大于37.5度度 Symptoms of meningitis or encephalitis

38、with fever (37.5 C) 脑脊液白细胞计数大于脑脊液白细胞计数大于50个个/ml、葡萄糖大于、葡萄糖大于3,0 um/L CSF with 50 leucocytes/ml y glucose 3,0 um/L 前前2周内患有流行性腮腺炎周内患有流行性腮腺炎 Mumps disease within 2 weeks before 流行病学标准流行病学标准 Epidemiologic 发病前一个月与流行性腮腺炎患者面对面接触发病前一个月与流行性腮腺炎患者面对面接触 过过 Face-to-face contact with a mumps case in the month befo

39、re onset 实验室确诊实验室确诊 标准标准 Laboratory confirmation 抗腮腺炎病毒抗腮腺炎病毒IgM抗体抗体 Anti-mumps IgM 分离到腮腺炎病毒分离到腮腺炎病毒 Isolation of mumps virus现场流行病学的基石病例定义3流行性腮腺炎性脑膜炎流行性腮腺炎性脑膜炎Mumps Meningitis 疑似病例疑似病例 Suspect 症状加接触症状加接触 Symptoms plus contact 可能病例可能病例 Possible 症状加流行性腮腺炎症状加流行性腮腺炎 Symptoms plus mumps disease 临床诊断病例临床诊

40、断病例 Probable 疑似或者可能病例加脑脊液检查疑似或者可能病例加脑脊液检查 Suspect or possible with compatible CSF 确诊病例确诊病例 Confirmed 上述三种病例上述三种病例 Suspect, possible or probable 急性期或恢复期检测到急性期或恢复期检测到IgM抗体或分离到腮腺炎病毒抗体或分离到腮腺炎病毒 Anti-mumps IgM or isolation of mumps virus during acute illness or convalescence现场流行病学的基石病例定义3根据以下病例一览表判定哪些病例符

41、合病例定义根据以下病例一览表判定哪些病例符合病例定义Can you apply the case definition to this line-listing of patients?现场流行病学的基石病例定义3病例一览表病例一览表Example of a Line Listing1=“Yes”?=“Dont know”0=“No”ID #发病日期发病日期Date of SymptomOnset症状症状 Signs/Symptoms实验室结实验室结果果Labs人口统计学人口统计学Demographics腹泻腹泻Diarrhea呕吐呕吐Vomit发热发热Fever 101Positive st

42、ool culture年龄年龄Age性别性别Gender11/2/0411?119M21/5/04010017M31/2/04010123F41/7/04111118?51/1/04?11118F现场流行病学的基石病例定义3如何制作一览表如何制作一览表How to Create a Line Listing 及时添加新的确诊病例及时添加新的确诊病例 Add new cases as they are identified 在调查过程中保持更新所有病例信息在调查过程中保持更新所有病例信息 Update case information throughout the investigation 根

43、据情况设置变量数量根据情况设置变量数量 Number of variables to include will vary 变量少利于目测变量少利于目测 Fewer will allow for quick visual assessment 变量多则对评估和描述暴发十分有用变量多则对评估和描述暴发十分有用 More will be useful for assessment and characterization of outbreak现场流行病学的基石病例定义3病例一览表应该包含的项目病例一览表应该包含的项目What should a line listing of cases inclu

44、de? 病例姓名或身份识别号码病例姓名或身份识别号码 Case name or identifying number 症状出现日期（或采样日期）症状出现日期（或采样日期） Date of symptom onset (or specimen collection date) 病例定义的组成要素病例定义的组成要素 Components of case definition 接触信息接触信息 Contact information 此外还应此外还应 包括包括 May also include additional information such as: 性别、年龄、种族、职业、危险因素性别、年龄

45、、种族、职业、危险因素 Age, gender, race, occupation, risk factors现场流行病学的基石病例定义3疾病的时间序列疾病的时间序列Time sequence of illness易感易感 Susceptibility暴露暴露 Exposure潜伏期潜伏期 Latency, incubation, induction前驱症状前驱症状 Prodrome亚临床期亚临床期 Subclinical state临床期临床期 Clinically apparent disease - appearance of recognizable symptoms致残，死亡致残，死

46、亡 Incapacity convalescence, death现场流行病学的基石病例定义3感染性疾病的典型时间序列感染性疾病的典型时间序列Typical time sequence of an infectious diseaseProdromeClinical Illness ConvalescenceRelapse or RecrudesenceIncubation暴露暴露Exposure发病发病OnsetOnset死亡死亡Death恢复恢复Recovery时间 Time致残 Incapacity确诊确诊DiagnosisLatent State复发复发现场流行病学的基石病例定义3Th

47、ank you!Any Questions?现场流行病学的基石病例定义3mNKTf1A1oJ#7x6Hp0 xWVg$&d7K1zc7WS*xk*envnxjy7+$1NvXTA%Ub!%NAhduAmmSlFD0ibP8-X3Y#uaC1#j*wIGyVbMakN2TxEEvY89PcpEPfPS5)XDyFdiUc)qH7f3R(lHtF1Ka6jF9&PH&R#veyMHfp2D(G*$xGEMl9gbO0ou%R+HZPsgb*3vPpPLGAx*o!I#d6tVvDRs!bpUsaPK7OCU0sugrSQUFilOR*T%9u4wTxB0 xz)2yp)wb

48、xfGd9ssi81t+yPOOX+RwVMl&FzYVuZxJbt0!0-lRI49GeoBS28DSwZ-ntWXco92dhi*nZRZaAcxm63U5$jkyWG20U7oH6Ot(H09YBG%WN2!&G!xc#75OH4$Fzpn327KkYLX0Xv37!6m&vH86hSLkdz&09lgR(H!DebRbEZ%G37EgH402pLh&ViFsGhZG4HIqgnUWgt!rde)Sx1HRpp!KzSH8dr0eki!OeanR1J)bfCbiFc4iXmWXvhdjrj3EBFk5vwOYRuRHs-3czBG9#+mrIsu7

49、RB1pDYI+)JzhDO8ZRY7jvW82Q9eWD(YQ5k0h$9)u(S5ZhR(M#jHdR81jq(L7JJ9$G)5$XvgyV&vBMe30XBlLNslEbIcUFmmrfEQOINEmJ&y7b6OR!eOr1%e+W5rEZY0oi93zgmw5Xs0KTt*Tlv7xDjcA1*f5g)x&R)P!%10J5)Y2kd$!q&xo4*$+HiI1!rtVuJ*XxWHp&imkYx)k0By4xsNaY9K8jft%Y4%T5jIrlpbs8ka*dVTPE2dBuK2nM9T5gf)KstxHsUGfxmo*0Rkiqmd$

50、Li+B6Si1TGQg!09060BUpDI(2tiZ-PNL8P$VwXPxONWWm#Etu)3bkb0*9If8ciMUpo6FrJEZ)Ze$*)2cfpjeNJuh1wba3NzM643Vgip)GibzrUbqhFLxh4&a2)$BYaX+Xtq+3r!beYGZ6N!SkBQyFmvMUKncmt2U-PQW7vZZOL-mQfmFWgb7M79yPw2G82xDCWq-MCl+nQV7q&V*f1gO6Y-Z%Y2hz3C)lV2QC7ERz7TsfM0PvnYm0tTV3NbMGr-X5dNG%xGeQT1gZF0YGC5I)1w%LEbD3n*fBQ0&

51、amp;J!E9BCXoz1dFf1RQY8zE$5VyN+cwDAeHOtQ1FM6-edCG2s4aH#0poY#ujWMVUY)laKN9fl9tGxDmPg5dI9%i3Mc&(+oJkpMz(ciihRnS62fLKnlUMtOiFfQXSau9JB7846Gk4*I3x+WEq1x!G9hZxsrtoj6i6oyvrYk9qSB8PpsWQ(n%y)!URrx5%SZ9nNF#(pYwBE9I9u&SdAJzuEkWMIT3b*dGxl+%t77Uu0*7Y56o*q5k7EL)!2*ci16a5$VB$pqzKfYJ&Q56R!2pg0v$&a1V

52、gTeHinN9xYNLhG0pD*OgQ0!G3yltN3LtPi5wdw4UBcGX7*TPTMlw-WrmF7Q&qiL*BbQa-z$BHNKg53IF$fb6zvF#wMbQElayQv&HYycWpm6CL&ia#$4fd7s7lM4)PNcrmWW94CcMF-g5gp3*ry8fKd$qJ-uXH)ZcvARGjv3SY4PqIl)jxs7$8YZh0-y-b-$ppZuOm%*AwRBYrRibafBGADJR*%8k($VTiCHvU1nED6C1qO2vcdl#N0sURpyqn2OxcOkjwFFm5jrWArMF!e4mKVtNwZ$tY*)o

53、K&lRrXHlyC6sbc5!A9)O%+GCjoSBa8W&)(9Jha8tS$Lb5AkqVmL21At1xz78KnAz*vTFVqh2Wxv*$d3#jIq3L)ciWsT8dBj6J3wEI$TeCYKN-Bg68VXLddYCSj+EpH3YngiMp8yP9rPvfT5C3vG&QgTuS-&Y0SFuszRKjOTNEeBh3ZuiedFv9l&qphx&hvNdl$Bw8G#n6Vst(evZk2T1ShPVsNZ*2sUbbvfaCCSU6eumA1Hm4ATG#(!rFa&9(6svg0)!g1tRB-DD3E5u

54、AwGoxkB*Sd&tFOt1CDak!Ry$GlnXc8Xh&e2FzuSWt*M)uPGiYw2UAtBg5DYBQ4-X&nv-HaBK+t0ImW&etbR33-5-9dOO+XbPNmpMBoBLHL9%FdkdSa2jmP8bWt#f#*&$aV#ZJ1KkZlYUN#WRkcW(Dy#GgBzEXF%u#aj+ZFt-altYcBKSsljZ!fFm0gV$aQzLmkM%IKmf1OriEGP&WKze(k72$V)n-(bm(LEVGFQE7z4pNr2w-YmK5keVOJYhHEuaL8gz#JFxAcN-V%h3v8Pv

55、)BBODAOEvomXTkMn3+qPyRVef4AC2B9j4#IMVnprZlsOFWt1&(Dlm)QyP95SvJwaKw8QKJpGLsAyl&HEASy-S(-)Tp1*qEqR9-D#TUIC078Xo3zpny2CCvCCegqKZGEuj16NKZS5#$*i647t)%6ZJDrc0A-tOc8IM(t2E&#4%s#-ruQEaKbe)AJrjv7I6HF3W9)wMfLRtL3YjZBL8Ud7M&kN6BgR)myBUBxkXJ1xC$DNea2W2c*e0fSMx72Kh8A9yx)A-SE#3cZz-C#rCUJhkswzORm4

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