教学案例--老年个案工作的基本程序

1、教学案例 -老年个案工作的基本程序老年人个案工作通常可以分为接案、收集资料与预估、制定服务方案、开展服务、结案与评估五个阶段。下面根据工作流程的先后顺序，结合案例对实务操作进行说明。案例从院舍适应服务到全人关怀照顾选自徐瑞新主编让晚霞更美优秀老年社会工作案例选集（上册）第136-144页案例分析参考邹文开、王婴主编社会工作实务手册之赵学慧、 柴瑞章、刘战编著老年社会工作中国社会出版社第175-188页（一）接案阶段服务对象基本情况：姓名：钟婆；性别：女；年龄：64岁个案来源：老年社会工作者会通过探访和与家属联系，对每一位新入住院舍的老人进行院舍适应评估，然后根据评估结果，为长者提供适合她个人的

2、院舍适应服务计划。在钟婆入住院舍后，老年社会工作者对钟婆进行了探访，钟婆见到社工后情绪激动，希望社工能帮助她，社工通过与钟婆的深入面谈，及与家人联系后，确定初步问题并接案。案例分析：社会工作者在探访过程中发现钟婆的情绪激动，后经过与钟婆及其家人深入面谈后，初步评估出钟婆存在在机构中居中存在不适应问题，认为需要对钟婆进行支持和帮助。本阶段社会工作者主动探访钟婆，发现钟婆存在情绪问题后，与钟婆进行了深入会谈，钟婆也愿意接受社会工作者的帮助，社会工作者与钟婆建立了初步的专业关系， （二）收集资料与预估1、收集资料案例分析：社会工作者接案后，开始着手收集钟婆的相关资料，通过与钟婆及其家人的会谈以及对老

3、人的观察，主要从钟婆个人健康情况、个人健康状况、情绪和行为方面、钟婆与社会环境的互动等方面收集了钟婆的相关资料，并进行了梳理，表现在以下方面。1.个案入住院舍原因：2012年4月25日中风，钟婆先后在医院就医三个月，出院后子女将她送到一家私人老人院，住了10多天，因为不习惯，于7月23日她的子女又将她送到广州市老人院入住。2.健康状况：钟婆大脑梗塞2/3中风后需要做功能康复训练，还患有糖尿病、高血压，而且腰椎突出需要做手术，大约需要3万多的手术费用。3.经济状况：钟婆没有退休金，只有少量银行存款，但由于手术费用一下要3万元，钟婆的个人积蓄已经无力支付，面临严重的手术费用问题。4.行为表现：钟婆

4、住院后，由于对疾病的害怕甚至恐惧，而导致心理上的紧张和敏感，容易对身边的人产生种种误会。身边的人无意的一句话或一个行为，就会引起钟婆的猜疑和否定。5.情绪状况：钟婆情绪表现不稳定，临床表现为对各种事物均作出悲观的解释，将周围的一切都看成是消极的。同时钟婆常常诉说自己心情不好,高兴不起来，偶尔伴随着低落、无助，无用感较为明显。6.人际关系：钟婆跟子女的关系一向不好，入住院舍以来，她的子女只来看过她一次；钟婆会和医生、护士甚至院友家属说她子女的坏话，她们的关系曾经一度非常紧张。入住院舍后，钟婆在人际交往方面存在障碍，她经常只看到别人的缺点，看不到优点，喜欢挑别人毛病，这导致了她与家人、院舍其他老人

5、之间出现沟通障碍和误解。钟婆的人际关系系统失衡。2、预估案例分析：社会工作者根据收集到资料，通过对服务对象目前的自身状况和家庭的基本情况，以及院舍照顾的网络进行综合分析以后，以及在会谈过程中与钟婆共同的分析，对钟婆目前面对的问题预估如下：1.经济状况问题：主要表现为钟婆无力支付高额的手术费用和住院费用。2.人际关系紧张问题：主要表现为钟婆与子女之间关系恶化；处理与家人、院友、工作人员的人际关系方面存在困难。由于人际关系系统的失衡导致孤独、无助、郁闷、焦虑、自卑等负面情绪。 3.环境适应系统问题：主要表现为钟婆对院舍照顾生活适应不良。这主要由于在入住院舍后，由于生活环境的巨变，子女不在身边，又面

6、临着新的人际关系网的重建和适应新的生活方式，钟婆表现出无法适从，并因此而焦虑，对工作人员发脾气。 4.负面的情绪问题：钟婆对各种事物均作出悲观的解释，将周围的一切都看成是消极的，是负面的认知影响了她的部分行为，从而出现被人抛弃、无助、焦虑的情绪问题。（三）制定服务方案案例分析：针对前面预估的问题，在与钟婆分析和商量之后， 社会工作者制定了如下服务方案，以解决钟婆面对的问题。首先，社会工作者制定了服务目标。结合钟婆的具体情况，根据目标实现可能性的大小，社会工作者将对钟婆的介入目标分为远期目标和近期目标。 1远期目标：帮助钟婆改善子女关系，重建自我、适应环境、融入院舍生活。2近期目标：(1) 联系

7、家属，让家属对钟婆多点关心和照顾，改善钟婆与家属间的关系，建立起新的沟通互动模式。(2) 与钟婆一起努力调动资源解决手术费用问题。(3) 通过跨专业团体合作，为钟婆制定适合她的院舍个人照顾计划。(4) 通过认知行为治疗法，改善钟婆负面的思维方式。其次，根据以上服务目标，制定了具体的介入计划：1和钟婆的家属进行电话聊天和面谈，通过与家属和钟婆的沟通，协助她们建立起良好的沟通互动模式。2帮助钟婆澄清自身的问题及需求，寻找能够利用的社会网络资源来解决手术费用问题。3组建院舍内医生、护士、康复员、社工的跨专业合作团队，给予钟婆全方位的个人照顾服务。4利用认知行为治疗法，改善钟婆负面的思维方式，从而改善

8、钟婆的负面情绪。5、引导钟婆参加合适的院舍活动，与朋友和家属保持接触，重建新的人际关系网络。6、跟进服务（四）开展服务案例分析：根据前面制定的服务计划，社会工作者从以下方面进行了介入来帮助钟婆。（一） 介入策略首先，社会工作者对钟婆的问题及环境情况进行了分析，认为钟婆的问题不单纯是钟婆个人问题，还存在与其子女、院友等环境系统的互动问题，资源使用问题等，所以决定运用心理社会治疗模式进行介入。同时钟婆还存在对各种事物均作出悲观的解释，将周围的一切都看成是消极的，是负面的认知影响了她的部分行为，从而出现被人抛弃、无助、焦虑的情绪问题，所以社会工作者还采用了认知行为治疗方法。两种模式分析如下。1. 心

9、理社会治疗理论模式社会工作者根据心理社会治疗理论模式中的“人在情境中”理论，认为钟婆的问题不是单个人的问题，必须把她放在现实的情境中，即她的家庭、生活环境等互动关系中去考察，运用直接治疗（服务对象与工作者之间的沟通）及间接治疗（也叫环境工作，工作者与服务对象关系人以及服务对象关系人与服务对象之间的沟通）技术，来达到工作目标。2. 认知行为治疗法用认知行为治疗法改善老人的负面思维方式，最终改变其功能失调的行为模式。事件诱发想法，想法衍生情绪，情绪影响行为。如果对特定情形的认知反应有所改变，那么负面的情绪和继之而来的行为也可能会得到修正。由于老人的口头表达能力还不错，能够识别自己的想法和感受，所以

10、较为适用认知行为治疗法。老年社会工作还利用认知行为治疗法，改善服务对象负面的情绪和继之而来的行为。（二）实施过程通过前两次的会谈，社会工作者了解了钟婆的问题和需求，并与钟婆初步建立专业工作关系。接着，社会工作者初步评估了钟婆的问题和需求，全面搜集与钟婆有关的资料，挖掘钟婆的潜在资源。然后，社会工作者本着“服务对象自决”的原则，与钟婆共同制定服务目标。最后才根据服务目标执行服务计划，具体的介入过程主要包括如下几步：第一步：搜集老人资料，详细了解老人的现状社会工作者通过多次去探望钟婆，通过与老人的谈话，了解老人的病情。钟婆讲述了现在子女把她丢在医院不管她生死，她内心非常伤心。然后老人开始骂她的儿女

11、，说到激动处还咬牙切齿。钟婆情绪偏激，对她的病情有极大的不利影响。社会工作者在其讲述的过程中适时的给予回应和安慰。并告诉钟婆，关于良好积极的心态对病情的帮助，如果整天这样激动，这直接影响到老人现在的康复进程。等钟婆情绪稳定下来后，社会工作者和钟婆一起讨论如何调动资源，先解决医疗手术费的问题，这是当前需要解决的第一个问题。第二步：联系钟婆的儿女，通过社工协调，协助建立起钟婆与家属间良好的互动模式。社会工作者通过与钟婆的儿女联系，对其家庭状况有了更深入的了解，发现钟婆对于入住老人院不习惯的关键在于她的儿女对她的看法和态度上。社会工作者把钟婆的想法、误解通过电话反馈给她的儿女，并且强调了老人住院后，

12、由于对疾病的害怕甚至恐惧，还有老人认为有钱在身才安心的心理，而导致心理上的紧张和敏感。通过沟通，家属也认为，她们之间的问题在于没有建立起与她们性格相适应的沟通模式，这方面希望可以得到社工的帮助。通过多次电聊和一次面谈后，家属表示会经常来看望钟婆，并向钟婆解释不能接她回家的原因，是因为家里没有人照顾她，并不是家人抛弃她。经过与家属和钟婆多次的沟通协调，双方间的关系已得到明显的改善，家属答应会定期接钟婆回家团聚，并答应在钟婆的手续费上给予支持；钟婆也不再对家属恶言相向。第三步：整合资源，为老人解决手术费用问题。联系钟婆的家人，发掘钟婆自身的社会网络资源，通过与钟婆的女婿、哥哥电话联系，为老人争取到

13、了2万院的手术费用。钟婆的女儿也在手术签字后也在医院帮钟婆多交了5千元。第四步：通过院舍内跨专业团队的合作，为老人提供全方位的个人照顾计划服务。社会工作者除了隔天探望钟婆外，还在院舍内组建医生、护士、康复员、社工的团队，根据钟婆的详细情况，制定出符合钟婆需求的个人照顾计划，全力帮助钟婆做中风后的功能康复训练和院舍日常活动安排。第五步：通过认知行为治疗法，改善钟婆负面的情绪和继之而来的行为。社会工作者利用认知行为治疗，通过6次的个案面谈，改善钟婆负面的情绪、悲观的心态。在治疗过程中，社会工作者为其分析由于其遇到一些困难是难免的，并不是本身“能力差”，协助老人对自己的感受、行为有更深入的了解，改变

14、其错误的想法，从而改善因错误的想法而引起的负面情绪，鼓励老人重新保持一个良好的心态。第六步：营造温暖的院舍环境，鼓励其在院内建立新的人际关系网络。钟婆手术一个月后回到老人院，社会工作者与园区工作人员进行交流，把目前钟婆的病情和心理情绪状态跟工作人员作了介绍。工作人员表示会对老人多关心，并增加探望钟婆的次数，让她感受到院舍生活的温暖。通过园区工作人员的探望，钟婆除了感受到大家的关怀温暖人心之外，还在情感和自尊方面感受到重视，这有效缓解了钟婆自身的自卑抑郁心态。在这个基础上，社会工作者鼓励其他院友一起过来探望钟婆，与钟婆聊天，钟婆慢慢变得心情开朗了，还积极参加院内的活动。在活动中，社会工作者鼓励钟

15、婆和院友建立新的人际关系网络。（五）结案与评估1、结案案例分析：通过服务介入，钟婆已经有了很多改变，社会工作者对服务之初制订的目标实现情况进行了评估：近期目标实现情况：通过与钟婆一起努力，调动了钟婆的人际网络资源，解决手术费用问题。钟婆做完手术后，身体恢复得很好，经过大半年的功能康复训练，钟婆已经不需要借助拐杖行走了。通过跨专业的团体合作，为钟婆提供适合她的全方位的院舍个人照顾服务。目前钟婆每天都会出来楼层的大厅与其他院友一起看电视，并能够主动与其他院友进行交流。并且积极配合老人院工作人员的工作，参与到文娱活动之中，这表明了钟婆开始逐渐适应院舍的社会关系。通过社工的辅导，家属对钟婆多了关心和照

16、顾。在与钟婆的女儿的联系中了解到，钟婆由于有了正常的院舍生活，生活非常开心，对待子女的态度也明显好了许多，还会主动拿出一点钱给孙子，关爱孙子的生活学习。钟婆的女儿每周都给钟婆打电话，半个月就会一家人来看望钟婆一次，让钟婆感受到家人的关爱。钟婆与家人建立起了较为有效的沟通互动模式，她们之间的关系也亲切了很多。另外，在面谈过程中，钟婆向老年社会工作者倾诉负面的情绪的频率不断降低，最近2个月，钟婆都没有向社工倾诉过负面情绪。并且越来越多地会跟社工聊起在院舍中的所见所闻。（2）远期目标实现情况：在长达半年的个案跟进过程中，钟婆与子女的关系亲切了很多，并且其子女会记住钟婆的生日并为其庆祝。钟婆也适应了院

17、舍生活，经常参加社工举办的活动，并主动关心帮助其他院友，乐观开朗了很多。社会工作者看到钟婆的变化以及钟婆对福利院生活的适应，认为服务可以进入到结案阶段。社会工作者与钟婆一起回顾了整个服务过程，让钟婆看到了她的改变和进步，在这个过程中社会工作者肯定了钟婆的改变，帮钟婆分析了家庭环境和福利院可以给她的支持，使钟婆不再对自己的生活有顾虑和担心。社会工作者告诉钟婆以后不会像以前那样隔天就会来看她，会一周来看她一次，钟婆答应了。过了几周后，社会工作者看到钟婆的生活状态很好，情绪也很稳定，顺利执行着先前制定的服务计划和康复计划。钟婆与社会工作者聊起她现在的生活，感到很满意，社会工作者与钟婆商量将结束社工服务，钟婆同意。2、评估案