高血压脑出血护理概念图

1、高血压脑出血护理概念图查房 家庭期望值高育有三子一女，均体健，经济状况良好老伴健在昏迷社会支持心理高血压脑出血男，80岁，干部，既往高血压、冠心病病史生理睁眼反应计分语言反应计分运动反应渗透性利尿。控制有效地速度：20分钟内滴入，起效快，可维持46小时，使颅内压下降33%65%注意监测肾功能、水电解质情况心功能差者慎用血浆渗透压330mosm/l时无效防止漏到血管外，引起组织坏死渗透性利尿剂。作用较甘露醇缓慢但持久，对肾脏影响小。250ml静滴1-2小时，以防出现溶血。颅内出血占位，颅内压增高血肿周围脑组织受压缺血、水肿、坏死坏死毒物的吸收加重水肿出血量大时压迫脑干网状结构计分正常睁眼4回答正

2、确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避甘露醇4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3 无反应1刺痛时肢体过伸降低颅内压2  无反应1脱水降颅压，急症CSF引流减压，开颅手术呼吸停止发生迅速意识变化发生晚一般无瞳孔特征变化意识障碍改变明显生命体征明显改变瞳孔特征性改变呼吸障碍发生晚枕骨大孔疝小脑幕切迹疝头痛、呕吐cushing征：BP、RR、HR意识障碍加重、一侧瞳孔散大固定白蛋白*速尿甘油果糖神经节苷脂胞二磷胆碱奥拉西坦副作用：烦躁、抽搐、BP应用营养脑神经的药物密切观察生命体征及瞳孔变化，防治脑疝生理层面1、意

3、识障碍 高血压脑出血男，80岁，干部，既往高血压、冠心病病史亚低温治疗阿片受体拮抗剂纳洛酮应用促醒药物废用综合症深静脉血栓感染压疮防治并发症应激导致的负氮平衡营养供给不足增加机体营养的供给依据咽拭子选择口腔护理液25-35Kcal/kg/dTPN短期使用经中心静脉输注预防感染、代谢紊乱并发症预防机械并发症四度三冲洗，防止误吸肠外营养PN肠内营养EN抗生素的使用胸肺物理治疗气道湿化及时吸痰控制肺部感染预防VAP手卫生口腔护理气囊上分泌物的吸引避免误吸，床头抬高3045°及早胃肠营养，细菌移位更换管道，一周12次？冷凝水的清理 每日唤醒抗生素的使用观察运转情况定期维护、保养压力25mmH

4、g或韧如鼻尖，高张低压气囊放气？气囊管理口腔护理固定牢固呼吸机管理生理盐水2.4%碳酸氢钠0.5%碘伏洗必泰漱口液双氧水评估痰液粘稠度胸部物理疗法气道湿化的方法无菌操作影响因素：末梢循环状态、指端温度与色泽、血管活性药物的使用等及时查血气面色口唇脉搏SPO2及时吸痰气道管理建立人工气道，进行机械通气密切观察生命体征，氧和情况表现：呼吸困难、急促、表浅、呼吸运动改变定义：个体的吸气和呼气处于不能使肺充分地扩张与排空状态3、气体交换受损2、低效型呼吸形态表现：血气分析异常：PaO2,PaCO2,氧饱和度定义：个体处于在肺泡与毛细血管之间的气体交换（O2与CO2）降低的状态肺部感染痰液粘稠营养低下，

5、呼吸肌无力、咳痰无力压迫呼吸中枢，使呼吸调节功能下降、咳痰反射降低出血量大、颅内压增高、脑水肿 胸部物理疗法感染控制前后纯氧很重要动作轻柔、快速注意观察生命体征变化，防止引起气管痉挛注意无菌操作吸痰前配合雾化、体疗效果好300500ml/d, 无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生理盐水。有研究1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，使痰痂软化，痰液变稀薄AARC2010气道吸引指南不提倡及时吸痰气道湿化人工鼻无伺服控制有伺服控制目标：进入人工气道的气体保持37，相对湿度100%无伺服控制有伺服控制气道内滴注雾化吸入热湿交换器（HME）主动加热湿化器肢体运动疗法不能在餐后直接进行应

6、和气雾剂吸入及叩诊、震颤结合使用选择一天中对患者最有利的时机体位引流注意对颅内压的影响叩诊震颤疗法肋骨扩张 胸廓松动术延脑内的咳嗽中枢受抑制人工气道的建立，破坏气管的生理加温加湿和纤毛运动功能，咳痰反射降低I°稀痰：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接口内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少药量和次数。II°中度粘痰：痰液外观较度粘稠，吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示气道湿化不足，应适当增加滴药量和次数。 III°重度粘痰：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。提示气道湿化

7、严重不足或伴有机体脱水，需加大滴药量和次数，必要时加大输液量。 恶臭味，见于肺脓肿、支气管扩张症、晚期肺癌等血腥味，见于肺结核、肺癌等评估痰液性状痰液粘稠度痰液气味痰液量、颜色性质肺结核、支气管扩张症、肺癌等带血丝或大量鲜红色带泡沫样血痰化脓性感染黄色或黄绿色、黄褐色的脓状肺水肿支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎等稀薄而有泡沫粘稠、无色透明或略呈灰色粘液性浆液性脓性血性混合性4、清理呼吸道无效营养低下，咳痰无力 CO、SVR大动脉弹性有效循环血量正常：1.0101.025，若尿量减少而比重也下降，说明肾脏浓缩功能下降多巴胺使用血管活性药物防止缺血性再损伤CPP=MAP-ICP正常70-80mmHg

8、保证脑灌注压皮肤温暖、弹性好尿量1ml/kg/h生命体征稳定注意调节室温，保暖，促进末梢血运指/趾端的色泽、温度、弹性密切观察末梢血运情况保证充足的有效循环血量准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等两者之间的关系右心衰竭右心前负荷增加：输液过量。右心后负荷增加：肺栓塞、肺动脉狭窄、支气管痉挛胸腔内压力增加：张力性气胸、血胸纵膈内压力增高：纵膈压迫心脏受压迫：缩窄性心包炎、心包填塞等交感神经兴奋导致静脉压力增加机械通气,使用PEEP使用缩血管药CVP血压无创有创密切观察血压、CVP变化体温升高使用脱水利尿剂，致血容量不足循环调节中枢受损，血管收缩调节功能下降5、组织灌注不

9、足 2-5ugkg/min，主要激动多巴胺受体，使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。并使总血管外周阻力降低，血压下降。 6-10 ugkg/min，兴奋心脏的受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，对心率影响不明显；能扩张冠状动脉 10 ugkg/min，主要兴奋血管受体，对全身血管（除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升高，总外周血管阻力增高。通过兴奋1受体，使心肌收缩力增强，心率增快心肌耗氧量明显增加。大剂量时，由于它对肾血管的强烈收缩作用，使肾血流量减少。 比重下降见于脱水，糖尿病，急性肾炎等比重高见于尿崩症，慢性肾炎等失水失钠失水

10、失钠血液稀释口干舌燥、烦躁不安、尿量减少、比重增高昏迷头晕呕吐、疲乏无力视力模糊脉搏细速血压下降意识改变停用钠盐，补充低渗溶液脑水肿导致下丘脑抗利尿激素分泌减少高钠血症容量充足的情况下，给予利尿剂摄入水分不足血液稀释时可使用利尿剂水的重吸收和钠的主动重吸收减少ADH分泌减少（脑盐耗综合症）时不可利尿剂低钠血症补充钠盐，速度要缓慢肾脏排水、排钠增加输注钙剂拮抗心脏毒性输注糖+RI，促进钾的内流输注碱性液血液透析P波压低、R波降低、QRS综合波增宽、T波狭窄、高耸、Q-T间期缩短四肢软弱无力感觉异常神智模糊心律失常心电图改变心跳骤停N-M兴奋性高-低心肌兴奋性高-低传导性降低收缩力降低自律性降低代

11、谢性酸中毒高钾血症6、水电解质紊乱使用脱水利尿剂钾的生理功能维持新陈代谢保持细胞静息膜电位与神经系统的传导关系密切调节细胞内外渗透压调节酸碱平衡肾功能减退输注钾过多、过快输注库存血保钾利尿剂的使用细胞内钾向外转移口服为宜，如需静脉补钾，要做到：浓度不过高，速度不过快，剂量不过大，尿少不补钾T波低平、U波明显、S-T段压低、Q-T间期延长等四肢软弱无力恶心呕吐、腹胀心律失常心电图改变室颤N-M兴奋性下降心肌兴奋性增高传导性降低自律性增高收缩力增高-降低代谢性碱中毒排出过多：出汗、利尿、呕吐摄入不足细胞内钾向外转移：输注RI+KCL、碱中毒低钾血症感染性发热低热： 37.5-38中度热： 38.1

12、-39；高热： 39.1-40 超高热：40以上 密切观察体温变化，肺部情况，观察痰液的性状及引流情况非感染性发热下丘脑体温调节中枢受损注意有无过敏史原液皮试观察用药后的反应定时、定量，正确应用G？G+？真菌？抗生素的应用7、体温升高感染增加营养供给，适当补充水分，提高机体抵抗力MRSAVRSA其他多重耐药性细菌单间或同种病原同室隔离单间隔离床旁隔离手卫生及无菌操作，根据培养病原菌做好隔离皮质功能亢进综合征诱发或加重感染诱发高血压和动脉硬化骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓诱发精神病和癫痫温水/水合氯醛灌肠使用0min观察局部皮肤情况及时更换血液病、3Y幼儿不用酒精注意保暖观察病人反应勿擦拭的部

13、位亚低温治疗的并发症心血管系统：低血压、休克呼吸系统：肺部感染神经系统:掩盖病情、复温反跳血液系统：血栓形成胃肠道并发症：腹胀、胃潴留冻疮、压疮注意事项：早用、缓慢、适度、防止并发症冰块、冰袋、冰帽酒精/温水擦浴冰毯环境温度调节，减少盖被减轻炎症反应免疫抑制抗休克解热镇痛刺激骨髓造血物理降温降温措施甾体类水杨酸类：ASP丙酸类:布若芬,芬必得药物降温注意胃肠道反应和肾脏毒副作用吲哚类：吲哚美辛非甾体类乙酸类：双氯芬酸钠右心负荷增加体征DVT体征肺栓塞三联征DVT好发部位：下肢近端深静脉(约占5090)机械预防:弹力袜、循环泵药物预防血流异常：长期卧床、肥胖或怀孕、房颤、低温疗法、年龄40岁、手术等血液成分改变：高脂血症、脱水、慢性支气管炎、怀孕静脉壁损伤：静脉曲张、下肢水肿、静脉炎、手术外伤肺栓塞深静脉血栓形成治疗：抗凝、溶栓、腔静脉滤器、介入治疗全身因素局部因素风险评估伤口大小、深度、潜行深度、组织形态、渗出液、周围皮肤组织情况分期和表现治疗措施临床评估皮肤完整性受损8、潜在并发症掌指关节的近远指间关节为屈曲45-60°，拇指与小指轻度对掌腕关节背伸30°，桡偏肘关节屈肘100°，前臂中立位肩关节:外展45-75°