住院医师-教学病例讨论模板

1、精选优质文档-倾情为你奉上深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学病例讨论（模板）活动类别教学病例讨论主持人某某主任医师时 间2007年9月12日4：00pm1学时地 点神经内科病房及示教室参加人员本院医师吴春霞主治医师、孙玙医师、汪学军医师实习医师刘丙科、洪伟平、吴镇丽、凌宏劲活动目的通过对该病例的讨论，使学生掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。教学病例讨论具体过程教学病例讨论具体过程教学病例讨论具体过程1、 刘丙科实习同学汇报病史特点，孙玙住院医师进行补充（略）。2、 杨水泉主任医师：今天我们讨论一个自发性蛛网膜下腔出血的病人，主要是通过对该病例的讨论，使学生掌握自

2、发性蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。下面我们开始讨论。首先，讨论此病人的主要诊断及其诊断依据。3、 洪伟平同学：此病人的主要诊断：自发性蛛网膜下腔出血。诊断依据如下：（1）患者中年女性，无头部外伤史。（2）患者因“突发头痛3天”由外院转入。（3）入院体查：T 37.0，P 75次/分 R 20次/分 BP 125/79mmHg。颈稍抵抗，气管居中。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力争产。肌力级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（）rudzi

3、nski征（）。（4）辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。4、 杨水泉主任医师：蛛网膜下腔出血（SAH）的概念：5、 吴镇丽同学：是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床较为常见。分为自发和外伤两类。自发性SAH占脑血管病全部的15%左右。6、 杨水泉主任医师：自发性SAH的常见病因（临床常见有哪些疾病可以引起）？7、 吴镇丽同学：依次为脑动脉瘤（52%）、AVM（10%）、高血压性动脉硬化、Moyamoya病，肿瘤出血。8、 杨水泉主任医师：讨论很全面，那么SAH在病理生理方面的危害？临床表现？9、 洪伟平同学：病理生理有6个方面的内容 脑膜刺激头痛、颈项强直

4、； 脑刺激癫痫发作、精神异常、血压升高； 颅内压增高加剧头痛、呕吐，引起脑疝； 脑神经功能损害意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹、脑干功能障碍； 脑血管痉挛早期血流冲击刺激、血肿压迫（局部痉挛），3-5天后RBC破坏产生多种缩血管物质；广泛持续脑血管痉挛会导致脑梗塞，严重影响预后，甚至导致死亡。 脑脊液循环障碍急性和后期脑积水10、刘丙科同学：一半病人有先兆。发病比高血压性脑出血病人多发病时出现偏瘫。临床表现的严重程度与出血部位、速度和量有关，病情与临床治疗方法的选择有关，所以临床常对其进行分级。11、杨水泉主任医师：回答很好，自发性SAH的病因检查方法？动脉瘤（AN）的好发部位？12、凌宏劲同

5、学：（1）CT和CTA；（2）MRA（3）DSA；目前为金标准。国内有些医院还拥有“三维DSA设备”。都在脑池脑动脉的分叉处，以Willis环动脉分叉处最多。13、杨水泉主任医师：以Willis环动脉分叉处最多的原因：脑动脉内弹力层薄弱、位于蛛网膜下腔无组织支撑，而Willis环动脉分叉处动脉中层肌层缺乏，在血流冲击下逐渐形成AN。还有细菌性、创伤性。被通俗和形象地称为“颅内的定时炸弹”，其实是“不定时炸弹”。SAH的保守治疗？14、洪伟平同学：目的是在入院后、AN得到根本性处理之前，安全度过危险期。（1）严密监护；（2）稳定和控制血压，避免波动；（3）应用止血药：主要是抗纤溶类；（4）头痛剧

6、烈、紧张、恐惧感：止痛、镇静药（效果常不佳）；（5）止咳：保持病人大便通畅；（6）防止癫痫发作：常用苯巴比妥钠加苯妥英钠；（7）维持糖和水电解质正常代谢：高血糖和低血钠常见，加重病情；（8）预防脑血管痉挛：尼莫地平（尼莫通）15、杨水泉主任医师：回答得非常全面。颅内AN是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，严重威胁人类生命的疾病。出血、尤其是再次出血后死亡率高，而幸存者中约1/3神经功能受损，且有再次出血的可能。颅内AN的病情特点，要求我们当机立断判断病情，权衡手术和介入干预的风险和病情继续发展的后果。颅内AN的治疗基本原则是尽早诊断、尽快治疗。然而目前对于颅内动脉瘤的治疗还没有形成完

7、全统一的认识，不同的治疗中心乃至不同的一声可能采取不同的治疗方案。必须看到，错误的选择将会给患者及其家庭带来更大的痛苦，我们必须按照最大效益原则，首先选取对病人最为有利的治疗方法，充分考虑患者的病情需要，家属意愿和经济状况，尤其当动脉瘤既适于手术治疗也适合血管内治疗时，应该尊重患者或家属的意愿，制定出合理的治疗方案。下面我出2个思考题，请大家回去后好好学习。（1）自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断是什么？（2）自发性蛛网膜下腔出血的治疗？病历摘要 患者伍*，女性，50岁，因“突发头痛3天”入院，住院号：1、 患者中年女性，无头部外伤史。2、 患者因“突发头痛3天”由外院转入。缘患者于3天前无明显诱

8、因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双外侧颞部为主，半天来出现呕吐胃内容物多次，非喷射性，非咖啡样液体，无头晕，无抽搐，无肢体乏力，无大小便失禁，外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。患者家属要求转我院进一步诊治，拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来患者呈嗜睡状态，大小便未见失禁。既往有高血压病1年余，无规律服药。3、 入院体检：T 37.0，P 75次/分 R 20次/分 BP 125/79mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，精神疲倦。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官及神经系统检查见专科情况。颈稍抵抗，气管居中。心、肺、腹部检查未见明显异常。脊柱四肢未见畸形。肛门、外生殖器未查。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称