以外感为经、杂病为纬辨治艾滋病

1、以外感为经、杂病为纬辨治艾滋病         【摘要】  以伏气温病立论，结合虚劳理论，系统论述了艾滋病的病因病机、辨证及治则，并通过临床疗效验证其证治规律，认为艾滋病的病因类似于温病理论中的杂气，证候分型可总括为内伤杂病证型和外感热病证型。治疗内伤杂病证型应以内伤杂病治则为纲，兼以凉血解毒、辛凉发散，以保存正气、杀灭邪气为要；治疗外感证型应以六经、卫气营血或三焦辨证理论为纲，兼以益气养营，以截断传变、防止闭脱为急。艾滋病各种复杂的症状在长期的病程中有规律可循，治疗中应充分发挥中医"治未病-已

2、病防变"的优势。 【关键词】  获得性免疫缺陷综合征； 伏气温病； 虚劳； 辨证论治   艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）是20世纪80年代初新出现的病毒性传染病。人类免疫缺陷病毒(HIV)能特异性地攻击人体CD4+T淋巴细胞。在急性感染期，患者常出现一过性的病毒血症，随后进入较长时间的潜伏期，此期可出现淋巴结肿大、逐渐消瘦等。随着CD4+T淋巴细胞的减少，免疫功能逐渐降低，出现各种严重的机会性感染或肿瘤，最终引起机体衰竭。肺部的机会性感染最为常见，也是本病主要的死因之一；皮肤病也是本病常见并发症；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎常伴随HIV的入侵

3、而发病。另外，HIV具有嗜神经性，在急性感染期，个别患者会出现急性中枢神经感染，随着病程的发展可能出现周围神经病变或并发艾滋病痴呆综合征以及中枢神经系统的机会性感染。现代医学在一定程度上可以控制病情发展，但目前本病仍属于不治之症。中医应用虚劳和温病理论论治AIDS在控制本病某一阶段上具有明显的效果，但现有理论仍不能满足临床需要。现就我们在临床中以伏气温病理论结合虚劳理论对HIV/AIDS患者的辨证论治体会浅析如下。   1  AIDS的病因病机   根据伏气温病理论，AIDS的病因类似于吴又可所说"杂气"。杂气的产生与四时气

4、候变化无明显关系，即吴又可所说的"其来无时，其着无乡"，"不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者"。11001本邪气具有专入肾经血分，耗伤元气及有形营血的特性。在长达10余年的病程中，几乎可以出现所有的内伤杂病证型和外感热病证型，这也符合"杂"的特征。   根据伏气温病理论，AIDS的发病机制可阐述足够量的邪毒侵入人体，引起一过性的病毒血症，此时相当于太阳温病，邪毒自行内传并潜伏于少阴血分，暗耗元气，出现杂病阶段的"阴火乘脾"而造成精血亏虚及先后天皆衰败的基础体质，表现为毛发、肌肤、形体、髓海

5、的失养，以及风痨臌膈等杂病的出现。正气日虚，邪气日盛，邪气便由血分发至气分，乘某经精气亏虚而发为某经之证，因病邪属温邪，火必克金，故邪热外发，肺经症状最为常见。肾虚之体，温邪外发，必传向下焦。表现为各种类型的发热及各脏腑功能的衰竭。病机传变见图1。   图1  外感为经、杂病为纬阐释AIDS病机传变2  AIDS的辨证   以外感为经、杂病为纬可将AIDS的证候分为内伤杂病证型和外感热病证型。   2.1  内伤杂病证型  AIDS在潜伏期及发病期内相当长的时间不发热，大部分症状和传变与某些杂病

6、极其相似，其主要证型划分如下。   上述并发症之间都有一个共同的病理基础：脾胃气虚，这是AIDS患者较早出现的改变，并且是所有并发症的基础，正如李东垣脾胃论所说："胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病" 467。脾胃气虚引起五脏不安的环节是阴火的产生，最终表现为气血生化的不足，有形精血的干枯。   2.2  外感热病证型            皮疹在AIDS任何一个阶段都可出现。吴鞠通对温病皮疹的治疗："主以芳香透络，辛凉解

7、肌，甘寒清血" 5 。经过治疗，斑疹缓出缓落，热退身凉是为顺证；若斑出密集，泛发全身，而热不退者，是邪气炽盛，胃阴衰竭之象。正如叶天士所说：斑疹"宜见不宜见多"674。此时宜甘凉益胃，咸寒清血，酸敛正气，不宜再投辛凉。   2.3  AIDS的辨证要点   3  AIDS的治则   传统的杂病由七情内伤、饮食劳倦产生，艾滋病的"内伤杂病证型"是邪气暗耗正气的标象，单治表面的"证"不能截断以后向"外感热病证型"的传变。急性感染期

8、不是单纯的表证，邪已潜入血分，所以单纯的解表也不可能截断以后的传变。待到邪气由血分发出至气分，也不是单纯的气分病，而有营血热伏的根源，故必以清营凉血为截断扭转的重要方法。   喻嘉言尚论篇对温疫治则有精辟论述："上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒" 8。喻氏把"解毒"贯穿疫病的始终，正是所谓的辨证与辨病相结合。 "疹者火之苗，火者疹之根"6137。皮疹既是本邪气的出路，所以针对皮疹的凉血解毒、辛凉透疹即是针对本邪气的治法，应贯穿始终。   综

9、上，治疗"内伤杂病证型"当以内伤杂病治则为纲，兼以凉血解毒、辛凉发散，以保存正气、杀灭邪气为要，保存正气以补血养营为要。"外感热病证型"当以六经、卫气营血或三焦辨证理论为纲，兼以益气养营，以截断传变、防止闭脱为急，截断传变以清营凉血、辛凉透邪、填补下焦为主。本病的治疗无纯补、纯泻，此为与传统的内伤外感治法不同之处。   4  临床应用举例   病例1：陈某，女，52岁。AIDS合并丙型病毒性肝炎。患者因"反复面部皮疹2年，体质量下降4月，发热8d"于2007年3月19日收入广州市第八人

10、民医院感染一科。患者入院后查胸片：双肺间质性炎症；经抗感染治疗，体温恢复正常。现症见：面部前胸泛发皮疹，色红瘙痒，面部浮肿，视力模糊，大便干，舌苔两侧黄腻，脉沉。皮肤活检示"符合鲍温氏丘疹病和汗管瘤"。辨证为血中伏热夹脾湿外泛肌肤。治以疏风利湿，凉血解毒。予消风散加女贞子、旱莲草、紫草等药，服10余剂后，皮疹基本痊愈。后开始以高效抗逆转录病毒治疗(HAART)。1个月后发现其肝功能明显异常，应患者要求，单用中药护肝，此时患者除轻微手麻外无其他自觉症状，舌暗红无苔，脉沉。辨证为阴虚湿热内伏，治以柔肝健脾，凉血散邪。予一贯煎合枳术汤加茵陈、僵蚕、蝉蜕、旱莲草、女贞子等治疗2个月

11、后天冬氨酸转移酶（AST）由115U/L（1.92×103nmol·s-1·L-1）下降为36U/L（0.60×103nmol·s-1·L-1），谷氨酸转移酶（ALT）由153U/L（2.55×103nmol·s-1·L-1）下降为49U/L （0.82×103nmol·s-1·L-1）；丙肝病毒（HCV）RNA定量由1.49×108U/L下降为0.65×108U/L，HIVRNA定量检测结果：50copies/mL。   按：本病第1

12、方着眼点在大剂凉血药，以斩断皮疹根源；第2方得益于辛凉发散，血分之湿热以外发为顺，否则湿热将内攻五脏六腑。补而不能闭门留寇是与一般虚劳病治疗不同之处。   病例2：李某，男，39岁，AIDS合并结核性脑膜炎。患者因"发热2月余"于2007年3月17日收入广州市第八人民医院感染一科。患者体温波动在3839之间已20余日，入院3d脑脊液涂片：抗酸菌涂片阳性。症见：神疲肢倦，头晕纳差，白天嗜睡，夜间烦躁不眠，二便尚可，舌尖红，苔根部黄腻，脉数。辨证为气虚邪陷营分。治以益气托邪，清营凉血。予犀角地黄汤合补中益气汤加石菖蒲、郁金、羚羊角、钩藤等，3剂后体温恢复正常，精神体力均见好转。但因故停中药2d后发热又起，症状如前。予青蒿鳖甲汤合七味白术散加五味子、黄芪、地骨皮等1剂热退。遂予原方减量续进，症状稳定。   按：本病第1方，全仗大剂量黄芪，建立中流砥柱；第2方凭五味子收敛正气，方能抗邪有力。本病用补法涩法，此为与一般外感病治疗不同之处。【参考文献】  1 李顺保.温病学全书·瘟疫论M.北京：学苑出版社，2002.2 林国生.艾滋病基础与临床M.武汉:湖北科学技术出版社,2004:193.3