戚晓昆头晕与眩晕的诊断与治疗

1、戚晓昆头晕与眩晕的诊断与戚晓昆头晕与眩晕的诊断与治疗治疗2022-3-2内容概要内容概要一、一、头晕头晕/ /眩晕眩晕概述概述二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现四、头晕四、头晕/ /眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 举例举例五、头晕五、头晕/ /眩晕的治疗眩晕的治疗2022-3-2海军总医院神经内科一、一、头晕头晕/ /眩晕眩晕概述概述l1.患病率与发病率：患病率与发病率： 4.1%35.4% 平时内科门诊平时内科门诊/急诊急诊 5%10% 神经科与耳科门诊神经科与耳科门诊 10%30%l2.不同专科大夫

2、对同一头晕不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断眩晕患者的诊断常常不同常常不同,相异较大相异较大.l3.鉴别诊断的重要性：鉴别诊断的重要性： 有时生死悠关，治疗方法的选择有时生死悠关，治疗方法的选择l4.病例举例病例举例2022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候2022-3-2海军总医院神经内科“头晕头晕 dizziness ”的分类的分类l头昏头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感：头沉，大脑不清晰感l眩晕眩晕 vertigo：运动错觉：运动错觉(视觉及主观感觉旋转视觉及主观感觉旋转)l晕厥前状态晕厥前状态presyncope：

3、晕，眼前发黑，心慌等：晕，眼前发黑，心慌等l失衡失衡 disequiliblium：不稳感。：不稳感。二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候2022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候头昏的概念头昏的概念lightheadednessl头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀、头重脚轻头胀、头重脚轻l无旋转感无旋转感l100%的人群均有体验。的人群均有体验。2022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候眩晕的概念及表现眩晕的概念及表现l眩晕的概念眩晕的概念眩晕是空间定位错觉引起的自身

4、或周围物体的运动眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感。病人有周围景物式或自身旋转感。2022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候眩晕的概念及表现眩晕的概念及表现l眩晕的表现眩晕的表现个体感受个体感受旋转感旋转感(最常见最常见)：翻江倒海，倒转乾坤：翻江倒海，倒转乾坤水平方向：摇摆不稳，推拉的感觉水平方向：摇摆不稳，推拉的感觉垂直方向：波浪起伏，下落感垂直方向：波浪起伏，下落感l眩晕的伴随症候眩晕的伴随症候多伴有恶心、呕吐、多汗、

5、血压波动等自主神经症多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，候，严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体少数可伴神经系统定位体征征2022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候202022-3-2海军总医院神经内科二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候2022-3-2海军总医院神经内科2022-3-2海军总医院神经内科International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I)ICVD-I: Classifi

6、cation of Symptoms v1.0 (January,2009)Contents1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscil

7、lopsia Visual lag Visual tilt Movement-induced blur2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness4. Postural symptoms Unste

8、adiness Directional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436BPPV精神精神(心因心因)性头晕性头晕偏头痛眩晕偏头痛眩晕2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt

9、 20062022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现神经内科个人门诊连续神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析例头晕病因分析l后循环缺血后循环缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 138例例(22.81%)l心因性头晕心因性头晕 120例例(19.83%)l高血压病头晕高血压病头晕 120例例(19.83%)l偏头痛头晕偏头痛头晕 29例例( 4.79%) l其他：其他： 56例例邱峰邱峰,戚晓昆戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老

10、年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现神经内科个人门诊连续神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析例眩晕病因分析l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 219例例(59.7%)l后循环缺血后循环缺血(PCI) 65例例(17.7%)l前庭性偏头痛前庭性偏头痛 31例例( 8.4%)l高血压病眩晕高血压病眩晕 18例例( 4.9%)l心因性眩晕心因性眩晕 17例例( 4.6%) l颈椎病性眩晕颈椎病性眩晕 4例例( 1.1%)l梅尼埃病梅尼埃病 4例

11、例( 1.1%) 邱峰邱峰,戚晓昆戚晓昆.神经内科门诊神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志中华内科杂志,2012,51(5):350-352.2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症耳石症临床表现临床表现头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发试验诱发发作时间特点发作时间特点: 数秒数秒-20s,多在多在10s以内以内,很少很少40s；发作时眩晕发作时眩晕,不发作时仍可头昏不发作时仍可头昏,

12、头沉头沉可有眼震可有眼震(水平或旋转水平或旋转)、少伴恶心呕吐、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；听力检查及温度试验正常；2022-3-2海军总医院神经内科BPPV分类分类原发性原发性BPPV：50%70%属于原发性，亦称特属于原发性，亦称特发性，无明显病因。发性，无明显病因。继发性继发性BPPV：30%50%属于继发性，常继发属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，

13、头外伤，偏头痛，或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。病理条件下。三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症耳石症2022-3-2海军总医院神经内科根据位置试验时有无眼震分类根据位置试验时有无眼震分类l客观性客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩：位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。晕症状，也出现客观的眼球震颤。l主观性主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕：位置试验时仅出现主观

14、的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。症状，而无客观的眼球震颤出现。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症耳石症2022-3-2海军总医院神经内科根据耳石所在半规管分类根据耳石所在半规管分类后半规管后半规管BPPV 上（或前）半规管上（或前）半规管BPPV水平半规管水平半规管BPPV 临床上以后半规管临床上以后半规管BPPV最常见，占近最常见，占近90%，其次为前半规管和水平半规管其次为前半规管和水平半规管BPPV。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性

15、眩晕良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症耳石症2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)诊断依据诊断依据Nylen-Barany体位诱发试验体位诱发试验 Dix-Hallpike体位诱发试验体位诱发试验2022-3-2海军总医院神经内科BPPV的机制的机制2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l2.后循环缺血后循环缺血椎基

16、底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(国外已不用国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)诊断依据诊断依据多有动脉粥样硬化的病因，多有动脉粥样硬化的病因，“三高三高”起病急，症状持续短，多在数分或起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过内，不超过24h；症状有头晕症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度可突然进展至意识障碍，要高度“警惕警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：检查时方法很重要：MRI的的DWI像。

17、像。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等冠脉综合征、中毒等.l正如正如Sloane所说，眩晕诊治的两大任务是及所说，眩晕诊治的两大任务是及时识别恶性眩晕挽救生命以及诊治良性眩晕提时识别恶性眩晕挽救生命以及诊治良性眩晕提高生活质量高生活质量。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l恶性眩晕易被忽视和漏诊。恶性眩晕易被忽视和漏诊。l一项包括一项包括16661666名名4444岁以上急诊或

18、住岁以上急诊或住院头晕患者的回顾性研究表明，有院头晕患者的回顾性研究表明，有5353名名（3.2%3.2%）存在脑梗死或）存在脑梗死或TIATIA。在。在4646例最终例最终确诊的脑梗死患者中，其中有确诊的脑梗死患者中，其中有1616名（名（34.8%34.8%）在急诊没有得到正确诊断。）在急诊没有得到正确诊断。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)Edlow: 小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩晕检出的敏感性；晕检出的敏感性；Tarnutze: 急性前庭综合征需仔细除外脑

19、卒急性前庭综合征需仔细除外脑卒中；中；Lee: 旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死这一类恶性眩晕中有一定帮助。这一类恶性眩晕中有一定帮助。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l这类眩晕患者，早期头颅核磁可无这类眩晕患者，早期头颅核磁可无异常，如未仔细发现异常神经体征，则异常，如未仔细发现异常神经体征，则可能忽视脑梗死存在的可能性，从而单可能忽视脑梗死存在的可能性，从而单纯考虑良性眩晕而贻误病情。纯考虑良性眩晕而贻误病情。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo) Case 1 MCase 1 M，85y85y，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳

20、，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳2d2d，加重伴行走不稳，加重伴行走不稳1d1d。发病后发病后33h33h行行MRIMRI未见新未见新发梗死灶发梗死灶，按，按后循环缺血后循环缺血治疗，发病第治疗，发病第5d5d出现出现左侧肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅左侧肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅DWIDWI示右侧示右侧脑桥新发梗死灶。发病后第脑桥新发梗死灶。发病后第7d7d出现昏迷，后合出现昏迷，后合并肺部感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。并肺部感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。1a1a 1c1c发病后发病后33h T1WI33h T1WI、T2WIT2WI、DWIDWI均未见脑干异常信号；均未见脑干异常信号；2a2

21、a 2c 2c 发病后第发病后第5d T1WI5d T1WI未见脑干异常信号，未见脑干异常信号，T2WIT2WI、DWIDWI均可见右侧桥脑有片状高信号。均可见右侧桥脑有片状高信号。恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)lCase 2 Case 2 F，50y，眩晕伴右侧肢体麻木4天，行走不稳伴进食呛咳3天。发病后20h20h行头颅核磁未见新发梗死灶，但结合临床诊断为脑梗死，症状逐渐好转。发病第12d d复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病3m后复查头颅核磁示右侧桥脑软化灶。发病后发病后20h20h发病后发病后12d12d恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo

22、)共同特点共同特点：中中老年患者，急性起病；老年患者，急性起病；以眩晕为主诉起病；以眩晕为主诉起病；均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双、饮水、饮水呛咳、呛咳、行走不稳等；行走不稳等；起病时行头颅核磁起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死；均未发现梗死；相当一部分病例相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。 恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l 脑梗死早期头颅脑梗死早期头颅DWI阴性的病例报道阴性的病例报道：W

23、angWang 等报道等报道1 1例顶叶梗死患者发病后例顶叶梗死患者发病后4h4h和和1 1例大脑中动脉供血例大脑中动脉供血区脑梗死发病后区脑梗死发病后3.5h DWI3.5h DWI均为阴性均为阴性；KitisKitis等报道等报道1 1例延髓背外侧梗死患者发病后例延髓背外侧梗死患者发病后10h10h时时DWIDWI为阴为阴性性聂志余等报道聂志余等报道1 1例脑干梗死患者发病后例脑干梗死患者发病后6h6h和和1 1例半卵圆中心梗例半卵圆中心梗死发病后死发病后9.5h DWI9.5h DWI均为阴性均为阴性；孟凯龙等孟凯龙等1010报道报道2 2例脑干梗死患者分别于发病后例脑干梗死患者分别于发

24、病后6h6h和和9h9h行头行头颅核磁颅核磁DWIDWI检查为阴性，且均伴有意识障碍检查为阴性，且均伴有意识障碍. .恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l MRI假阴性或假阴性或DWI假阴性原因：假阴性原因：u梗死病灶太小，核磁分层扫描时未扫及；梗死病灶太小，核磁分层扫描时未扫及；早期表早期表现为现为TIA，后加重后加重为脑梗死；为脑梗死；u早期梗死部位血管再通早期梗死部位血管再通导致导致弥散受限逆转；弥散受限逆转； u病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界域值；自由水弥散抑制的临界域值；u发病后最初数小

25、时病灶区域的信噪比太低；发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低；恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l恶性眩晕恶性眩晕诊断困难诊断困难眩晕鉴别诊断众多；眩晕鉴别诊断众多；不只与神经系统相关；不只与神经系统相关；早期早期头颅核磁头颅核磁可假阴性可假阴性；需要时间完善检查；需要时间完善检查；大部分患者急诊首诊而非专科大部分患者急诊首诊而非专科恶性眩晕恶性眩晕(Malignant vertigo)l 可靠的做法可靠的做法u结合临床积极治疗和严密观察病情变化结合临床积极治疗和严密观察病情变化；u需向患者及其家属做好全面充分的病情交需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使待，使其其了解

26、可能的病情变化和转归了解可能的病情变化和转归；2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)l偏头痛等位症偏头痛等位症女女:男男=4-5:1,任何年龄任何年龄, 老年更易误诊为老年更易误诊为VBI.临床特点临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声畏声,畏光畏光,喜静喜静,烦糙。烦糙。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊可有视物模糊.2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因

27、及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)临床特点临床特点：发作时间：持续发作时间：持续1小时内小时内(数十秒至数小时或数日数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠一般经过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛无或有明显头痛,头位变化时晕加重头位变化时晕加重,无方向性。无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。2022-3-2海军总医院神经内科三、

28、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛 (Vestibular migraine)三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)lVestibular migraine确定诊断标准确定诊断标准:至少至少5 5次次中度或重度发作性前庭症状中度或重度发作性前庭症状,持续持续5mi

29、n72h；符合符合ICHD的的有或无先兆的偏头痛症状；有或无先兆的偏头痛症状；伴有伴有至少至少50%前庭发作的前庭发作的1项项或多项的偏头痛症状：或多项的偏头痛症状： 头痛至少有下列中的头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状；疼痛、活动可加重症状； 畏声、畏光；畏声、畏光； 视觉先兆；视觉先兆；其他前庭疾病或头痛都不能解释其他前庭疾病或头痛都不能解释。2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)lVestib

30、ular migraine可能的诊断标准可能的诊断标准:至少至少5 5次次中度或重度发作性前庭症状中度或重度发作性前庭症状,持续持续5min72h；至少至少符合符合前述标准和的中的一项前述标准和的中的一项(有偏头痛有偏头痛史或发作时有偏头痛症状史或发作时有偏头痛症状)其他前庭疾病或头痛都不能解释其他前庭疾病或头痛都不能解释。2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)l基底型偏头痛诊断基底型偏头痛诊断:偏头痛偏头痛症状症状,持续持续34h；眩晕发作眩晕发作560mi

31、n, 在在偏头痛发作期内偏头痛发作期内必须伴有必须伴有2 2个源自后颅窝的症状：个源自后颅窝的症状： 视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现3.前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine)l发作时的治疗发作时的治疗止吐剂非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、中药中药( (养血清脑颗粒养血清脑颗粒) )曲坦类药物紧急治疗：乙酰水杨酸 (iv)、类固醇l预防性治疗预防性治疗受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林中药中药( (养血清脑颗粒养血清脑颗粒) )

32、丙戊酸钠缓释片丙戊酸钠缓释片2022-3-2海军总医院神经内科临床特点临床特点：头晕头晕(或或“眩晕眩晕”)几乎天天存在几乎天天存在，呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,睡眠、消化常有问题。睡眠、消化常有问题。起病常有情感诱因或受刺激，起病常有情感诱因或受刺激，患者愿意穷尽检查和治疗患者愿意穷尽检查和治疗;精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al.

33、Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现4.心因性眩晕或头晕心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)2022-3-2海军总医院神经内科心因性头晕的发生率心因性头晕的发生率神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436心因性头晕占到心因性头晕占到20%，其中，其中有偏头痛史的心因性头晕占有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占，无偏头痛史占14%2

34、022-3-2海军总医院神经内科心因性头晕的发生率心因性头晕的发生率 Brandt 20065353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析2022-3-2海军总医院神经内科神经内科个人门诊连续神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析例头晕病因分析l后循环缺血后循环缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 138例例(22.81%)l心因性头晕心因性头晕 120例例(19.83%)l高血压病头晕高血压病头晕 120例例(19.83%)l偏头痛头晕偏头痛头晕 29例例( 4.79%) l其他：其他： 56例例邱峰邱峰,戚晓昆戚晓昆

35、.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.2022-3-2海军总医院神经内科神经内科个人门诊连续神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析例眩晕病因分析l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 219例例(59.7%)l后循环缺血后循环缺血(PCI) 65例例(17.7%)l前庭性偏头痛前庭性偏头痛 31例例( 8.4%)l高血压病眩晕高血压病眩晕 18例例( 4.9%)l心因性眩晕心因性眩晕 17例例( 4.6%) l颈椎病性眩晕颈椎病性眩晕 4例例( 1.1%)l梅尼埃病梅尼

36、埃病 4例例( 1.1%) 邱峰邱峰,戚晓昆戚晓昆.神经内科门诊神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志中华内科杂志,2012,51(5):350-352.2022-3-2海军总医院神经内科发病原因分析：发病原因分析：n患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病后；后；n患者一般无前庭疾病病史；患者一般无前庭疾病病史；n一般为焦虑人格一般为焦虑人格( (神经质或恐惧焦虑气质）神经质或恐惧焦虑气质）n有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕n相对受教育程度较低，或综合素质较低。相对受

37、教育程度较低，或综合素质较低。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现4.心因性眩晕或头晕心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)2022-3-2海军总医院神经内科n心理调整及教育：消除精神紧张情绪心理调整及教育：消除精神紧张情绪n暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导（葡萄糖酸钙注射液）葡萄糖酸钙注射液）：n抗焦虑、抗抑郁性药物治疗，如黛力新、抗焦虑、抗抑郁性药物治疗，如黛力新、多塞平，多塞平，n抗躁狂：抗躁狂：丙戊酸钠缓释片丙戊酸钠缓释片 三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床

38、表现4.心因性眩晕或头晕心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)2022-3-2海军总医院神经内科临床特点临床特点：临床分型：临床分型：208例总结分析例总结分析焦虑焦虑-抑郁状态型：抑郁状态型：176例（84.62%） 治疗治疗：黛力新：黛力新转换性障碍型：转换性障碍型： 18例（ 8.65%） 治疗治疗：心理暗示：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导葡萄糖酸钙注射诱导躁狂状态型：躁狂状态型： 14例（ 6.73%） 治疗治疗：黛力新：黛力新+丙戊酸钠缓释片丙戊酸钠缓释片 三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现4.心因性眩晕或头晕心因性眩晕或头晕

39、(psychogenic dizziness)董秦雯董秦雯, 戚晓昆戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771.黛力新的临床应用黛力新的临床应用l用量与用法用量与用法 （起效时间：（起效时间：1-5天）天）成成 人：每天人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及片，早晨一次顿服或早晨及中午各服中午各服1片片严重病例：每天严重病例：每天3片，早晨片，早晨2片，中午片，中午1片，片，老年患者：每天老年患者：每天1片，早晨口服片，早晨口服维持剂量：每天维持剂量：每天1片，早晨口服片，早晨口服长时间应用

40、的问题长时间应用的问题2022-3-2海军总医院神经内科三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现5.梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)临床表现临床表现：“四主征四主征”眩晕：反复发作，每次数小时；眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；低调耳鸣；耳内胀满感。耳内胀满感。辅诊辅诊温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降听力曲线：听力下降2022-3-2海军总医院神经内科少见的头晕少见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现6.前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症

41、候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫2022-3-2海军总医院神经内科 血流速度快血流速度快VBIVBI或或PCIPCI少见头晕少见头晕/眩晕病因及临床眩晕病因及临床表现表现7.7.颈性眩晕或颈性头晕颈性眩晕或颈性头晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设颈椎病颈椎病颈性晕颈性晕2022-3-2海

42、军总医院神经内科颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 与与32例同年龄例同年龄(平均年平均年龄岁龄岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VBI的诊断常规的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈

43、椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因2022-3-2海军总医院神经内科转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对11081108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅

44、有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 108108例例没有转头时出现没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例无例无PCIPCI症状者相症状者相比比,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurolog

45、y 2003；61：845-847头晕头晕/眩晕症候眩晕症候意识丧失意识丧失头昏头昏非眩晕非眩晕周围性眩晕周围性眩晕心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,脑源性脑源性PCI,偏头痛偏头痛眩晕眩晕眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候晕厥晕厥癫痫癫痫老年人老年人中青年人中青年人原发原发,继发继发颅内病变颅内病变偏头痛头晕偏头痛头晕,高血压病高血压病,心因性头晕心因性头晕同中青年人同中青年人,老年失衡老年失衡(PD,PND),低血压低血压,药物性药物性,营养性营养性,变性病变性病,系统性疾病系统性疾病如贫血如贫血,甲低甲低后循环缺血后循环缺血,椎基底系统椎基底系统TIA,偏偏头痛眩晕头痛

46、眩晕,路易体痴呆路易体痴呆脑卒中脑卒中,脑占位脑占位,炎性炎性,脱髓鞘脱髓鞘良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕耳鸣耳鸣,耳内胀满感耳内胀满感长时间长时间:24小时小时,周周,月月短时间短时间:数分钟至数分钟至24h与特定体位无关与特定体位无关听力减退听力减退特定体位诱发特定体位诱发无听力减退无听力减退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎无感染无感染有有/无上感无上感前庭神经元炎前庭神经元炎有有有有有无高频尖锐声、自己高频尖锐声、自己用力时诱发用力时诱发上半规管裂上半规管裂四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩

47、晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未

48、见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，

49、被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜

50、静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视

51、物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo2022-3-2海军总医院神经内科例例3.女性女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐二天来呕吐二天来诊诊.查体查体:直立直立时向左倾倒时向左倾倒,指鼻时左侧指鼻时左侧偏指偏指. Romberg征征睁闭眼均

52、向睁闭眼均向左倒左倒.余正常余正常.四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例32022-3-2海军总医院神经内科l女性女性,45岁岁.l发作性头晕发作性头晕/眩晕眩晕,伴脸红伴脸红,言语困难言语困难2月月l每次发作数分钟每次发作数分钟, 轻度意识模糊轻度意识模糊l言语困难主要是表达上言语困难主要是表达上,找词困难找词困难l无脑血管病危险因素无脑血管病危险因素l初步诊断为初步诊断为TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何诊断均正常，如何诊断?l应该进行什么检查应该进行什么检查?l视频脑电图视频脑电图复杂部分性发作复杂部分性发作四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流

53、程图 病例病例42022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例5 例例5 男，男，50岁。岁。主诉：渐进性头晕加重主诉：渐进性头晕加重4月入院。月入院。患者患者4月前述无诱因渐出现头晕，月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱脱髓鞘病髓鞘病”建议到本院诊治。建议到本院诊治。诊断？诊断？2022-3-2海军总医院

54、神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例5l查体：消瘦查体：消瘦(体重下降约体重下降约15Kg),面色晦暗，难面色晦暗，难以沟通交流。余神经系统检查未见异常。以沟通交流。余神经系统检查未见异常。l头颅头颅MRI：未见病变。：未见病变。l寻问病史情况。寻问病史情况。l检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。l治疗：黛力新，每天治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效片，治疗第三天时，效果相当显著，且症状迅速改善。果相当显著，且症状迅速改善。2022-3-2海军总医院神经内科l例例6 女性女性, 60岁岁。l主诉：反复头晕一年半。主诉：反复头晕

55、一年半。l现病史：头晕开始现病史：头晕开始,一周数次一周数次,以后逐渐加重以后逐渐加重,每每日都晕日都晕,患者述头晕与位置也有关患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕有时觉眩晕,有时觉头晕有时觉头晕,有时也伴有心慌发作有时也伴有心慌发作.自述无明显自述无明显抑郁及焦虑抑郁及焦虑.l无无“三高三高”,颈部血管内膜略粗糙颈部血管内膜略粗糙l外院诊断外院诊断:颈椎病伴颈性头晕颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例6l精神状态评价精神状态评价：无抑郁无抑郁，中度焦虑中度焦虑l最后诊断最后诊断：歇斯底里状态歇斯底里状态l治疗：治疗：

56、10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射缓慢静脉注射58分钟；分钟； 配合心理暗示诱导治疗配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候效果显著，二次即完全无头晕症候l如何交待治疗药物问题？如何交待治疗药物问题？2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例7l例例7，男性，男性，45岁。岁。l主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。l现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者一年前患

57、有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，一年前患有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，经过治疗完全恢复。既往有高血压史。经过治疗完全恢复。既往有高血压史。l查体：血压：查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情。颅神焦虑神情。颅神经检查无异常，四肢肌力及反射亦正常。右侧经检查无异常，四肢肌力及反射亦正常。右侧半身严格中线痛觉感觉减退。半身严格中线痛觉感觉减退。2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例72022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例8l患者患者72岁岁男性男性l主诉：心慌、胸闷半天，发作眩晕

58、主诉：心慌、胸闷半天，发作眩晕2小时小时l患者于入院当晚患者于入院当晚9时无明显诱因出现心慌、胸时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分分钟可自行缓解，无明显伴随症状。钟可自行缓解，无明显伴随症状。2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例8查体：可

59、见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查检查2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例8lCT检查结果正常。检查结果正常。l如何诊断？如何诊断？l诊断诊断PCI,可能也不能除外可能也不能除外BPPV.立即给予手法复立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该

60、如何考虑？进行什么检查？表现。请问该如何考虑？进行什么检查？l应该进行应该进行MRI检查检查,除外脑干梗塞除外脑干梗塞2022-3-2海军总医院神经内科四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图 病例病例9l例例9, 患者男性，患者男性，67岁，音乐教授岁，音乐教授l发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳l入院后每天于晚上入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发点左右出现上述症状发作，伴有恐惧感，查作，伴有恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心等均正常，心肌酶谱多次正常。白天头昏明显，与人交流正肌酶谱多次正常。白天头昏明显，与人交流正常，常爱讲自己的常，常爱讲自己的“光