临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗

1、大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌分类分类常见的革兰阴性菌常见的革兰阴性菌生物学特性生物学特性流行病学流行病学致病性致病性耐药性耐药性药物治疗药物治疗丹麦细菌学家革兰丹麦细菌学家革兰Hans Christian GramHans Christian Gram于于18841884年创建年创建细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类：细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类：革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 染色后不被乙醇脱色仍保留紫色染色后不被乙醇脱色仍保留紫色革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌

2、染色后被乙醇脱色后复染为红色染色后被乙醇脱色后复染为红色 革兰阴性菌的分类革兰阴性菌的分类 数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相 似者归为一群似者归为一群 API VitekAPI Vitek ATB 20E ATB 20E 大小、大小、DNADNA的同源性来分析细菌的同源性来分析细菌DNADNA的亲缘关系，可以的亲缘关系，可以 鉴定至种以下水平鉴定至种以下水平分类方法分类方法根据其形态根据其形态n球菌球菌n杆菌杆菌: : 需氧需氧/ /微需氧微需氧 兼性厌氧兼性厌氧 厌氧厌氧n螺形螺形/ /类弧形菌类弧形菌需氧需氧/ /微需氧革兰阴性杆菌微

3、需氧革兰阴性杆菌 菌属代表种菌属代表种肠杆菌科常见菌肠杆菌科常见菌肠杆菌属肠杆菌属 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 志贺菌属志贺菌属 痢疾志贺菌痢疾志贺菌沙门菌属沙门菌属 伤寒沙门菌伤寒沙门菌克雷伯菌属克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌属变形杆菌属 普通变形杆菌普通变形杆菌 耶尔森菌属耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌枸橼酸菌属枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌佛劳第枸橼酸菌 哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属沙雷菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 摩根菌属摩根菌属 摩氏摩根菌属摩氏摩根菌属 普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯

4、菌雷氏普罗威登斯菌爱德华菌属爱德华菌属 迟钝爱德华菌迟钝爱德华菌菌属代表菌属代表种种需氧需氧/ /微需氧革兰阳性球菌微需氧革兰阳性球菌 菌属代表种菌属代表种流行病学及致病性流行病学及致病性实验室检查实验室检查致病物质致病物质主要毒力因子：主要毒力因子： 内毒素内毒素 外毒素（外毒素（STST、LTLT、 StxStx ） 膜结合毒素（膜结合毒素（溶血素）溶血素）辅助毒力因子：辅助毒力因子： 黏附素黏附素 鞭毛鞭毛 荚膜荚膜ETECETEC 肠侵袭性大肠埃希菌肠侵袭性大肠埃希菌 EIECEIEC 肠致病性大肠埃希菌肠致病性大肠埃希菌 EPECEPEC 肠出血性大肠埃希菌肠出血性大肠埃希菌 EHE

5、CEHEC 肠集聚性大肠埃希菌肠集聚性大肠埃希菌 EAECEAEC 血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同 引起肠内感染的大肠埃希菌引起肠内感染的大肠埃希菌鸟苷酸环化酶cGMP腹泻腹泻腹泻水电解质平衡率乱ST抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：n以以内酰胺类为主要治疗药物内酰胺类为主要治疗药物n严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物n合并感染根据合并菌群联合用药合并感染根据合并菌群联合用药n菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试验结果选择药品验结果选择药品n对氟

6、喹诺酮类耐药者多见对氟喹诺酮类耐药者多见感染感染抗菌药物抗菌药物备注备注首选首选可选可选膀胱炎呋喃妥因、磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类 重要诱因：尿路梗阻 肾盂肾炎氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素致病：尿路致病性大肠埃希菌UPEC腹腔感染哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类常合并厌氧菌感染，脓液有臭味脑膜炎头孢噻肟,头孢曲松美罗培南新生儿发病率高（妊娠期妇女的胃肠道内Ki大肠埃希菌定植率增高社区获得性肺炎第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类， 内酰胺类+酶抑制剂有严重基础疾病者易感染医

7、院获得性肺炎第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类， 内酰胺类+酶抑制剂，碳青霉烯类多于社区，部分脓胸、败血症，死亡率高脓胸第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类， 内酰胺类+酶抑制剂，+氨基糖苷类前列腺炎氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸败血症氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，+氨基糖苷类尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染引起，社区多于医院伤口感染氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素艾德温艾德温. .克雷伯克雷伯生生物物学学特特性性流行病学及致病性流行病学及致病性致病物质致

8、病物质目前对其致病机理尚不明确目前对其致病机理尚不明确主要毒力因子：多糖荚膜主要毒力因子：多糖荚膜抑制吞噬细胞的吞噬作用抑制吞噬细胞的吞噬作用 辅助毒力因子：菌毛辅助毒力因子：菌毛粘附于宿主细胞粘附于宿主细胞感染感染抗菌药物抗菌药物备注备注首选首选可选可选尿路感染第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类大多数患者有原发疾病:膀胱癌、前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱无尿常见诱因：导尿、留置导尿管、尿路器械检查慢性支气管炎急性发作第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类支气管扩张合并感染第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素医院获得性肺炎第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺类+酶抑制剂，碳青霉烯类起病急

9、、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈砖红色或深棕色，部分患者呼吸困难及发绀，有肺脓肿形成患者预后较差，病死率高脑膜炎头孢噻肟,头孢曲松美罗培南医院获得性常见，多为脑外伤及脑术后，新生儿也有发生败血症第三代头孢菌素氟喹诺酮类， 内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类，下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医院感染多于社区，耐药程度较高常见诱因：手术腹腔感染第三代头孢菌素氟喹诺酮类， 内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类，心内膜炎哌拉西林氨基糖苷类第三代头孢菌素， 内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类伤口感染氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素骨、关节感染氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林

10、/克拉维酸第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类治疗产治疗产ESBLs细菌的抗菌药物细菌的抗菌药物药物类别或名称药物类别或名称注释注释碳青霉烯类在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择使用，对可能产生ESBLs细菌的感染如ICU的呼吸机相关性肺炎，可经验性使用-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂与克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦的联合都可能有效，可首选用于产ESBLs细菌所致的轻至中度感染，不用于重度感染，但当细菌产生大量酶或伴有外膜蛋白丢失时，活性降低头霉素可作为产ESBLs细菌所致感染的次选药物，可以氨基糖苷类联合使用，但易诱导产生AmpC酶而耐药，外膜蛋白丢失也可耐药氨基糖苷类常用于产ESBLs细

11、菌所致严重感染的联合用药喹诺酮类可用于产ESBLs细菌所致轻、中度泌尿系统感染，但其耐药率较高替加环素研究显示对产ESBLs细菌感染有较好疗效，临床使用尚无此适应症磷霉素用于产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染呋喃坦啶用于产ESBLs大肠埃希菌、变形杆菌引起的急性尿路感染产产ESBLs细菌感染的药物选择细菌感染的药物选择产产ESBLs的细菌的细菌抗菌药物选择方案抗菌药物选择方案感染情况感染情况首选首选备选备选次选次选肠杆菌科轻至中度感染-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类+头霉素碳青霉烯类严重感染或医院获得性感染碳青霉烯类或联合治疗方案铜绿假单胞菌多为医院获得性感染抗铜绿-

12、内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；氨基糖苷类+头霉素；碳青霉烯类不动杆菌属多为医院获得性感染碳青霉烯类具抗不动杆菌活性的-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌P.aeruginosa，PA致病物质：致病物质：多种多种 超广谱超广谱抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：n常用具抗铜绿活性的半合成青霉素常用具抗铜绿活性的半合成青霉素酶抑制剂，抗铜酶抑制剂，抗铜绿三代头孢绿三代头孢酶抑制剂，氟喹诺酮类酶抑制剂，氟喹诺酮类n联合用药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类联合用药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类n一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考参考n使用药物应足量

13、，以防突变使用药物应足量，以防突变具抗具抗PA活性的抗菌药物活性的抗菌药物类别类别药物药物青霉素类哌拉西林美洛西林阿洛西林呋布西林磺苄西林羧苄西林替卡西林舒他西林头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮/、头孢吡肟、头孢匹罗碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南单环酰胺类氨曲南氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素类多黏菌素B、多黏菌素E其他磷霉素感染抗菌药物其他首选可选尿路感染氟喹诺酮类、哌拉西林氨基糖苷类头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类诱因：留置导尿管支气管扩张合并感染氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷

14、类继发于免疫功能受损后败血症头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类继发于大面积烧伤、白血病、肿瘤、静脉导管、气管切开、心瓣膜置换术、严重慢性疾病，病死率高骨、关节感染氟喹诺酮类、抗铜绿内酰胺类+氨基糖苷类抗铜绿内酰胺类+酶抑制剂、碳青霉烯类+氨基糖苷类常见源于其他病灶颌面部感染抗铜绿头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类脑膜炎、脑脓肿头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类病死率高心内膜炎药物治愈率低，推荐手术切除性性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌Bauman Acinetobactern耐碱性

15、耐碱性n强酸和乙醇作用较强强酸和乙醇作用较强存活力及抵抗力存活力及抵抗力n传播途径：接触（器械、手），空气传播途径：接触（器械、手），空气n对于其毒力因子的研究目前还处于初级阶段对于其毒力因子的研究目前还处于初级阶段n黏附能力强，定植能力强黏附能力强，定植能力强n对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染n引发感染：呼吸道感染、引发感染：呼吸道感染、伤口及皮肤感染伤口及皮肤感染 、泌尿生泌尿生殖系统感染殖系统感染 、菌血症菌血症 、脑膜炎脑膜炎n对危重患者和对危重患者和ICUICU中的患者威胁很大中的患者威胁很大传播途径及致病性传播途径及致病性n实施大手术后实施大

16、手术后n病情严重病情严重n机体抵抗力下降机体抵抗力下降n免疫力缺损免疫力缺损n大面积烧伤大面积烧伤n应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂n机械通气和介入治疗机械通气和介入治疗n长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素易感因素易感因素 A A类：类：TEM-1TEM-1广谱广谱n根据药敏试验结果选用抗菌药物：根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌对多数抗菌药物耐药率达药物耐药率达50%50%或以上，经验选用抗菌药物困难，或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 n联合用药：特别是对于联合用药：特别是对于感染感染常需联合用药常需联合用药n通常需用较大剂量

17、通常需用较大剂量n疗程常需较长疗程常需较长n混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌染菌 n常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理治疗原则治疗原则治疗治疗AB的抗菌药物的抗菌药物药物名称药物名称用法用量用法用量注释注释舒巴坦一般感染：日极量4gAB感染：国外推荐6-8g/日分3-4次给药需与其他药物联合应用头孢哌酮/舒巴坦3gq6-8h静脉滴注严重感染需联合用药氨苄西林/舒巴坦3gq6h静脉滴注严重感染需联合用药亚胺培南1gq6-8h静脉滴注对XDRAB、PDRAB常需联合用药；不用于中枢神经系统感染美罗培南1gq6-8

18、h静脉滴注对XDRAB、PDRAB常需联合用药；用于中枢神经系统感染时可加大剂量至2g/次比阿培南0.3gq12h静脉滴注对XDRAB、PDRAB常需联合用药；日极量1.2g多粘菌素E2.5-5mg/(kgd)分2-4次静脉滴注存在异质性耐药，常需联合用药；注意肾毒性及神经系统损害替加环素首剂100mg此后50mgq12h静脉滴注药物敏感性差异大，需根据药敏结果选用；血液及脑脊液中浓度较低，常需联合用药米诺环素静脉滴注:100mgq12h口服：首次200mg以后100mgq12-24h国内尚无注射制剂，口服制剂需联合用药多西环素100mgq12h静脉滴注需联合用药阿米卡星15mg/(kgd)分

19、1-2次静脉滴注需联合用药异帕米星400mg/d分1-2次静脉滴注需联合用药妥布霉素1-1.7mg/(kg次)q8h静脉滴注需联合用药其他：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、利福平具抗AB活性，但耐药率高，不推荐常规使用n内酰胺类内酰胺类+ +舒巴坦：舒巴坦：氨苄西林舒巴坦，氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类，严重者联用氨基糖苷类n碳青霉烯类：碳青霉烯类：或与其他药物联用治疗或与其他药物联用治疗n多粘菌素类：多粘菌素类：肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾毒性及神经系统不良反应发生率高，多粘菌素多粘菌素E E存在明显的异

20、质性耐药，常需与其他药物存在明显的异质性耐药，常需与其他药物联用联用n四环素类：四环素类：替加环素替加环素 米诺环素米诺环素 多西环素多西环素n氨基糖苷类氨基糖苷类 n氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物抗菌药物不同耐药层次不同耐药层次AB感染治疗的用药选择感染治疗的用药选择感染类型感染类型抗菌药物选择方案抗菌药物选择方案非多重耐药AB内酰胺类抗菌药物MDRAB头孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类碳青霉烯类氨基糖苷类或氟喹诺酮类XDRAB舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素、多西环素、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类多粘菌素E为基础，联合以

21、下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类；以替加环素为基础，联合以下一种：替加环素为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类、多粘菌素E、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类+利福平+多粘菌素E或氨基糖苷类PDRAB多粘菌素E为基础，联合含舒巴坦的复合制剂或替加环素，根据PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌S. maltophiliaS. maltophilia治疗治疗SMA感染的抗菌药物感染的抗菌药物药物药物用法用量用法用量注释注释复方磺胺甲

22、噁唑口服，按TMP计15mg/kg.dtid治疗过程中易发生耐药，应定期评估耐药水平；大剂量应用时需警惕骨髓抑制，替卡西林/克拉维酸钾3.2gq4-6h静脉滴注近年耐药率增长快，需充分参考药敏结果头孢哌酮/舒巴坦按头孢哌酮2gq6-8h静脉滴注舒巴坦极量4g/日在体外药敏结果显示敏感时可选用环丙沙星口服0.5-1.5g/dbid或tid；静滴0.4-1.2g/dbid或tid大剂量应用易引起不良反应左氧氟沙星0.5g/dqd静脉滴注或口服充分参考药敏结果莫西沙星400mgqd静脉滴注或口服充分参考药敏结果替加环素首剂100mg维持量50mgq12h体外抗菌活性良好，但临床经验有限米诺环素、多西

23、环素100mgq12h静脉滴注或口服体外抗菌活性良好，但临床经验有限多粘菌素E2.5-5mg/kgd分2-4次静脉滴注抗菌活性变异大，需充分参考药敏结果抗铜绿头孢菌素：头孢他啶、头孢吡肟体外具一定抗菌活性，因其固有耐药性，不作为治疗的常用药物，可用于联合治疗常见抗常见抗SMA感染治疗方案感染治疗方案基础用药基础用药联合用药联合用药注释注释复方磺胺甲噁唑头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、阿米卡星、妥布霉素、氟喹诺酮类、替卡西林克拉维酸、氨曲南充分参考药敏结果，调整联合用药方案替卡西林/克拉维酸钾TMP/SMZ，氟喹诺酮类头孢哌酮/舒巴坦氟喹诺酮类，TMP/SMZ致病性致病性强强毒素：毒素： 溶血毒素溶血

24、毒素 杀白细胞素杀白细胞素 肠毒素：呕吐、腹泻肠毒素：呕吐、腹泻 表皮剥脱素：皮肤表皮浅层分裂脱落表皮剥脱素：皮肤表皮浅层分裂脱落 中毒性休克综合征中毒性休克综合征型毒素：低血压、结膜粘膜型毒素：低血压、结膜粘膜充血、发热充血、发热 产红疹毒素：猩红热样皮疹产红疹毒素：猩红热样皮疹其他：其他： 酶：血浆凝固酶、凝集因子酶：血浆凝固酶、凝集因子 细胞抗原：荚膜抗原细胞抗原：荚膜抗原 青霉素酶：青霉素类青霉素酶：青霉素类 （高量）苯唑西林（高量）苯唑西林药品名称药品名称给药说明给药说明用量用量注释注释万古霉素可单独给药常规：15-20mg/(kg次)q8h-q12h；危重：给予25-30mg/kg

25、负荷剂量4-5次；单次最大剂量不超过2g不作为金葡菌感染的一线药物；药量加大时输注时间应延长；MIC2g/ml的分离株应换用其他药物去甲万古霉素可单独给药常规：0.8-1.6g/日分2-4次给药；较大剂量的应用尚需进一步研究作用及不良反应与万古霉素相近替考拉宁可单独给药头三剂：6mg/(kg次)q12h后续：6mg/(kg次)q24h口服不吸收；呈双相分布，最终清除半衰期长特拉万星可单独给药10mg/kgqd；需检测肌酐水平并据此调整药量我国尚未批准上市利奈唑胺可口服，可单独给药600mg/kgbid生物利用度近100%替加环素需联合用药首剂100mg,以后50mgq12h难以达到治疗MRSA血流感染的有效浓度，需慎用夫西地酸局部用药，严重感染需静脉联合用药500mgq8h产生耐药的基因屏障较低，不用于严重感染；不与喹诺酮类药物联用达托霉素可单独给药4-6mg/kgqd可被肺泡表面活性物质灭活，不能用于呼吸道感染庆大霉素需联合用药1-1.7mg/kgq8h一般作为预防用药氯霉素可单独给