跌倒坠床PDCA

1、精选文档2014跌倒/坠床不良大事持续改进分析（PDCA）-贾楠楠中国医院协会2007年患者平安目标，在全国明确提出“鼓舞主动报告医疗不良大事”，为实施优质护理服务，保障患者平安，提升护理服务水平，供应满足服务，我院护理部今年来开头实施“无惩处性护理不良大事上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良大事的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良大事类型，为此，对我院2014年1-7月份跌倒/坠床大事做出分析。一、现状分析2014年1-7月份，发生例数如图所示：2014年1-4月份，各个科室存在护理不良大事上报不准时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强

2、调，深化落实鼓舞上报不良大事制度，每上报一例，对相应科室嘉奖20元， 5月份跌倒/坠床大事上报例数明显增多，为此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理平安管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/坠床大事发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床大事的根本缘由。二、缘由分析1. 护理部通过组织召开护士长、科室骨干参与的针对跌倒/坠床不良大事的专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床大事发生的缘由。2. 鱼骨图分析3. 缘由总结 通过查找并分析缘由，发觉跌倒/坠床不

3、良大事存在诸多缘由，而从根本上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒/坠床大事发生的源头。三、存在的问题随着鼓舞性护理不良大事上报制度的深化落实，我院跌倒/坠床不良大事上报例数渐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床大事发生例数2例。五、制定方案六、实施阶段1. 2014年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/坠床损害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。2. 2014年9月，试用电子不良大事上报系统，对跌倒/坠床大事进行具体的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、损害程度、大事发生经过、处理措施、大事缘由、整改措施等等，有利于护士全面具体的描述不良大事的发生经过，便于查

4、找跌倒/坠床大事发生的根本缘由，提高护士为患者服务力量。3. 2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理平安小组成员聚集一起，共同探讨跌倒/坠床发生的缘由，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。4. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥洁净的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒大事的发生。6. 2014年10月，为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视，在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7. 2014年10月

5、，护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、留意平安图标的放置，督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8. 2014年10月份，以骨科为试点，对全部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。9. 护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣扬告知，对每一位此类患者加强巡察，对患者及家属准时检查宣扬告知的接受程度，确保患者的平安。10. 2014年11月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用状况，由于部分患者使用不便利，深化落实状况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识，试用后11月底在全院下发使用。11. 2

6、014年8月至11月，护理部对全院护理单元进行质量与平安的大检查，对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。12. 不良大事追踪小组在跌倒/坠床大事发生3-10天内对相应的科室进行追踪，查找大事发生的经过、缘由，查看科室跌倒/坠床大事的个案分析，帮忙科室落实整改措施。七、效果评价1. 2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图2. 神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好，可持续使用。3. 11月份跌倒/坠床大事数目为0，10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ，说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可连续深化落实。4. 在科室了解到，责任护士的指导

7、告知内容更加具体，患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。八、改进阶段1. 到2014年11月份，护理跌倒/坠床不良大事管理工作取得了部分成效，可依据此模式深化落实连续推行并持续改进。2. 然而，在持续改进的过程中发觉，跌倒/坠床大事通过电子不良大事系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体具体场景，此项是跌倒/坠床大事上报上存在的主要问题。九、下一步目标和方案（一）目标：跌倒/坠床大事在电子不良大事上报系统中上报具体，包括大事发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。（二）方案1. 召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/坠床大事上报内容简洁的缘由及整改措施。2. 对全院护士进行跌倒/坠床不良大事上报培训，保证大事描述还原大事发生经过，缘由分析精确完整，整改措施切实可行。3. 壮大不良大事追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/坠床大事能深化追踪，对整改效果精确评价，查找不能落实的缘由。4. 在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良大事联合行动，落实整改措施。5. 持续对跌倒/坠床大事的上报进行检查，对上报不全面的大事予以退回，要求重新上报。6. 完善不良大事上报系统，增加追踪评价板块，便于追踪小组更快捷便利