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文档简介
1、精选文档2014跌倒/坠床不良大事持续改进分析(PDCA)-贾楠楠中国医院协会2007年患者平安目标,在全国明确提出“鼓舞主动报告医疗不良大事”,为实施优质护理服务,保障患者平安,提升护理服务水平,供应满足服务,我院护理部今年来开头实施“无惩处性护理不良大事上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良大事的一种,是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良大事类型,为此,对我院2014年1-7月份跌倒/坠床大事做出分析。一、现状分析2014年1-7月份,发生例数如图所示:2014年1-4月份,各个科室存在护理不良大事上报不准时,有漏报和不报现象,经过职能科室的多次强
2、调,深化落实鼓舞上报不良大事制度,每上报一例,对相应科室嘉奖20元, 5月份跌倒/坠床大事上报例数明显增多,为此,2014年5月27日,在胡茂德主席的主持下,召开了护理平安管理工作联席会议,提出了部分整改措施,6月份对全院病床的床档进行了整修后,6月份跌倒/坠床大事发生2例,而到7月份时,上升到了9例,7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视,要求各科室查找跌倒/坠床大事的根本缘由。二、缘由分析1. 护理部通过组织召开护士长、科室骨干参与的针对跌倒/坠床不良大事的专题会议,利用头脑风暴法,征集我院跌倒/坠床大事发生的缘由。2. 鱼骨图分析3. 缘由总结 通过查找并分析缘由,发觉跌倒/坠床不
3、良大事存在诸多缘由,而从根本上来说,是由于职能部门监管督导不到位,这也是各种类型跌倒/坠床大事发生的源头。三、存在的问题随着鼓舞性护理不良大事上报制度的深化落实,我院跌倒/坠床不良大事上报例数渐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床大事发生例数2例。五、制定方案六、实施阶段1. 2014年8月6日,重新修订相关制度,对跌倒/坠床损害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。2. 2014年9月,试用电子不良大事上报系统,对跌倒/坠床大事进行具体的上报,上报内容包括上报护士、发生时间、损害程度、大事发生经过、处理措施、大事缘由、整改措施等等,有利于护士全面具体的描述不良大事的发生经过,便于查
4、找跌倒/坠床大事发生的根本缘由,提高护士为患者服务力量。3. 2014年10月4日,在胡茂德主席的主持下,召开了多部门联系会议,总务科、医务科及护理平安小组成员聚集一起,共同探讨跌倒/坠床发生的缘由,并制定一系列操作性强可落实的整改措施。4. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫,为内科病房楼洗手间设放木质坡道,解决台阶过高问题。5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育,告知保洁人员保持地面干燥洁净的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒大事的发生。6. 2014年10月,为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视,在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7. 2014年10月
5、,护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换,增加醒目标识,包括病房地面防跌倒、留意平安图标的放置,督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8. 2014年10月份,以骨科为试点,对全部患者选用不同型号的病号服,保证患者衣裤长短合适,防止患者因裤腿过长导致跌倒。9. 护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣扬告知,对每一位此类患者加强巡察,对患者及家属准时检查宣扬告知的接受程度,确保患者的平安。10. 2014年11月份,护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用状况,由于部分患者使用不便利,深化落实状况较差,后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识,试用后11月底在全院下发使用。11. 2
6、014年8月至11月,护理部对全院护理单元进行质量与平安的大检查,对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。12. 不良大事追踪小组在跌倒/坠床大事发生3-10天内对相应的科室进行追踪,查找大事发生的经过、缘由,查看科室跌倒/坠床大事的个案分析,帮忙科室落实整改措施。七、效果评价1. 2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图2. 神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好,可持续使用。3. 11月份跌倒/坠床大事数目为0,10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ,说明防滑垫、木质坡道的使用有效,可连续深化落实。4. 在科室了解到,责任护士的指导
7、告知内容更加具体,患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多,能从思想上高度重视,正确使用床档,明确标识的作用,去洗手间时家属能陪护病人。八、改进阶段1. 到2014年11月份,护理跌倒/坠床不良大事管理工作取得了部分成效,可依据此模式深化落实连续推行并持续改进。2. 然而,在持续改进的过程中发觉,跌倒/坠床大事通过电子不良大事系统上报时,上报内容填写不够全面,难以还原事实发生的具体具体场景,此项是跌倒/坠床大事上报上存在的主要问题。九、下一步目标和方案(一)目标:跌倒/坠床大事在电子不良大事上报系统中上报具体,包括大事发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。(二)方案1. 召开护士长会议,利用头脑风暴法查找跌倒/坠床大事上报内容简洁的缘由及整改措施。2. 对全院护士进行跌倒/坠床不良大事上报培训,保证大事描述还原大事发生经过,缘由分析精确完整,整改措施切实可行。3. 壮大不良大事追踪小组人员队伍,保证每一项跌倒/坠床大事能深化追踪,对整改效果精确评价,查找不能落实的缘由。4. 在院领导的支持下,护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良大事联合行动,落实整改措施。5. 持续对跌倒/坠床大事的上报进行检查,对上报不全面的大事予以退回,要求重新上报。6. 完善不良大事上报系统,增加追踪评价板块,便于追踪小组更快捷便利
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