医疗新常态下公立医院面临的挑战及对策

1、精品资料卫生新常态下公立医院面临的挑战及对策摘要：随着医疗卫生体制改革的稳步推进以及基本医疗保险 接近全覆盖，作为医疗卫生事业主力军的公立医院也面临着新常 态：人民群众健康意识提升门诊量加大、 分级诊疗推广大病增多、 基本医疗全覆盖收入下降、医疗市场进一步放开竞争加剧等，公 立医院应该深刻认识形势发展新变化， 调整内部结构适应新常态， 加强合作增强新动力，统筹人力资源实现新发展。一、卫生事业新常态（一）医疗卫生体制改革加速2009 年，关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称“意见”）正式出台，拉开了中国医疗卫生改革的大幕。 意见提出，从2015年到2020年，是我国深化医药卫生体 制改革的关

2、键时期，将基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫 生制度，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务 体系。近年来，医疗卫生体制改革不断加速。一是多层次推进 公立医院改革：县级公立医院改革全面推开；城市公立医院 改革进一步扩大试点城市范围；启动4省深化医改综合试点工作。二是优化医疗资源分配， 进一步提升医疗资源利用率， 大力推进建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 的分级诊疗模式。三是转变医院运行机制。实行医药分离， 使医院的发展从过去的主要依靠卖药，转变为通过提高服务 质量、技术水平来实现，杜绝盲目扩张。四是放开民营医院 设立限制，由于民营医院起点高，经营机制和人才机制灵活， 医疗质量标

3、准高，护理及服务理念更为先进，使之具有了较 强的核心竞争力，分流了部分高端客户。（二）基本医疗保险接近全覆盖我国的基本医疗保险制由城镇职工基本医疗保险、城镇 居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成。自建立以来， 发展迅速，成效明显，覆盖人群不断扩大，参保人数稳步增 长，基本达到了“ 病有所医”的政策初衷。2013年，我国投保参加城镇基本医疗保险的人数达到5.71亿人，比上年末增加 0.34万人。其中，参加城镇职工 基本医疗保险的人数为 2.74亿万人；参加城镇居民基本医 疗保险的人数为 2.96亿人。全年城镇基本医疗保险基金总 收入8248 亿元，支出6801亿元，分别比上年增长 18.9%

4、和22.7%。全国绝大部分农村地区都开展了新型农村合作 医疗，参加新农合的农民达到 8.02亿人，参合率为98.7%。全年共筹资 2972.5 亿元，人均筹资370.6 元；支出2909.2 亿元，补偿支出受益 19.42亿人次。二、公立医院发展面临新挑战（一）人民群众健康意识提升，门诊量加大随着经济的不断发展和人们生活质量的不断提高，加上 基层卫生服务机构普及健康知识的力度不断加大，人民群众 的健康意思也在不断提升。同时，经济的发展也带来人们可 支配收入的提高，这就使人们既有去医院检查身体的意识， 也有了去医院看病和住院的经济能力。2013年，全国医疗卫生机构医疗服务工作量达73.1亿人次，

5、同比增加 4.2亿人次，同比增长 6.1%。其中，医院 27.4亿人次（占37.5 %），公立医院诊疗人次 24.6亿人次， 占医院总数的89.8%，同比增长7%，民营医院2.9亿人次， 占医院总数的10.6%。医院医护人员平均每天负责诊疗7.3人次和住院2.6床日，公立医院医护人员工作量明显更重， 日均担负诊疗7.6人次和住院2.7床日（见表1 ）。表1全国医疗服务工作量诊疗人欺数（亿人汝）入院人数（万人2013201220132012医疗卫主机构合计73.16L9192151785727. 441100712727公立底院24, 6曲91231511331民营医院2, 92+ 169213

6、96医旣中：三级医貌12. 410.954501726二级医院10. 910. 56E216212i级医就1. 8L 7729619基层医廿卫生机构43. 24L 143004254H他机构2. 5二 450?876中：罪公底疗卫生机梅16. 315, 717731476数据来源：2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报（二）分级诊疗推广大病增多人们健康意识的觉醒和健康需求的提升使医疗机构医疗 服务工作量大幅提升，医疗服务供需矛盾日益突出，但在不 同的医院，这种矛盾表现的程度又不一样，主要表现为广大 病患出于对公立医院的信任，不去基层医疗机构，一窝蜂地 挤到公立医院，导致基层医疗机构“不看

7、病”和公立医院“病 全看”。为了进一步优化布局和结构，充分发挥公立医院在 诊治危重急症和疑难病症、开展医学教育和科研、指导和培 训基层卫生人员等方面的重要作用，建立分级诊疗模式就势 在必行了。2013 年，公立医院医护工作人员担负的工作量还是远 远高于民营医院的，特别是公立医院中的三级医院，医师日 均担负诊疗人次是民营医院的148%，是一级医院的128%（见表2）。表三医院医师担负工作量医师均担负诊疗人次医帅口均担负住院床2013201220132012医院7.37.22.2.6公立医院7.67.52. 72- 7民莒医陆5.65. 72.0L9医険中：-】级也炭氐33. 82,5二级医院6,

8、96.9N 72+6-级医院6.56.61.8L7数据来源：2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报（三）差异化医保报销政策导致收入下降公立医院的医疗服务工作量在逐年提升，但是由于为了确保分级诊疗的实施效果，各地都不同程度的实施了基层医 疗机构倾斜政策，导致公立医院的收入不升反降。一是差异 化的基本医疗报销制度，规定基本医疗保险支付政策进一步 向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距， 使得公立医院的报销比例相对较低；二是推行门诊患者基层 首诊制度，使得到公立医院就诊的一般都是治疗难度大、比 较耗费医护人员精力和医疗资源的病例，公立医院收入下降。2013 年，医院次均门诊费用按

9、当年价格比上年上涨 7.2%，按可比价格上涨 4.5% （注：2013年全国居民消费 价格指数102.6%）；人均住院费用按当年价格比上年上涨 6.6%，按可比价格上涨3.9%。但是由于医保政策的窗口指 导作用，导致各级公立医院门诊和住院费用涨幅不一。二级 医院门诊费用上涨 5.6% （当年价格,下同），涨幅较上年下降 1.0个百分点。低于三级医院 0.4个百分点；二级医院住院 费用上涨5.1%，高于三级医院0.3个百分点。（四）民营医院发展迅猛加剧医疗行业竞争相对于公立医院的公办性质，民营医院由于可以承担相 对较少的社会责任，而具有更多的相对优势。一是更容易采 用市场机制运作，使其能对针对价

10、格不敏感的病患群体提供 更好的医疗服务，比如民营医院没有那么多的患者，所以可 以完善服务体系，改善服务流程，使医疗服务可以更精细化、 人性化；二是实行市场化定价机制。民营医院在一些高新医 疗技术项目和特需服务方面可以根据实际服务成本和市场 供求情况自主定价灵活定价，市场化程度高，价格灵活，总 体上低于非营利性医院。三是管理机制灵活。大多数民营医 院所有权明晰，利益归属清楚，管理机制灵活，自主权力相 对较大，绩效激励制度灵活，能够充分调动医护人员的积极 性。因此，近年来，民营医院取得了长足进步，进一步加剧 医疗市场的竞争，加大了公立医院的生存压力。2010年，我国共有民营医院 7068个，201

11、3年已经达到11313个， 增长60% ； 2010年民营医院诊疗病患 1.7亿人次，占医院 总数的8.3%，2013 年达到2.9亿人次，占医院总数的 10.6%，市场占比提升 2.3% ； 2010 年，民营医院住院人 数为800万人，占医院总数的 8.4%，2013年达到1692 万人，占医院总数的12.1%，市场占有率提升 3.7%。三、政策建议（一）完善管理机制，积极推进内部改革一是要深刻认识并积极适应医疗卫生体制改革和基本医 疗全覆盖的新常态，主动适应患者就医需要，从而实现提升 市场份额和发展质量的目的；二是要牢固树立质量至上的观 念，向患者提供优质医疗服务，通过提升医疗服务质量，

12、从 而吸引全民医保格局下的患者群体。三是要改革医院内部管 理体制和机制，强化医德医风建设，实行管办分开，医药分 离，推进法人化治理结构，引入多中心治理机制。（二）完善合作机制，构建分工科学的合作体系分级诊疗是一项复杂的系统工程，不仅涉及医保、医疗、医药的整体联动，需要运用财政、价格、管理等综合手段， 还必须加快提升公立医院治疗大病、重病的能力和效率。建 议公立医院一是加强与基层医疗机构的指导与合作，多采取 “走出去”的策略，定期组织医生去基层医疗机构坐诊，将 小病“消灭”在基层；二是加强与医学院、科研院所的合作， 加强对疑难杂症、群体性突发疾病的研究和防治，提升公立 医院医护人员治疗大病的医术

13、水平；三是通过托管、重组等 方式促进医疗资源合理流动。加强与各级区域医疗卫生服务 机构在疾病诊断、治疗，以及慢性病和健康管理、康复、保 健、妇幼计划生育和疾病预防中的合作，强化与各专业医疗 机构间的合作互补，从而能够集中精力治疗“大病”，提升医疗效率。（三）完善财务机制，节流增效提升效益一是加强财务建设，完善财务机制，提升财务管理水平。 充分用好财政拨给公立医院的经费，加强医院硬软件建设， 引入先进诊疗设备，引入高层次医护人才，提升医疗服务水 平；二是加强医保与医疗机构的信息共享与沟通机制，合力 实现为患者服务的目标。医疗机构与医保机构的根本目标是 一致的，即为参保患者治疗疾病，具备平等合作的基础，与 医保机构构建谈判机制，确定双赢的医保支付制度和药品支 付价格，主动适应医保政策对医院经济收入的影响，主动适 应按病种付费、按人头支付和总额预算等多种定额预付方式。（四）完善激励机制，调动工作人员积极性公立医院与民营医院相比，弱势在于机制，增强竞争力 的关键在于完善绩效机制。一是合理编制医院岗位设置方案， 结合现有医护人员情况，科学规划医院医护人