社区档案的建立与管理概述

1、 社区档案的建立与管理社区档案的建立与管理邵武市通泰街道社区卫生效劳中心邵武市通泰街道社区卫生效劳中心黄如平黄如平全科医疗健康档案的根本内容全科医疗健康档案的根本内容v居民健康档案居民健康档案v家庭健康档案家庭健康档案v社区健康档案社区健康档案1 1、居民健康档案、居民健康档案以个人健康问题为中心的记录以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录具体包括：具体包括： 个人根本信息个人根本信息 医疗卫生效劳记录医疗卫生效劳记录 周期性健康体检周期性健康体检 重点人群管理记录重点人群管理记录2、家庭健康档案、家庭健康档案主要包括：主要包括：家庭根本

2、资料；家系图；家庭根本资料；家系图；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭生活周期等。家庭生活周期等。3 3、社区健康档案、社区健康档案主要包括：主要包括：社区根本资料；社区卫生资源；社区根本资料；社区卫生资源；卫生效劳情况；居民健康状况等。卫生效劳情况；居民健康状况等。居民健康档案定义居民健康档案定义v是记录社区居民健康资料的系统文件或资是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库料库v效劳对象是辖区内常住居民效劳对象是辖区内常住居民 v是全科医生提供连续性、综合性、协调性是全科医生提供连续性、综合性、协调性效劳的根本工具效劳的根本工具建立居民健康档案的目的建立居民

3、健康档案的目的v掌握居民的根本情况和健康现状掌握居民的根本情况和健康现状v开展全科医疗效劳开展全科医疗效劳v为解决社区居民主要健康问题提供依据为解决社区居民主要健康问题提供依据v为全科医学教学和科研提供信息资料为全科医学教学和科研提供信息资料v为评价社区卫生效劳质量和技术水平提供为评价社区卫生效劳质量和技术水平提供依据依据v为司法工作提供依据为司法工作提供依据居民健康档案的建立居民健康档案的建立方式一方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受效劳辖区居民到基层医疗卫生机构接受效劳时，由首诊医生负责为其建立居民健康档时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生效劳需案，并根据其

4、主要健康问题和卫生效劳需要填写相应记录。同时为效劳对象填写并要填写相应记录。同时为效劳对象填写并发放发放?居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡?。 方式二方式二 通过入户效劳调查、疾病筛查、健通过入户效劳调查、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生效劳需案，并根据其主要健康问题和卫生效劳需要填写相应记录并发放要填写相应记录并发放?居民健康档案信息居民健康档案信息卡卡?。 。 居

5、民健康档案的记录居民健康档案的记录v以个人健康问题为中心的记录以个人健康问题为中心的记录v以预防为导向的周期性检查内容的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录 问题问题 指需要诊断或处理的任何事情、任指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事何患者感受到会干扰其生活质量的事情。情。v根底资料根底资料v问题目录问题目录v问题描述问题描述v问题流程表问题流程表v人口学资料人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种年龄、性别、职业、婚姻、种族等族等v健康行为资料健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等惯、就医行为、滥用药物、性行为

6、等v临床资料临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等医疗史等1根底资料个人健康档案2问题目录问题目录问题分类问题分类v主要问题：慢性或尚未解决的问题。主要问题：慢性或尚未解决的问题。v暂时性问题：急性、一过性或短期问暂时性问题：急性、一过性或短期问题题 主要问题目录主要问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录3 3问题描述问题描述v是以问题为导向记录的核心局部是以问题为导向记录的核心局部v是对患者每一次就诊情况的记录是对患者每一次就诊情况的记录v病历记录方式采用病历记录方式采用SOAPSOAP的形式的形式SOAP的内容S subjective data：患者的

7、主观资料：患者的主观资料O objective data ：客观资料：客观资料A assessment：对问题的评估：对问题的评估P plan：对问题的处理方案：对问题的处理方案问题描述：问题描述：患者，女，患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，年，近近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体，体重重81kg，血压，血压120/80mmHg，心率，心率78次次/分，分，四肢对称性四肢对称性“手套或袜套样感觉障碍，双膝手套或袜套样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图

8、正常；余无异常发现。腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。SOAP的书写范例的书写范例SOAPSOAP书写范例书写范例SOAP书写范例书写范例4 4问题流程表问题流程表v是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主要问题。的动态观察记录，多用于主要问题。v可根据患者的健康问题要求，制成表格的形可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录病情流程式来记录病情流程/ /随访记录表随访记录表 问题流程表问题流程表以问题为中心以问题为中心的记录的特点的记录的特点v资料简明资料简明v条理清楚条理清楚v重点突出重点突出v统计和交流方便统计和交流方便

9、v适用于团队合作的适用于团队合作的医疗保健效劳医疗保健效劳v病历繁杂病历繁杂v资料分散资料分散v无一定格式和标准无一定格式和标准v交流困难交流困难以疾病为中心以疾病为中心的记录的特点的记录的特点1 1周期性健康检查记录周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查工程。设计的健康检查工程。用于早期发现、早期诊断、早期治疗用于早期发现、早期诊断、早期治疗周期性健康检查表周期性健康检查表姓名姓名_ 年龄年龄_ 性别性别_ 记录日期记录日期 注注:表示表示1年年4次次

10、表示表示1年年1次次2 2重点人群管理记录重点人群管理记录 0 03 3岁儿童保健岁儿童保健 孕产妇保健孕产妇保健 老年人保健老年人保健 慢性病患者管理慢性病患者管理v03岁儿童健康管理和预防接种效劳专项岁儿童健康管理和预防接种效劳专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；视时随即建立；v孕产妇保健效劳专项档案那么由妇产科或孕产妇保健效劳专项档案那么由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。即建立。v链接链接家庭健康档案家庭健康档案v家系图v家庭评估资料-家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资

11、源等v家庭主要问题目录v问题描述：问题发生、开展、变化、处理及转归等过程。 v家庭成员的个人健康资料 家庭的根本资料v自然环境状况自然环境状况v经济状况经济状况v社区组织状况社区组织状况v社区资源状况社区资源状况社区健康档案社区健康档案2.2.社区人口统计情况社区人口统计情况 v人口数量年龄及性别构成人口数量年龄及性别构成v社区社区0-14岁以及岁以及65岁以上负担人口构成岁以上负担人口构成v文化构成文化构成v民族构成民族构成v婚姻状况婚姻状况v职业分布职业分布v家庭类型比列家庭类型比列v社区机构情况社区机构情况 v社区卫生机构效劳情况社区卫生机构效劳情况v一定时期内患者就诊原因一定时期内患者

12、就诊原因v常见健康问题种类、构成、门诊量等常见健康问题种类、构成、门诊量等v家床数、家访原因、家庭问题分类及处理家床数、家访原因、家庭问题分类及处理v住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等住院时间等社区健康档案资料的来源和收集社区健康档案资料的来源和收集 资料来源资料来源内部资料内部资料 外部资料外部资料内部资料来源内部资料来源 1 1职能部门职能部门 1 1社区卫生效劳中心办公室社区卫生效劳中心办公室 2 2医务管理部门医务管理部门 3 3人事管理部门人事管理部门4 4财务管理部门财务管理部门 2 2业务科室业务科室 3 3管理者管理者 外部资

13、料来源外部资料来源 1 1户籍管理部门户籍管理部门 2 2卫生主管部门卫生主管部门3 3卫生防病部门卫生防病部门 4 4相关部门相关部门 5 5社区居民社区居民 6 6媒体媒体 资料收集资料收集 资料收集的要求资料收集的要求 1 1完整性完整性 2 2及时性及时性 3 3准确性准确性 4 4科学性科学性 5 5经济性经济性 资料收集的方法与途径资料收集的方法与途径 1 1日常工作记录日常工作记录 居民健康档案、基线调查居民健康档案、基线调查2. 2. 专项调查专项调查 疾病的专项调查疾病的专项调查 个案调查个案调查 卫生效劳需求调查卫生效劳需求调查 性别构成性别构成 人口年龄构成人口年龄构成

14、文化构成文化构成 家庭平均每人月用于饮食的费用家庭平均每人月用于饮食的费用 家庭住房情况调查家庭住房情况调查 家庭燃料使用情况调查家庭燃料使用情况调查 居民饮水情况调查居民饮水情况调查 社区主要慢病患病率社区主要慢病患病率 疾病患病率调查疾病患病率调查 社区居民死因谱社区居民死因谱 4 4 危险因素调查及评估危险因素调查及评估是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果的情况，分析列出健康危险因素的结果目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的生活行为方式生活行为方式社区健康档案社区健康档案例：家族病史调查例：家族病史调查 将上述资料进行动态分析与比较将上述资料进行动态分析与比较确定社区的主要卫生问题和健康问题确定社区的主要卫生问题和健康问题找出社区居民的卫生需求找出社区居民的卫生需求指导社区