1建筑工程安全监督报监书

1、安监1 建筑工程安全报监书 工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 监 督 注 册 号： 青岛高新技术产业开发区建设工程质量安全监督站年 月 日安全报监须知一、建设单位在申请领取施工许可证之前，施工单位须到高新区质安监站办理建设工程安全报监手续，安全报监手续应按中标标段分别办理。二、建设工程办理安全报监手续时须按规定提交以下报监资料：（一）建筑工程安全报监书一式两份以及建筑工程安全报监书要求的人员证件（原件及复印件加盖公章）、押证人员证件（原件）；（二）、施工现场周边环境安全评估表一式两份；（三）、施工总平面布置图一份（施工单位、监理单位加盖公章）；（四）、临时

2、设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；（五）、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位、监理单位加盖公章）；（六）、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；（七）、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖监理单位、施工单位公章）；（八）、 施工企业工人意外伤害保险单（审原件留复印件，复印件加盖施工企业公章）；（九）、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；（十）、职工夜校设立计划，包括领导小组设置情况、教学设施设备等的配备情况、教学计划、师资情况及课程表等（施工单位加盖公章）；（十

3、一）、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。)。（十二）、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关资料：1、施工合同（正本原件及复印件加盖建设单位、施工单位公章）； 2、中标时投标报价书或非投标工程确定的施工图预算（原件及复印件加盖施工单位公章）；3、中标通知书（原件及复印件加盖施工单位公章）。 4、施工企业在银行开设单独账户证明（单独账户第一次启用时提供）（原件及复印件加盖施工单位公章）；5、银行对账单或进账单（原件及复印件加盖建设单位、施工单位公章）； 6、发票原件及复印件（加盖施工单位公章）。（十三）、其他规定须提交的文件资料。三、建筑工程安全报监

4、的押证管理。（一）、押证范围包括：施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，建筑起重机械司机、起重机械信号指挥工和电工的特殊工种作业人员操作证书须按规定办理押证。 （二）、押证手续的办理：在办理安全报监时，施工单位须提交相关人员证件的原件及复印件，复印件应写明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖单位公章。经高新区质安站审核后，在复印件上签字确认，并在安全报监押证人员登记表中做好记录。原件存放于报监材料中，复印件留存施工现场安全管理资料中备查。 （三）、证件的返还：施工现场建筑起重机械拆除后，施工单位可写出申请到高新区质安站办理相应的起重机械司机、信号指挥工证件返还手续。建筑

5、施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，电工证件须在工程竣工后办理。 四、报监资料审查合格后，安全监督人员到施工现场对建设项目开工条件的准备情况进行审查。五、报监资料及施工现场开工准备情况审查合格后，质安站签署建筑工程安全报监书，工程安全监督手续办结。工 程 概 况工程名称项 目 经 理证 书编 号工程地点项 目 总 监证 书编 号施工单位联 系 电 话监理单位联 系 电 话建设单位联 系 电 话面积、造价建设单位代表结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期安 全 监 管 人 员单 位姓 名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位工程所在地建筑施工安全监督

6、管理部门意见施工单位现场管理人员一览表序号姓 名岗 位岗位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注项 目 经 理施 工 员技 术 员质 检 员安 全 员材 料 员机械管理员项目经理签字： 填表人： 监理单位现场管理人员一览表 序号姓 名岗 位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注总监理工程师签字： 填表人： 施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证 书 编 号工 种姓 名证 书 编 号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。安全报监押证人员登记表序号姓名

7、证件名称证件编号发证机关押证时间监督人员返还时间办理人员12345678910注：押证人员包括企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，塔吊司机、塔吊指挥工和电工的特殊工种作业人员操作证书施工现场起重机械设备使用计划设备名称型 号数 量产 权 单 位进场时间搭设总高 度拆装队伍名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用 具 及 用 品 名 称规 格单 位数 量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开

8、关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。建筑施工现场重大安全隐患源点控管理检查表点控项目点控环节施工现场自检情况施工单位建设单位监理单位报告时间主管部门检查情况检查人检查时间开工前现场勘验深基坑开挖前开挖与支护塔机安装前使用中外用电梯安装前使用中物料提升机安装前使用中建筑施工现场重大安全隐患源点控管理检查表点控项目点控环节施工现场自检情况施工单位建设单位监理单位报告时间主管部门检查情况检查人检查时间吊篮安装前使用中脚手架一步架时搭设完使用前大模板一步架时搭设完使用前三宝四口临边基 础主 体外装修阶段

9、安全自检评定情况（基础）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月

10、日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（装饰前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）：

11、 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（竣工前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 建 设 主 管 部 门 检 查 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人： 重 大 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：工程地点：青

12、岛市建设委员会印制基 本 情 况甲方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员职称证书岗位证书面积 造价结构 层高评估情况结论及相关措施建设单位：现场负责人签字： 年 月 日监理单位：现场负责人签字： 年 月 日施工单位：现场负责人签字： 年 月 日评 估 项 目1、 毗邻高压线的状况2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周边环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、

13、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、 其他可能造成严重后果的危险源。房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书为进一步明确房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运工作管理职责，确保外运车辆的文明驾驶、安全清洁、不撒不漏，为我市奥运会帆船赛的顺利举办创造良好的外部环境，有关责任主体共同签订本保证书，并保证严格执行各项条款，自觉接受、配合有关部门的监督检查，任何一方违反任何条款，均自愿接受政府的处罚和媒体曝光。第一条 车辆外运前，车辆运输单位要严格按照市政府关于进一步加强道路交通安全管理的通告的有

14、关要求，到公安交通管理部门办理车辆通行证，并严格按照指定的时间、路线行驶，没有办理的，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位一律不得招用。第二条 建设单位、监理单位、总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要认真遵守市建管局关于迅速开展房屋建筑工地土石方施工运输秩序专项整治活动的紧急通知的相关要求，对照各自管理职责，切实做好土石方等建筑垃圾外运的各项管理工作。第三条 建设单位要依法对工程的土石方开挖、支护以及外运施工作业进行发包，进行招投标，办理安全、质量报监和施工许可证，签订正规承包合同。第四条 基坑开挖前，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要严格遵守市建管局的有关规定，在建筑工地大门内侧安装新型

15、车辆冲刷装置。第五条 外运土石方等建筑垃圾前，建设单位必须与总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位签订土石方等建筑垃圾清运协议，并上报市建管局安监站备案。协议的内容应包括：工程概况、土石方等建筑垃圾数量、清运日期、运输车辆单位、车辆数量和牌号、运输行走路线、卸放地点以及行车安全、防漏防污措施等。第六条 外运土石方等建筑垃圾前，建设单位应按规定向垃圾管理部门办理建筑垃圾处置许可手续。第七条 外运土石方等建筑垃圾时，车辆运输单位要严格控制土石方等建筑垃圾装运高度，要确保平整，高度一律不得超过车厢挡板；要使用帆布或安全密目网等进行严密覆盖，不得出现土石方等建筑垃圾外露现象，确保不撒漏。第八条 外运土

16、石方等建筑垃圾时，总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要设专人每天对每辆出场运输车辆进行逐一逐项登记，并做好保管和存档，以备主管部门检查。第九条 外运土石方等建筑垃圾时, 总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要安排专人每天对每辆出场运输车辆进行全面清扫、冲刷，确保轮胎、车身没有泥土、杂物。车辆轮胎冲洗后，还应使用草袋等物品，对车轮进行吸水晾干，防止轮胎造成重复污染。第十条 外运土石方等建筑垃圾时，监理单位要实行现场旁站监理，对出场车辆的装运高度、覆盖程度、车辆冲洗、外出登记进行严格监督检查，对违规情况进行处理，对不服从管理的，要及时向建设单位和市建管局安监站报告。第十一条 建设单位、总承包单位、车辆运输单位要加强对外运车辆和司机的管理，开展安全驾驶、文明行车教育，凡是车辆安全性能差，司机野蛮开车、