ckd患者的cvd及高血压李学旺课件

1、ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD患者的患者的CVD及高血压及高血压 肾内科2011年6月3日ckd患者的cvd及高血压李学旺2内容内容lCKD的概念及分期lCKD是世界范围内的公共卫生问题lCKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见lCKD患者的高血压及其治疗l结论ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD 的定义的定义l肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一l有病理异常l或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常lGFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害K/DOKI（Kidney Disease Outcome Qu

2、ality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD的分期的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或 GFR 的肾损伤902伴轻度 GFR的肾损伤60-893中度 GFR30-594严重 GFR15-295肾衰竭15(或透析) K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ckd患者的cvd及高血压

3、李学旺CKD概念的概念的历史历史l2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。l2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称l目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD概念的意义和价值概念的意义和价值l该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制定和政府决策者进行交流。l自指南发布以来，对于

4、CKD的关注程度得到大幅提升，CKD分期系统对于公共卫生政策产生了深远的影响。lCKD已成为全球性的公共卫生问题这一理念被广泛接受l建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治计划，尤其是早期识别和防治ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD概念和分期的意义和价值概念和分期的意义和价值l关于肾脏疾病的科学研究的数量呈指数性增长，而统一的CKD定义和分期也是的各研究之间可以进行比较和循证医学荟萃分析。l而鉴于eGFR预测公式在该体系中的重要性，关于eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展l基于该CKD分期体系进行的若干项流行病学研究，提供了世界范围内不同国家和地区CKD的发病率，ckd患者的cvd

5、及高血压李学旺CKD概念和分期的意义和价值概念和分期的意义和价值l改变临床医生的态度和行为l过去：绝大多数早期CKD患者被漏诊l现在：越来越多心内科，内分泌医生逐渐形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念l肾内科医生对CKD患者CVD的关注ckd患者的cvd及高血压李学旺白蛋白尿白蛋白尿GFR3001正常或增加902轻度60-903a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰15CKD 分期的修订分期的修订ckd患者的cvd及高血压李学旺10内容内容lCKD的概念及分期lCKD是世界范围内的公共卫生问题lCKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见

6、lCKD患者的高血压及其治疗l结论ckd患者的cvd及高血压李学旺11CKD 是全球范围的公共卫生问题是全球范围的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa screening programGP

7、6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:94ckd患者的cvd及高血压李学旺12CKD 是全球范围的公共卫生问题是全球范围的公共卫生问题年年代代人群人群调查人调查人数数患病患病率率危险因素危险因素广广州州2002006 62020岁岁2128212810.1%10.1%CKD-年龄、高血压、年龄、高血压、DM北北京京2002005 54040岁岁2,3102,31011.3%11.3%MAU-糖尿病、收缩压糖尿病

8、、收缩压肾功能下降肾功能下降-高尿酸血症、高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血、年龄、高胆固醇血症、性别症、性别上上海海2002006 61818岁岁2,5542,55411.8%11.8%CKD-高尿酸血症、肾结石高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099; CKD 在美国的流行 (AJKD 20

9、02)GFR (ml/min) 902006. American College of Physicians. All Rights Reserved.ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD各期的比例各期的比例分期分期I IIIIIIIIIIIIVIVV VeGFReGFR 9060-89 30-59 15-29 30mg/g; 总蛋白总蛋白/Cr200mg/g，持续，持续3个月以上个月以上CKD诊断（类型）的线索：任意次尿诊断（类型）的线索：任意次尿 总蛋白总蛋白/Cr500-1000mg/g，则提示为糖尿病肾病、肾小球疾病、移植性，则提示为糖尿病肾病、肾小球疾病、移植性肾小球疾病肾小球疾病

10、预后不良的危险因子：蛋白越高则预示肾脏病进展越快，预后不良的危险因子：蛋白越高则预示肾脏病进展越快，CVD的危险因素增加的危险因素增加关于措施的改变：对基础蛋白量较高的患者严格控制血关于措施的改变：对基础蛋白量较高的患者严格控制血压和压和ACEI的使用对减缓肾脏病进展会更为有效的使用对减缓肾脏病进展会更为有效理论上代表预后并是干预的目标：如果尿蛋白下降是慢理论上代表预后并是干预的目标：如果尿蛋白下降是慢性肾脏病进展减缓的一个标志，则降低尿蛋白则成为治性肾脏病进展减缓的一个标志，则降低尿蛋白则成为治疗的目标疗的目标ckd患者的cvd及高血压李学旺蛋白尿形成的机制蛋白尿形成的机制肾小球内囊压力肾小

11、球通透性ckd患者的cvd及高血压李学旺肾小球内皮和全身血管内皮结构内皮通透性白细胞迁移内皮粘连白细胞附着临床证据MAU和全身血管内皮病变是同步的ckd患者的cvd及高血压李学旺6. Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 24. Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与TER*呈正相关TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen

12、糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNon-MAUMAU与VWF血浆浓度呈正相关ckd患者的cvd及高血压李学旺MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关7. Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002

13、001000300Gensini 评分Gensini 评分r = 0.584r = 0.545使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MicroalbuminuriaAlbuminuria (Proteinuria)mg/day CV Risk and Vascular DysfunctionCV Risk and Presence of RenalDysfunction and Vascular DysfunctionNormalckd患者的cvd及高血压李学旺2型糖尿病中，蛋白尿预测中风及型糖尿病中，蛋白尿预测中风及CHD事件事件P0.001403020100

14、StrokeCHD Events8060402000.50.60.70.80.91Survival Curves For CV MortalityOverall: P0.001CBAIncidence(%)MonthsMiettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039.B: U-Prot 150300 mg/LA: U-Prot 300 mg/L0U-Prot = Urinary protein concentration.100ckd患者的cvd及高血压李学旺RENAAL研究，研究，2型糖尿病中，基础蛋白尿是心脏型糖尿病中，基础蛋白尿是心脏事件的决定因素

15、事件的决定因素CV EndpointHeart Failure0246Hazard ratio5.25Albuminuria (g/g)0246.52.02.954.4 5.25Albuminuria (g/g).52.02.954.4 Hazard ratioDe Zeeuw et al; Circulation 2004(adjusted for all conventional risk factors)2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.ckd患者的cvd及高血压李学旺De Zeeuw D, et al.

16、Circulation. 2004;110:921.RENAAL: Cardiovascular End Points by 6-Month Changes in Albuminuria2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.ckd患者的cvd及高血压李学旺CVD死亡死亡微量白蛋白尿与微量白蛋白尿与CVD及及NON-CVD死亡的关系死亡的关系Level of Kidney Function Is an Independent Risk Factor For CV RiskN=15,350Mean follow-up=6

17、.2 yearsAge -45-64Stage 2 (GFR-60-89) 7,665Stage 3 &4 (GFR-15-59) 4441.01.251.751.52.01.381.16Manjunath G et.al JACC 2003;41:47-550.75ckd患者的cvd及高血压李学旺Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305ckd患者的cvd及高血压李学旺GFR与5年CVD事件之间的关系GFR15-59 n=444 RR 1.38GFR60-89 n=7665 RR 1.16GFR每降低10ml/min RR 1.0

18、5ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD 患者的心血管疾病入院率患者的心血管疾病入院率lCKD患者的CHF 入院是非CKD的5倍lCKD患者缺血性心脏病是非CKD的2-2.5倍lCKD患者心律紊乱入院是非CKD的2倍ckd患者的cvd及高血压李学旺41CKD是心血管合并症的重要危险因素是心血管合并症的重要危险因素lCKD患者中CVD 事件是较进入到ESRD更为常见的l慢性肾脏病是CVD的危险因素lCKD中的CVD 是可治疗和可预防的Levey A S et al, National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney

19、 Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, Ann Intern Med 2003;139:137-147 ckd患者的cvd及高血压李学旺42内容内容lCKD的概念及分期lCKD是世界范围内的公共卫生问题lCKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见lCKD中的高血压及其治疗l结论ckd患者的cvd及高血压李学旺高血压的流行与高血压的流行与GFR的关系的关系ckd患者的cvd及高血压李学旺来自来自JNC-7的资料的资料随着CKD的进展，高血压的患病率增高ckd患者的cvd及高血压李学旺高血压

20、与CKD的相互关系l高血压是CKD的原因和严重合并症。严重的高血压会加速CKD的进展，增加和加速严重的晚期心脏血管合并症，猝死等。l约50%到75% GFR 60 mL/min/1.73 m2 (CKD Stages 3-5) 的患者伴发高血压。 ckd患者的cvd及高血压李学旺BP与与GFR下降的关系下降的关系ckd患者的cvd及高血压李学旺高血压是导致CKD患者走向ESRD的重要因素Klag MJ,et al.N Engl J Med.1996;334(1):13-18ckd患者的cvd及高血压李学旺理想血压正常非理想血压 临界高血压高血压1期高血压2期高血压3期高血压4期时间(年) 0

21、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 184.03.53.02.52.01.51.00.50.0全因引起的终末期肾病 (%)血压不同ESRD发生率不同MRFIT研究(N=332544)ckd患者的cvd及高血压李学旺高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况无心血管疾病史无心血管疾病史有心血管疾病史有心血管疾病史无无CKDCKD 12期期CKD 34期期无无CKDCKD 12期期CKD 34期期高血压患病率高血压患病率226079588484高血压高血压 不知晓不知晓344533122414 知晓，未治疗知晓，未治

22、疗121389124 知晓，治疗，未控制知晓，治疗，未控制223443414859 知晓，治疗，控制知晓，治疗，控制32816391623 血压达标率血压达标率854534673137ACEI/ARB治疗治疗301628524144CKD患者高血压患病率高于无CKD者，无CKD患者血压控制达标率高于CKD患者ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD患者的抗高血压治疗l抗高血压治疗的目的是降低血压、减缓肾脏疾病的进展，降低CVD的危险性。l大量的循证医学结果都提示，抗高血压治疗可减缓肾脏疾病的进展速度，降低CKD中CVD的危险性。即使是对没有高血压的CKD患者，也可减缓肾脏疾病的进展速度。 ckd

23、患者的cvd及高血压李学旺降压治疗对血压和肾功能的影响降压治疗对血压和肾功能的影响平均动脉压mmHg蛋白尿ug/min12511510595100958575651250750250治疗开始-24-18-12-60612182430 月Parving et al,Lancet 1983肾小球滤过率ml/min/1.73m2ckd患者的cvd及高血压李学旺UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. UKPDS:强化降压，显著减少临床事件强化降压，显著减少临床事件强化降压，微血管事件显著降低强化降压更优非强化降

24、压更优/758例严格降压,目标血压：150/85mmHg，平均144/82mmHg390例非严格降压治疗180/105mmHg，平均154/87mmHg。中位随访时间：8.4年ckd患者的cvd及高血压李学旺降压与肾脏保护的关系降压与肾脏保护的关系降压治疗新降压治疗新观点观点l血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏l降压水平的一致，可带来相似的肾保护l系统血压的降低，可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生l在血压达标的前提下，进一步降低血压可更多获益l血压的下降比降压药物的种类更为重要ckd患者的cvd及高血压李学旺CKD降压药物的使用原则降压药

25、物的使用原则l降压比降压药物更为重要l联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多l特殊的药物对特殊的高血压有好处ckd患者的cvd及高血压李学旺2007年年ESC/ESH指南首次明确量化了指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536ckd患者的cvd及高血压李学旺血压控制目标值l血压控制的目标值对于糖尿病、非糖

26、尿病以及肾移植CKD患者，有或无蛋白尿的患者，其标准都是130/80mmHgckd患者的cvd及高血压李学旺单独与联合用药单独与联合用药l单独用药仅能使少数患者达标l大多数患者需要两种及以上药物才可达标l以两种药物低剂量的联合，有必要时再增加l对血压轻度升高、总体心血管风险偏低者，可选单一用药，而血压2、3级者，或总体心血管风险高或极高者要选用两种药物联合使用ckd患者的cvd及高血压李学旺Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.020406080CCB受体阻滞剂利尿剂1受体阻滞剂ACEI2受体阻滞剂安慰剂50% 有效治疗有效被定义为经过1

27、年治疗后DBP 95 mm Hg治疗有效患者百分比（%）接受单药治疗高血压患者接受单药治疗高血压患者40%60%存在治疗不足存在治疗不足ckd患者的cvd及高血压李学旺收缩压(mm Hg)平均使用的降压药物个数1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127研 究234IDNT 140Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)CKD高

28、血压需要3种以上降压药物联合用药* 不包括研究药物ckd患者的cvd及高血压李学旺*0-5-10-15 3 6 9 12 weeksPlaceboHCTZ 12.5mgLosatan 50mgLosatan 50mg HCTZ 12.5mg舒张压变化mmHgckd患者的cvd及高血压李学旺CCB联合ACEI降压疗效优于阿替洛尔苄氟噻嗪ckd患者的cvd及高血压李学旺CCB联合ACEI更有效降低新发肾损害Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.ckd患者的cvd及高血压李学旺573157315387538752065206499949994804480442

29、85428525202520104510455709570953775377515451544980498048314831428642862594259410751075氨氯地平/ACEI联合治疗更有效控制血压ckd患者的cvd及高血压李学旺NICE-combi研究血压下降情况研究血压下降情况50100150mmHg治疗前 治疗后153140治疗后156149治疗前收缩压治疗前 治疗后9789治疗后9793治疗前舒张压130mmHg80mmHg硝苯地平控释片ARB组ARB单药加量组P0.05P0.05J Hypertens 23:445453ckd患者的cvd及高血压李学旺NICE-Comb

30、i：硝苯地平控释ARB组血压更低，更有效降低 UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453.ckd患者的cvd及高血压李学旺降压药物的选择降压药物的选择-常用的五大类降压药常用的五大类降压药l噻嗪类利尿剂l钙拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)l血管紧张素受体阻滞剂（ARB)l倍他阻滞剂l五种药物单独或联合使用用于起始或维持治疗ckd患者的cvd及高血压李学旺Adapted from Mancia et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertension 2007; 25(9): 1751-62DiureticsACE inhibitorsCalciumantagonistsAT1-receptorblockers-blockers-blocke